超声引导下IPACK 联合收肌管阻滞在膝关节骨性关节炎的慢性痛及膝关节手术后镇痛中的应用

杨小晓，郑陆美，潘明

江苏省南京市六合区中医院麻醉科，江苏南京 211500

全膝关节置换术为治疗膝关节疾病的有效方法之一，但该手术方法创伤大，术后会对患者造成剧烈疼痛，而且患者术后需进行康复锻炼，加重其疼痛程度[1]。因此，制定确切有效的镇痛方案，对于改善患者疼痛程度、提高康复训练效果具有积极意义。收肌管阻滞（adductor canal block, ACB）作用于全膝关节置换术患者中镇痛效果良好，但该镇痛效果对股四头肌肌力无明显影响。近年来，腘动脉关节囊后间隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee, IPACK）阻滞被越来越多用于膝关节后方镇痛中，主要作用于支配膝关节后方终末感觉支，不会对腓总神经功能产生影响[2-3]。但目前临床关于IPACK 联合ACB 在膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis, KOA）的慢性痛及膝关节手术后镇痛中应用效果的报道较少。基于此背景，本研究选取南京市六合区中医院于2021年7月—2022年9月收治的60 例KOA 患者作为研究对象，分析超声引导下IPACK 联合ACB 在KOA 的慢性痛及术后镇痛中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的60 例KOA 患者作为研究对象，按不同疗法将其分为对照组和观察组。对照组30 例 中 男17 例，女13 例；年 龄45～79 岁，平 均（62.24±1.82）岁。观察组30 例中男18 例，女12 例；年龄46～80 岁，平均（63.32±2.04）岁。两组基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均了解本研究内容，且自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①初次采取单侧全膝关节置换术治疗者；②能正常沟通者；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者；④无药物依赖史者。

排除标准：①二次手术及有手术麻醉禁忌证者；②长期服用大量阿片类药物者；③长期慢性疼痛者；④存在与神经阻滞局部麻醉操作相关的禁忌证者；⑤对研究药物过敏者。

1.3 方法

针对膝关节炎的慢性痛患者，临床一般先用止痛消炎药物缓解疼痛，同时配合针灸、推拿、电磁波、热疗、按摩及穴位注射等缓解疼痛。所有患者入院后，首先做好术前准备工作，嘱咐患者禁食、禁水8 h；进入手术室后，开放静脉通路、吸氧以及监测各项生命体征。

对照组行超声引导下股神经阻滞（femoral nerve block, FNB）麻醉，具体方案为：取患者仰卧位，患肢屈膝90°，具体以身体可耐受性进行相应调整。于腘窝处，采用超声探头扫描短轴横切面，超声缓慢扫过，最佳穿刺点选择坐骨神经位置。之后在大腿外侧和腘窝上皮肤铺设消毒巾，连接神经刺激仪和神经阻滞针穿刺针，设置神经刺激仪参数：频率2 Hz，电流1 mA。之后于超声引导下使用穿刺针从超声探头外侧端进针，在股神经表面注射0.5%的罗哌卡因10 mL，观察药物扩散情况。

观察组行超声引导下IPACK 联合ACB 麻醉，详细方案如下：①IPACK 阻滞。患者体位同对照组，可根据情况灵活调整。先使用超声探头对腘窝进行扫描，缓缓移动探头确定股骨踝、股骨干以及腘动脉位置。超声平面内能清晰见到股骨踝与腘动脉时，将此作为最佳穿刺位置。之后在穿刺部位膝关节外侧腘窝铺设消毒铺巾，于超声引导下，在距离超声探头外侧2～3 cm 位置使用21G 穿刺针垂直皮肤进针，至股骨踝与腘动脉之间；进行穿刺时注意观察，避免穿刺到血管及其他神经；在腘动脉内侧进针回抽无出血后，注射0.375%的罗帕卡因10 mL，观察药液。②ACB 麻醉。同样取仰卧位，患肢外展内旋位。在患肢股骨大转子与髌骨上缘之间画一条直线，确定ACB 穿刺位置。在该位置使用超声探头进行短轴横切面扫描处理，确定股动脉位置后进行消毒铺巾，于超声引导下，从超声探头外侧端引入穿刺针，到达穿刺部位后，对其注射0.375%的罗哌卡因15 mL，观察药液分散情况。阻滞成功后，两组患者均采取腰硬联合麻醉。

1.4 观察指标

①术后镇痛效果：包括术后静息疼痛情况与咳嗽时动态疼痛情况，采用视觉疼痛模拟（Visual Analogue Scale, VAS）评分进行评定，分值区间为0～10分，分值与疼痛情况呈负相关[4]。

②膝关节活动度：安排专业人士按照相关方法进行测量[5]。

③术后并发症，包括下肢静脉血栓，僵直、屈曲挛缩，患肢血肿，感染，尿潴留。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，组间差异比较进行t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后不同时间点静息、咳嗽时VAS 评分比较

两组患者术后不同时间点静息、咳嗽时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 两组患者术前术后不同时间点静息VAS 评分对比[(±s),分]

表1 两组患者术前术后不同时间点静息VAS 评分对比[(±s),分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值术前4.12±0.81 4.21±0.62 0.483 0.631术后6 h 5.01±0.52 5.21±0.61 1.367 0.177术后12 h 4.92±0.32 5.01±0.52 0.807 0.423术后24 h 3.22±0.22 3.32±0.32 1.410 0.164术后48 h 2.01±0.32 2.12±0.43 1.124 0.266

表2 两组患者术前术后不同时间点咳嗽时动态VAS 评分对比[(±s),分]

表2 两组患者术前术后不同时间点咳嗽时动态VAS 评分对比[(±s),分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值术前6.22±0.41 6.31±0.52 0.744 0.460术后6 h 5.93±0.34 6.01±0.42 0.811 0.421术后12 h 5.42±0.42 5.52±0.31 1.049 0.298术后24 h 4.43±0.32 4.32±0.42 1.141 0.259术后48 h 3.12±0.34 3.21±0.42 0.912 0.365

2.2 两组患者膝关节活动度比较

术后6、12、24 h 以及48 h，观察组膝关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节活动度对比[(±s),°]

表3 两组患者膝关节活动度对比[(±s),°]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值术前41.11±1.12 41.32±1.22 0.695 0.490术后6 h 85.23±2.65 79.25±2.35 9.248＜0.001术后12 h 89.42±2.98 81.01±2.62 11.609＜0.001术后24 h 91.12±2.63 83.12±2.92 11.150＜0.001术后48 h 93.22±2.95 85.21±2.58 11.195＜0.001

2.3 两组患者并发症比较

观察组术后并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症对比[n(%)]

3 讨论

KOA 属于一种退行性疾病，通常发生于中老年人群中，以膝盖红肿痛、坐立起行时膝部酸痛不适以及上下楼梯疼痛为主要症状。如治疗不当，轻则致关节畸形，重则残废[6-7]。全膝关节置换术为治疗KOA 的常用术式，可有效缓解疼痛，改善关节功能，提高术后活动能力与生活质量[8]。但患者行全膝关节置换术治疗后，关节会出现剧烈疼痛，加重身心负担，阻碍术后康复[9]。为KOA 患者选择镇痛方式时，除了要具备理想的镇痛效果外，还要保留其运动功能[10-11]。全膝关节置换术术后镇痛方式较多，常见的有静脉镇痛泵镇痛、神经阻滞、脊髓镇痛、浸润镇痛以及硬膜外置管镇痛等；镇痛药物则包括非甾体类抗炎药物、阿片类药物以及乙酰氨基酚等[12]。临床常采用FNB 镇痛方式，可明显缓解患者疼痛、缩短患者住院时间。但也具有一定缺陷，如减弱股四头肌肌力，对患者自主功能锻炼和早期关节活动产生限制，提高跌倒发生风险，影响早期恢复[13-14]。

目前，ACB 在临床中应用的越来越广泛。ACB 可作用于机体内下行神经，发挥止痛效果，但因其不能覆盖膝关节侧方与后方处，会表现为患者有术后疼痛感。有研究证实，ACB 具有较好的理想镇痛效果，且不会影响患者肢体功能的康复，有助于改善其术后康复效果[15]。膝关节感觉神经支配复杂，髋关节置换术后疼痛主要是由隐神经、胫神经关节支与闭孔神经后支共同参与。收肌管处于缝匠肌深面，为一个三棱管形的开放性腱膜间隙，内有隐神经、股神经与股动脉。收肌管神经阻滞可达到显著隐神经阻滞效果，相较于其他神经支阻滞，ACB 更适合用于膝、踝等手术术后镇痛中。但ACB 对膝关节后面感觉阻滞效果不佳，不利于膝关节完全伸展，影响术后早期康复锻炼[16]。IPACK 阻滞是于超声引导下，对膝关节后囊、腘动脉间产生局麻，从而完全阻断胫神经末梢，达到减缓膝关节侧后方疼痛的效果，排除潜在腓总神经损伤风险。同时结合ACB，可提高镇痛效果。本研究结果显示，术后两组患者各个时间点的静态VAS 评分和动态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明超声引导下IPACK 联合ACB 所发挥出的镇痛效果与FNB 相同；本研究结果显示，术后观察组膝关节活动度高于对照组（P＜0.05），提示观察组恢复效果更好，究其原因为术后疼痛程度和康复锻炼之间紧密相关，术后疼痛程度缓解明显，有利于患者早期开展功能康复训练；此外，本研究结果显示，观察组术后并发症率6.66%低于对照组的30.00%（P＜0.05），刘宇权等[17]研究中，观察组不良反应发生率10.71%，明显低于对照组28.13%，与本研究结果基本相符。分析原因为患者疼痛程度减轻，治疗依从性得到提高，积极配合医护人员进行术后早期功能康复锻炼，进而减少并发症发生风险。

综上所述，对行全膝关节置换术治疗的KOA 患者采用超声引导下IPACK 联合ACB，可获得理想的术后镇痛效果，有利于改善膝关节活动度，降低并发症发生率。