取标本切口行回肠造口在腹腔镜直肠前切除术中的应用

张 垒,肖志强,单长岭,张志国,杨迎新,苗同林

(济宁医学院附属金乡医院胃肠外科,山东 济宁,272200)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,以中低位多见[1]。外科手术切除是直肠癌首选的治疗方法,为减少术后吻合口漏带来的严重并发症,行预防性回肠造口术已得到广大医务人员的共识,其原理为转流粪便,减少肠液对吻合口的刺激,降低吻合口压力,抑制肠道有害菌群,减少炎症反应,还可减少吻合口漏造成的腹腔感染及中毒症状,促进术后快速康复,提高生活质量[2]。传统的预防性回肠造口术需要另取切口,创伤较大,利用取标本的辅助切口行预防性回肠造口术可减少腹部切口,达到更加微创、美容的效果。我科团队尝试经标本取出辅助切口行预防性回肠造口术,取得了较好的临床效果。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月至2022年4月我科收治的65例腹腔腔镜直肠癌前切除+预防性回肠造口患者作为研究对象,根据预防性造口位置分为观察组(经标本取出辅助切口行预防性回肠造口术,n=32)与对照组(另做切口行预防性回肠造口术,n=33)。两组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤下缘距肛缘距离、TNM分期等差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签手术同意书,本研究已经我院伦理委员会讨论通过。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)接受限期手术,术前病理确诊为直肠癌;(2)术前经CT、MRI检查未发现肿瘤远处转移;(3)术中行R0切除;(4)临床资料完整。排除标准:(1)接受急诊手术;(2)既往有其他恶性肿瘤病史;(3)严重的心肺功能障碍。

1.3 手术方法 常规5孔法施术,手术操作遵循直肠全系膜切除术原则,距肿瘤1～2 cm处离断闭合直肠,将左下腹切口(5 mm操作孔处)延长至5 cm斜行切口,于肿瘤近端10 cm处横断乙状结肠,经此切口移出标本,放置吻合器抵订座,腹腔镜下完成吻合,右下腹放置盆腔引流管,并予以肛管减压处理。观察组:经左下腹取标本的辅助切口将距回盲部40 cm处的回肠拖出腹壁,近端在下,远端在上,根据肠管大小,切口上下两端间断缝合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮肤,改良一针法行预防性回肠造口术[3]:于中间系膜无血管区切一小洞,自切口一侧皮肤中点或偏向回肠远端距皮0.8～1.0 cm处以7号丝线自切口外侧进针,内侧出针,连针带线穿过回肠系膜小洞,然后在切口另一侧皮肤对应处内侧进针外侧出针,出针后行单侧垂直褥式缝合,再将缝线由系膜小洞穿至对侧行垂直褥式缝合后收紧缝线打结,Ⅰ期沿造口肠壁对系膜缘中点做2 cm纵行切口,完成造口术(图1)。对照组:另取脐右侧或偏下做纵切口或横切口,切开至皮下,长约2指,纵行切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,将距回盲部30 cm处回肠拖出腹壁,其余操作同观察组。3个月后行造口还纳术,还纳前需排除肿瘤复发转移,并明确吻合口无狭窄。

图1 手术过程(A:经左下腹取标本切口将距回盲部40 cm处的回肠拖出腹壁,于中间系膜无血管区切一小洞,用皮管牵引;B:根据造口肠管大小,切口上下两端间断缝合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮肤后,7号丝线在切口中间行垂直褥式缝合,缝合对侧时缝线均穿过系膜小洞,收紧缝线打结;C:Ⅰ期沿造口肠壁对系膜缘中点做2 cm纵行切口,完成造口;D:3个月后造口状态)

1.4 观察指标 (1)手术时间,包括直肠癌前切除+预防性回肠造口术时间及造口还纳术手术时间。(2)术中出血量、术后造口排气时间、术后进食时间、术后住院时间及术后24 h、48 h、72 h疼痛评分。(3)并发症发生情况,包括肠梗阻、吻合口漏、造口相关及造口还纳并发症。疼痛评分采用数字评价量表,0:无痛;1～3:轻度疼痛(睡眠不受影响);4～6:中度疼痛(睡眠受影响);7～10:重度疼痛(严重影响睡眠)。

1.5 术后处理及随访 造口开放后,对患者及其家属进行造瘘袋使用及护理培训,出院后以家庭护理为主,如出现并发症则至我院造口门诊接受治疗与指导。采用门诊随访与电话随访相结合的方式,直至造口还纳后1个月,随访截至2022年4月。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术,腹腔镜直肠癌前切除术及还纳术后均未发生吻合口漏,两组术中出血量、术后造口排气时间、术后进食时间差异无统计学意义(P>0.05),观察组直肠癌前切除+预防性回肠造口术时间、术后24 h与48 h疼痛评分、术后住院时间短于对照组(P<0.05),见表2。两组患者造口还纳手术时间、造口感染等造口相关并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2、表3。

表2 两组患者术中、术后情况的比较

表3 两组患者造口相关并发症的比较(n)

3 讨 论

随着医学模式的转变,手术瘢痕成为患者关心的问题,腹腔镜直肠癌前切除术中如何选择辅助切口取标本是重要环节,目前尚无统一标准,在保证无瘤及无菌条件下,兼顾美容效果佳、创伤小、并发症少、消化道重建需要等因素来设计切口,为减少近端结肠甚至结肠脾区的游离,左下腹部辅助切口是绝大多数外科医生的首选,此外还有下腹部纵行切口、下腹部横行切口、绕脐切口等[4-6],近年以胡三元教授等[7]为代表的经自然腔道内镜手术、王锡山教授等[8]为代表的经自然腔道取标本手术越来越多地被外科医生采用。为了切口保护及便于手术操作,传统取标本的辅助切口与预防性回肠造口选择在不同部位,创伤较大,造口还纳术后腹部不但会增加一条瘢痕,而且增加了切口疝的风险,给患者带来较大的心理创伤,经取标本辅助切口行预防性回肠造口术减少了腹部瘢痕,减轻了术后疼痛及患者的心理创伤,更能体现微创、安全的外科理念[9]。对于使用同一切口是否增加切口、造口并发症的发生率,术者是有顾虑的,随着手术技术与器械的进步,腹腔镜直肠癌前切除术的术野可达到无污染,再配合切口保护装置的使用,同一切口取出标本与行回肠造口术完全可达到无菌要求,将两个切口合二为一并不复杂[10]。基于这些因素,我们尝试经标本取出辅助切口行预防性回肠造口术,取得了满意疗效。

切口疼痛是术后疼痛最主要的原因[11],辅助切口同时行标本取出与预防性回肠造口术无需另取切口,从而减少了创伤,简化了手术过程,减轻了疼痛。本研究中,观察组术后24 h与48 h疼痛评分低于对照组,且直肠癌根治术共需时间更短,与Wang等[12]、Li等[13]的观点相符,考虑主要因经取标本辅助切口行预防性回肠造口缩短了切口的总长度,从而缩短了切口闭合所需时间,减轻了术后疼痛,利于患者术后恢复,术后住院时间缩短,更符合快速康复理念。左下腹部行回肠造口需提起较长的回肠肠襻,有增加小肠梗阻、腹内疝的风险;但本研究中,观察组仅3例发生肠梗阻,保守治疗成功;两组肠梗阻发生率差异无统计学意义,与文献报道的10.1%～11.7%相近[6,13-14],且未发生腹内疝。此外,本研究还发现,两组术中、术后并发症发生率差异无统计学意义,表明经取标本辅助切口行预防性回肠造口术安全、可靠。至于造口本身的并发症,本研究中,两组总体并发症发生率差异无统计学意义(P=0.238),与Li等[13]、Lee等[14]的结果相符。观察组仅1例发生造口旁疝,远低于Lee等报道的11.3%,本研究中回肠造口术后3～4个月施行造口还纳术,Lee等为6个月;本研究造口旁疝发生率低,主要考虑与造口、还纳间隔时间短及未常规行腹部CT等检查遗漏了隐匿性疝有关。此外,观察组并未增加造口还纳并发症,表明这一技术是安全、可行的,分析其原因可能为回肠造口污染程度较结肠轻;在无菌、无瘤条件下处理切口;改良一针法回肠造口术的应用,造口后呈“蕈状”突出于皮肤,“顶大、底小”的造口状态利于造口底盘的放置,造瘘口Ⅰ期开放安全,粪水不会外溢污染切口,还可降低患者术后应激反应,促进患者康复[3,15];无需使用肠襻支撑棒,避免了支撑棒引起的局部皮肤糜烂、炎症反应、疼痛不适等,降低了皮肤黏膜分离、造口周围感染的风险[16]。

结合临床实践,我们认为需要注意以下几点:(1)辅助切口是将左下腹5 mm操作孔延长而成,腹壁可减少一个小切口;(2)深层的腱膜与肌肉按纤维方向钝性分离,不伤及血管、神经,组织损伤小,愈合强度大,术后疼痛不明显,切口疝的发生率降低;(3)术中常规应用切口保护装置,不但可达到无菌、无瘤条件,并且封闭圈具有很好的弹性,可起到均匀支撑扩开切口的作用,利于暴露,能有效减小切口大小;(4)经辅助切口行回肠预防性造口一般较传统回肠造口需要更大的局部切口,在缩小切口时应注意其大小,过大容易引起造口黏膜分离、造口脱垂、造口旁疝,过小容易引起造口狭窄、造口肠坏死等;(5)辅助切口缩小时仅缝合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤即可,无需缝合肌肉层,腹内斜肌与腹横肌交叉走向,术后可自行闭合;(6)左下腹辅助切口不能太靠外侧,外侧有髂前上棘且局部皮肤不平,造瘘袋粘贴不牢靠,粪水溢出容易引起粪水性皮炎,术前造口治疗师可先进行造口定位;(7)回肠造口位置距回盲部40 cm左右为宜,距离太近,造口肠襻张力增加,可引起造口回缩;距离太远,则有引起脱水、电解质紊乱的可能;(8)一针缝线务必收紧,以免缝线切割小肠系膜及肠管,还能防止造口感染及切口旁疝的发生。

本研究亦存在一定不足:(1)本研究为回顾性研究,未常规行吻合口造影检查,有遗漏A级吻合口漏的可能;无患者疤痕评分与美容效果的比较;(2)纳入样本量较少,在后续的研究中仍需扩大样本量、减少样本纳入偏倚,以期为临床提供更加详细、可靠的参考依据。

综上所述,对于腹腔镜直肠癌前切除术行预防性回肠造口的患者,使用辅助切口作为标本取出口与预防性造口是安全、可行的,符合现代加速康复外科理念,具有较好的临床推广价值。