经肛门腹腔镜手术治疗先天性巨结肠的临床应用

张建安,靳 杯,王 敏

(邯郸市中心医院小儿外科,河北 邯郸,056002)

先天性巨结肠(Hirschsprung disease,HD)是小儿常见先天性畸形,其患病率为1/2 000～1/5 000,男性发病率是女性的4倍,多见于乙状结肠、直肠[1-2]。以往本病的治疗集中于Swenson、Duhamel、Rehbein、Soave等术式,近年随着微创技术的快速发展,腹腔镜辅助巨结肠根治术、经肛门腹腔镜手术凭借微创、定位精准等优势逐渐应用于HD患儿,并取得一定效果,但两者对比的研究仍缺乏大量循证支持[3]。相关研究表明,外科手术属特殊形式创伤,手术操作及疼痛均会引起强烈的身心应激反应,改变机体代谢功能,影响术后康复进程[4-5]。术后快速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出,其目的在于降低手术导致的生理、心理应激反应及并发症,缩短康复进程,在小儿HD中的应用效果已得到临床证实[6]。本研究初步分析两种腹腔镜手术结合ERAS在HD患儿中的应用效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经医院伦理委员会审核批准。选取2017年1月至2022年1月我院收治的103例HD患儿,根据手术方案分为A组(n=52,腹腔镜辅助经肛门巨结肠根治术)与B组(n=51,腹腔镜辅助巨结肠根治术)。两组一般资料具有可比性(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入:符合《儿科学》诊断标准[7]:表现为出生后胎便延迟、反复便秘、腹胀,钡剂灌肠显示狭窄及扩张肠段,结合术后病理活检证实HD;3～60个月,不限性别;腹腔镜手术指征明确;经常规治疗无效;患儿家属知晓并签署同意书;(2)排除:其他先天畸形;食物过敏史;凝血功能异常;术前严重低蛋白或重度贫血;全身或局部感染。

1.3 方法 两组均采取ERAS,主要内容:(1)建组:由外科医师1名、护士6名、麻醉师2名、药剂师1名、营养师1名组成,统一接受ERAS相关内容培训,待熟练掌握与应用后上岗。(2)术前:①多样化宣教:针对年龄不足36个月的患儿,宣教对象主要以照顾者为主,宣教形式为面对面+健康教育手册;年龄超过36个月的患儿,宣教对象以患儿+主要照顾者为主,宣教形式为动漫宣教,从幼儿视角出发,采用童趣化语言及图片展开宣教,宣教内容着重强调手术目的及优势,简单描述手术步骤及并发症等内容,消除其害怕心理;②准备工作:术前5～7 d温水灌肠,术晨清洁回流灌肠;术前4 h禁奶,术前2 h饮用15 mL/kg 5%葡萄糖液。(3)术中:①保暖:以综合保暖措施为主,如手术室温度为24℃～25℃,手术床加铺一床棉被及防水中单,必要时上肢穿戴自制棉袖套,下肢穿棉裤腿;采用恒温箱加温输注液体与冲洗液体,保温照灯照射输液处;②液体控制:控制输液量及速度,第1小时15 mL/kg,之后8 mL/kg。(4)术后:①营养管理:术后第1天服用少量糖水,第2天服用少量深度水解配方奶粉,逐渐加量,第4天停止静脉输注营养液,鼓励家属怀抱患儿,促进躯体运动;②疼痛管理:采用安抚奶嘴蘸少量糖水,放入患儿嘴中吮吸;疼痛、哭闹明显时,予以麻醉科自制镇痛泵镇痛处理,持续泵入24 h;③出院标准:完全按生理需要量经口喂养,无腹泻、腹胀等症状,取得患儿家属同意后出院。A组经肛门行腹腔镜手术,采用全麻及骶管阻滞麻醉,患儿取截石位,牵开器牵开肛门,呈梅花状,斜行切开直肠黏膜(图1),电灼直肠黏膜管,离断腹膜返折以上直肠肌鞘,切除黏膜管送回盆腔,经肛门置入Triport套管,建立CO2气腹,置入腹腔镜系统。病变累及乙状结肠时,超声刀切开乙状结肠系膜浆膜(图2),分离并夹闭乙状结肠系膜血管,顺降结肠切开侧后腹膜及脾区结肠韧带(图3),夹闭肠系膜血管,使降结肠拖入盆腔无张力,取出Triport套管,经肛门直肠内拖出游离直肠、乙状结肠,行体外切除(图4),同时切除后壁直肠肌鞘,待系膜无扭转后,行结肠与直肠肌鞘固定、吻合,吻合口以上结肠置入外裹凡士林的蕈状导管压迫盆底并引流。B组行腹腔镜辅助巨结肠根治术,采用全麻,连接导尿管,自腋窝下褶皱处做约1 cm弧形切口,建立气腹,压力维持在7～8 mmHg,置入5 mm 30°腹腔镜,分别于右下腹麦氏点、左下腹对称点穿刺5 mm Trocar,探查腹腔内肠管病变部位、范围,超声刀游离结肠系膜,夹闭肠系膜动静脉,后将术野转至会阴,扩张肛门,自齿状线上约1 cm环形切开直肠黏膜,其余操作同A组。

图1 斜行切开直肠黏膜

图2 超声刀切开乙状结肠系膜浆膜

图3 顺降结肠切开侧后腹膜及脾区结肠韧带

图4 体外切除游离直肠、乙状结肠

1.4 观察指标 (1)两组手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间、洗肠时间。(2)两组术前、进入手术室、麻醉诱导期、术后第1天、第5天改良耶鲁围术期焦虑量表(modifed Yale preoperative anxiety scale,mYPAS)。mYPAS评估标准:共22个条目,每项对应的分值不同,每一范畴内的最极端行为水平确定为该范畴分值,先计算局部再相加得总分,综合分值21～100分,分值越高焦虑越明显。(3)分别于术前、术后第1天、第5天采集2 mL空腹肘静脉血,离心取上清液,以酶联免疫吸附法测定前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、β-内啡肽(beta-endorphin,β-EP)、P物质(substance P,SP),严格按照试剂盒说明书操作。(4)两组吻合口狭窄、吻合口出血、小肠结肠炎、腹胀发生率。(5)术后6个月采用门诊或电话形式随访。参照Wingspread评分[8]评价肛门排便控制效果,分为优(无便秘,排便有节制)、良(无污粪,伴轻微便秘)、可(间断发生污粪,排便无节制)、差(持续发生污粪)4个等级,优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 围术期指标 A组手术时间、术前洗肠时间短于B组,术中出血量少于B组(P<0.05);两组肠蠕动时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿围术期指标的比较

2.2 mYPAS评分 术前、术后第5天,两组mYPAS评分差异无统计学意义(P>0.05);进入手术室、麻醉诱导时、术后第1天,A组mYPAS评分低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿mYPAS评分的比较分]

2.3 疼痛介质 术前、术后第5天两组疼痛介质指标差异无统计学意义(P>0.05),术后第1天,A组血清PGE2、SP水平低于B组,β-EP水平高于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿疼痛介质的比较

2.4 并发症 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患儿并发症的比较[n(%)]

2.5 预后 术后进行6个月的随访,A组、B组分别失访1例、2例。两组排便控制优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患儿预后的比较[n(%)]

3 讨 论

随着内镜技术的发展,腹腔镜在小儿HD外科手术中的应用受到临床学者高度重视,涉及经肛门腹腔镜手术、腹腔镜辅助巨结肠根治术等术式,孙驰等[9]指出,两种术式在小儿HD治疗中具有相同的手术效果,即手术时间、术中出血量、排便控制效果相近。刘星[10]的研究表明,单纯经肛门手术在手术时间、术前洗肠时间方面优于经腹腔手术,且两种术式并发症发生率差异无统计学意义。ERAS是21世纪重要的外科学进展及革命,目前在成人外科领域已得到成功开展[11-13],但关于其在小儿外科的应用尚处于探索阶段,尚未形成明确共识。在此背景下,本研究初步分析两种腹腔镜手术联合ERAS在小儿HD中的应用效果,结果发现,A组手术时间、洗肠时间、术中出血量优于B组,与上述研究部分观点相近。经肛门腹腔镜手术不经腹部操作,可有效预防腹腔脏器、血管及神经损伤,减少术中出血量;仅需经肛门分离肠黏膜,拖出肠管分离肠系膜,手术时间短;术前洗肠以结肠末端为主,术前洗肠时间短[14]。而腹腔镜辅助巨结肠根治术经腹部操作,不可避免会损伤腹腔周围脏器及血管,引发术中出血,加之该术式需进行腹腔镜探查及游离等操作,无疑会延长手术时间。肛门功能是评价腹腔镜手术成功的关键指标[15],基于Wingspread评分探讨两种腹腔镜手术对HD患儿肛门功能的影响,结果发现,术后6个月两组患儿肛门排便控制优良率均超过80%,考虑腹腔镜下可充分游离肠管,无张力作用下吻合肠管,不仅能增强直肠储粪能力,还可缩短肛门解剖时间,减少肛门括约肌牵拉,恢复肛门排便功能。加之围术期全程采取ERAS措施,利于恢复肛门排便功能。以往研究表明,单纯经肛门手术操作空间小,无法清楚观察腹腔内部情况,加之经验不足,极易诱发吻合口出血、吻合口狭窄[16]。经肛门腹腔镜手术利用腹腔镜放大效果,可从多个角度全面探查腹腔内部情况,准确定位病变,指导术者术中精准操作,从而减少并发症的发生。本研究中,两组并发症发生率差异无统计学意义,表明两种腹腔镜手术均是安全、有效的。

儿童身心发育不成熟,约50%的患儿围手术期会产生焦虑情绪,可能原因为:术前未主动告知需手术治疗,亦未以儿童理解的方式进行宣教;其次是手术室应用心电监护、麻醉面罩等医疗器械,可加剧患儿焦虑情绪,影响手术进程[17]。本研究中,进入手术室、麻醉诱导时、术后第1天,A组mYPAS评分低于B组(P<0.05),表明经肛门腹腔镜手术联合ERAS理念有助于减轻HD患儿的焦虑情绪。经自然腔道腹腔镜手术利用人体自然腔道开展手术操作,创伤小、疼痛轻,利于减轻围术期心理应激变化;ERAS基于患儿认知心理发展规律将围术期护理分为术前、术中、术后3个阶段,术前多样化宣教可纠正HD患儿及家属错误的疾病认知,消除不安、害怕心理,术中综合性保暖措施可有效避免外界低温刺激,保证患儿舒适度,稳定其生命体征;术后疼痛、营养管理可加快患儿恢复。

研究表明,手术创伤还可刺激感觉神经传导,释放PGE2、SP等疼痛介质,产生疼痛感[18]。PGE2升高可增加神经根疼痛敏感性,降低痛阈值,诱发疼痛;SP主要分布于中枢与外周神经系统,可参与痛觉传导,生成过量兴奋性氨基酸,加剧机体疼痛感[19-20]。β-EP属内源性阿片肽,可减少SP合成量,抑制痛觉传导,产生吗啡样镇痛。当前资料显示,β-EP水平与围术期疼痛程度密切相关[21]。本研究发现,术后第1天两组血清PGE2、SP水平均高于术前,β-EP低于术前,且A组PGE2、SP水平低于B组,β-EP高于B组,考虑与经肛门腹腔镜手术无腹壁辅助切口,创伤小有关。腹腔镜辅助巨结肠根治术于腹部表面建立3个操作孔,创伤相对明显,术中建立气腹,可加剧机体疼痛,合成过量疼痛介质。术后第5天两组各指标趋于术前水平,考虑与两方面有关,一方面是ERAS中引入镇痛泵、吮吸奶嘴等多模式镇痛,可协同产生镇痛作用,另一方面是腹腔镜手术所致的疼痛仅为短暂性,并未形成远期影响。

笔者体会:(1)会阴部操作时,应充分剥离直肠黏膜,防止肠内容物外漏;(2)超声刀具有凝固止血、切割等作用,3 mm以下的血管无需结扎或夹闭;(3)术中应利用腹腔镜及时探查痉挛段、移行段及扩张段肠管位置,结合冰冻切片明确近端结肠有无神经节细胞,完整切除病变;(4)次全结肠切除时,应依次游离左半结肠、回盲部、升结肠侧腹膜、横结肠,同时结肠游离后应取头低臀高位,将小肠推至上腹区,结肠牵至下腹、盆腔,利于经肛门直肠拖出。

综上,两种腹腔镜手术结合ERAS治疗HD患儿效果相当,其中经肛门腹腔镜手术可减少术中出血量,缩短手术时间,减轻身心应激反应,值得临床推广应用。