腹腔镜直肠癌手术中肠系膜下动脉根部淋巴结转移的危险因素分析

樊钊强,骆 洋,2,温小军,韦新闻,钟 鸣,2

(1.宁波市杭州湾医院普通外科,浙江 宁波,315336;2.上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科)

近年,我国结直肠癌发病率与死亡率仍有上升趋势[1]。直肠癌淋巴结转移是影响患者预后的重要因素,沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)旁淋巴结是直肠最主要的淋巴引流途径[2]。研究表明[3],IMA根部淋巴结(No.253淋巴结,第3站淋巴结)发生转移意味着直肠癌已经扩散,远处转移已经发生或即将发生,直接关系到患者的预后。本研究通过回顾分析我院行腹腔镜直肠癌根治术并行No.253淋巴结清扫的432例患者的临床病理资料,分析总结No.253淋巴结转移的危险因素,以探讨No.253淋巴结清扫在腹腔镜直肠癌手术中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性队列研究方法,选取2017年1月至2018年12月仁济医院胃肠外科收治的432例腹腔镜直肠癌患者的临床资料,其中男218例,女214例;中位年龄64(31～75)岁。术前均未行新辅助放化疗等。既往有肠癌病史、多原发性结直肠癌、肝肺等远处转移的患者不纳入本研究。本研究通过我院伦理委员会审批。

1.2 手术方法 采用全身麻醉,患者取截石位,头低脚高,常规五孔法施术,腹内压力维持在12 mmHg。处理IMA可进行高位结扎(IMA根部1～2 cm离断)与低位结扎(保留左结肠动脉);沿左侧Toldt间隙分离乙状结肠及其系膜,注意保护输尿管及生殖血管。腹腔镜直肠癌手术中严格遵循全直肠系膜切除原则,即完整切除直肠系膜或肿瘤远端大于5 cm的直肠系膜。根据肿瘤根治性原则行腹腔镜下直肠前切除术或腹腔镜下腹会阴联合切除术。淋巴结清扫范围包括肿瘤旁淋巴结、直肠系膜淋巴结及IMA根部淋巴结。由手术医师与病理医师合作共同完成淋巴结分选。

1.3 随访 患者出院后2年内每3个月复查一次,2年后每半年复查一次。复查内容包括:肿瘤指标,胸部CT,腹部增强CT等。采用门诊、电话方式进行随访,了解患者术后无病生存、肿瘤复发、转移情况。无病生存时间为自手术治疗日至通过影像学检查或手术探查临床诊断为复发转移的时间。随访截至2021年12月31日。

2 结 果

2.1 转移情况及生存情况 本研究共纳入432例腹腔镜直肠癌手术患者,均成功完成No.253淋巴结的解剖与游离,共发现811枚淋巴结,淋巴结阳性38枚(4.69%),其中28例发生No.253淋巴结转移,转移率为6.48%(28/432)。No.253组淋巴结阳性病例均有癌旁淋巴结转移。No.253淋巴结转移患者的3年总生存率(57.14% vs. 86.38%)与3年无病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于无转移的患者;见图1。

图1 直肠癌患者3年总生存率与无病生存率(A:总生存率;B:无病生存率)

2.2 单因素分析结果 通过单因素分析,No.253淋巴结阳性率与性别、年龄、BMI无关,但与肿瘤部位有关,肿瘤下缘距肛缘>7 cm是血管根部淋巴结转移的危险因素。No.253淋巴结阳性率与CA19-9、CA72-4、CA50、甲胎蛋白指标无关,但CEA>5 ng/mL是血管根部淋巴结转移的危险因素。见表1。

表1 432例患者临床基本资料的单因素分析[n(%)]

病理相关资料的单因素分析中,No.253淋巴结阳性率与脉管癌栓、神经侵犯、微卫星不稳定性、K-ras突变及BRAF突变无关;肿瘤直径>5 cm(P=0.039)、T3～T4分期(P=0.030)、低分化(P=0.026)、非管状腺癌(P=0.005)是血管根部淋巴结转移的危险因素,见表2。

表2 432例患者病理资料的单因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析结果 将上述单因素分析有统计学意义的因素进一步通过多因素logistic回归分析。结果显示,CEA>5 ng/mL(风险率=13.665,95%置信区间:3.912-47.739,P<0.001)、T3～T4分期(风险率=2.781,95%置信区间:1.057-7.316,P=0.038)、低分化(风险率=2.946,95%置信区间:1.214-7.147,P=0.017)、非管状腺癌(风险率=12.804,95%置信区间:4.460-36.754,P<0.001)是血管根部淋巴结转移的独立危险因素,见表3。

表3 No.253淋巴结有无转移患者多因素分析

3 讨 论

淋巴结转移是影响直肠癌术后局部复发与无病生存率的主要因素,术中彻底清扫转移淋巴结是提高治愈率的有效方法。IMA根部淋巴结作为淋巴引流的第3站淋巴结,是进展期直肠癌转移最主要的途径,该区域出现淋巴结转移是重要的不良预后因素[4-6]。文献报道,IMA根部区域淋巴结转移率为0.3%～8.6%,而进展期直肠癌第3站淋巴结转移率为2.6%～26.8%[7-8]。本研究中进展期直肠癌患者IMA根部淋巴结转移率为6.48%,且所有No.253组淋巴结阳性病例均有癌旁淋巴结转移,意味着No.253组淋巴结几乎不存在跳跃转移的情况。因此,我们认为:(1)直肠癌的淋巴结转移仍以肠旁淋巴结、系膜淋巴结转移为主,IMA根部淋巴结转移率较低;(2)一旦发生No.253淋巴结转移,局部阻力增高,容易向与之相连的微血管、淋巴管发生扩散,此时不仅需要规范化清扫淋巴结,术后还需尽早进行辅助治疗。

越来越多的研究表明,术中若遗漏对No.253淋巴结的清扫,淋巴结有转移的患者将失去肿瘤R0切除的机会,从而增加术后复发与转移的风险。Zhou等通过Meta分析6 193例直肠癌患者的资料发现,No.253淋巴结转移的总生存时间(风险率:2.41;95%置信区间:1.92-3.02)与无进展生存时间(风险率:2.42,95%置信区间:1.90-3.09)更短[9]。刘友强等[10]通过回顾性分析232例患者的资料发现,No.253淋巴结清扫利于改善患者的生存预后。Slanetz等发现,Dukes B期、C1期结直肠癌,清扫第3站淋巴结可有效提高5年生存率,而对于Dukes A期、C2期患者,清扫第3站淋巴结并未显著提高5年生存率[11]。本研究发现,No.253淋巴结转移的患者3年总生存率(57.14% vs. 86.38%)与3年无病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于无转移的患者,这与Wang等[12]的研究结果相似。

No.253淋巴结转移受多种因素影响,曹志新等[13]发现,淋巴结转移被视为远期复发或腹主动脉根部受侵的独立危险因素,其中T3～T4期直肠癌的No.253淋巴结转移率明显升高。主要是因为直肠黏膜层无淋巴管,而黏膜下淋巴管道非常丰富,当肿瘤浸润深度达黏膜下层时,肿瘤与淋巴管的接触概率变大,从而导致区域淋巴结、No.253淋巴结转移的可能性增大。本研究结果显示,T3～T4期直肠癌中No.253淋巴结转移为8.46%,T1～T2期仅为3.13%,进一步分析发现,T3～T4期直肠癌是No.253淋巴结转移的独立危险因素。此外,CEA存在于细胞表面,在信息传递、分化与生化中具有重要作用。有学者发现,CEA水平不仅与肿瘤的复发、转移有关,更是判断直肠癌患者预后的强有力预测因子。Wang等[12]认为,CEA水平是No.253淋巴结转移的独立危险因素。本研究结果显示,CEA>5 ng/mL的患者中No.253淋巴结转移为9.31%,而CEA≤5 ng/mL的患者淋巴结转移率仅为2.70%,而其他肿瘤指标的增高与淋巴结转移无关。本研究还发现,低分化、非管状腺癌患者No.253淋巴结转移率分别为9.88%与12.38%,较病理诊断为中-高分化、管状腺癌的直肠癌患者明显升高,这主要因肿瘤恶性程度高,更容易转移至No.253淋巴结,这与Jiang等[14]的研究结果相似。有研究表明,腹膜返折以上的直肠癌,No.253淋巴结转移率较高;而腹膜返折以下的直肠癌,No.253淋巴结转移率较低[15]。本研究显示,中、高位直肠癌患者的No.253淋巴结转移为9.01%,而低位直肠癌淋巴结转移率为3.52%,但在多因素分析中,肿瘤部位并非No.253淋巴结转移的独立危险因素,这可能是因为不论上、中、下段直肠癌,其最主要的淋巴结引流途径均为沿直肠上动脉引流至IMA旁淋巴结。

近年,越来越多的学者在腹腔镜低位直肠癌手术中倾向于保留左结肠动脉,认为可增加近端结肠血供,降低吻合口漏、吻合口狭窄的风险[16-17]。笔者前期通过回顾分析523例低位直肠癌患者的临床资料(高位结扎320例,低位结扎203例)发现,低位结扎患者吻合口漏的发生率更低[18];汪冠聪等的研究同样发现,保留左结肠动脉可增加吻合口血供[19]。目前大多数学者认为,高位结扎IMA利于缩短手术时间、减少术中出血量,同时也清扫了No.253淋巴结。笔者认为,腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉虽然尽量为患者保留正常的解剖结构,增加了近端结肠血供,但需要对No.253淋巴结进行单独规范化清扫,使血管脉络化,以达到彻底清扫IMA根部淋巴结的目的。这需要术者熟练掌握腹腔镜技术及对IMA解剖结构充分认识。

综上所述,No.253淋巴结规范化清扫在明确TNM分期、评估预后与指导术后辅助治疗中具有重要意义。笔者认为,对于术前CEA水平高、病理组织类型差、术中探查已有浆膜侵犯且侵犯较严重的直肠癌患者,建议IMA进行高位结扎,不建议保留左结肠动脉;若术中需要保留左结肠动脉,需进行No.253淋巴结的规范化清扫,以降低复发转移率,提高患者生存率。