腰硬联合麻醉前应用右美托咪定对老年髋关节置换术患者的影响

祁恩耀，周颖，王鹏，许娟

中国药科大学第一附属医院（南京市六合区人民医院）麻醉科，江苏南京 211500

髋部骨折属于老年群体常见、多发疾病，其发生与老年人群骨质疏松、机体功能减退等因素密切相关，临床多予髋关节置换术治疗，术式成熟[1]。但髋关节置换术手术时间长、术中创伤大，再加上患者普遍高龄，手术、麻醉等耐受能力差，应激反应明显，故有必要探讨更为理想的麻醉方案[2-3]。对老年下肢骨折，腰硬联合麻醉在手术中较为常用，麻醉效果确切、起效迅速、麻醉药物用量少，但临床经验证实，常规腰硬联合麻醉患者术中血流动力学指标波动较大[4-5]。右美托咪定为新型麻醉辅助药物，具有较好的镇痛、镇静作用，且可保护脑组织与神经系统，近年来在腰硬联合麻醉辅助用药中已有了一定应用[6]。基于此，本研究选择中国药科大学第一附属医院（南京市六合区人民医院）2019年3月—2021年12月收治的老年髋关节置换术患者120 例作为研究对象，通过随机对照，探讨了腰硬联合麻醉前予右美托咪定干预的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的老年髋关节置换术患者120 例作为研究对象。随机将患者分为两组。对照组60例中男20 例，女40 例；年龄50～80 岁，平均（72.35±6.83）岁；美国麻醉师协会分级：Ⅱ级34 例，Ⅲ级26例；体质指数18～25 kg/m2，平均（20.35±1.07）kg/m2。观察组60 例中男24 例，女36 例；年龄50～80 岁，平均（72.58±7.10）岁；美国麻醉师协会分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级25 例；体质指数18～25 kg/m2，平均（20.41±1.12）kg/m2。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已申报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足髋关节置换术适应证；②年龄50～80 岁；③首次手术治疗；④意识状态清醒，认知正常；⑤近期未使用镇静、镇痛药物；⑥同意参与研究。排除标准：①存在出血倾向的患者；②合并严重脏器疾病或恶性肿瘤的患者；③发生心脑血管意外的患者；④存在用药禁忌证的患者；⑤病理性骨折的患者；⑥依从性极差的患者。

1.3 方法

对照组进行常规腰硬联合麻醉，入室后开放上肢外周静脉通路，密切监测体征。侧卧位，消毒腰部，于L3～4间隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后通过硬膜外针置入腰椎穿刺针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，注入0.75%布比卡因（国药准字H37022568，规格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 脑脊液稀释至3 mL，60 s 注入，向头侧植入硬膜外导管4 cm，改为平卧位，麻醉平面调整为T8～T10。予面罩吸氧，如发生低血压、心率减慢等，静脉推注麻黄碱（国药准字H41020326，规格：1 mL∶30 mg）5.0～10.0 mg、阿托品0.3～0.5 mg（国药准字H23022193，规格：1 mL∶0.5 mg）。

观察组则在腰硬联合麻醉前静脉泵注盐酸右美托咪定（国药准字H20163388，规格：1 mL∶0.1 mg），负荷剂量为1 µg/kg，输注15 min，而后维持0.5 µg/（kg·h）的速度持续泵入，期间注意观察，如心率、血压明显下降则停止用药。泵入右美托咪定15 min 后，同对照组进行腰硬联合麻醉。两组术毕均停止用药，各项指标均转为正常后送入普通病房。

1.4 观察指标

①比较两组生命体征。比较两组术前、术中15 min 的平均动脉压、心率、呼吸频率。②比较两组镇静镇痛效果。于术后30 min、术后12 h 评价，镇静以Ramsay 镇静评分（Ramsay Sedation Scores）评价，分值1～6 分，分值越高镇静深度越深，2～4 分为镇静满意；镇痛以视觉模拟法（Visual Analogue Score, VAS）评价，VAS 评分为0～10 分，分值越高疼痛越严重。③比较两组认知功能。于术前、术后12、24h 采用简明精神状态量表（Mini-mental State Examination, MMSE）评价，满分为30 分，分值27 分及以上为正常。④两组炎症因子水平比较。于术前、术后6 h 采集患者静脉血并分离血清，以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、白介素-6（interleukin, IL-6）水平。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

观察组与对照组术前生命体征指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中前者平均动脉压、心率、呼吸频率水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术中两组生命体征指标组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者生命体征对比(±s)

表1 两组患者生命体征对比(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t 值P 值平均动脉压（mmHg）术前82.52±6.73 83.12±6.22 0.507 0.613术中（90.54±7.50）*（84.95±6.03）*4.499＜0.001心率（次/min）术前65.94±3.76 66.28±4.02 0.479 0.633术中（71.26±4.26）*（67.15±4.14）*5.359＜0.001呼吸频率（次/min）术前16.79±2.57 17.02±2.46 0.501 0.618术中（20.06±2.46）*（17.65±2.31）*5.532＜0.001

2.2 两组患者镇痛镇静效果比较

观察组与对照组术后30 min 的Ramsay 评分与VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 h 前者Ramsay 评分更高，VAS 评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 min 与12 h 两组Ramsay 评分与VAS 评分组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者镇痛镇静效果对比[(±s),分]

表2 两组患者镇痛镇静效果对比[(±s),分]

注：与术后30 min 比较，*P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t 值P 值Ramsay 评分术后30 min 2.91±0.60 2.87±0.58 0.371 0.711术后12 h（2.05±0.45）*（2.40±0.49）*4.075＜0.001 VAS 评分术后30 min 0.76±0.22 0.79±0.21 0.764 0.446术后12 h（1.37±0.25）*（1.04±0.24）*7.376＜0.001

2.3 两组患者认知功能比较

观察组与对照组术前MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24 h 前者MMSE 评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前比较，术后12、24 h 两组MMSE 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者认知功能对比[(±s),分]

表3 两组患者认知功能对比[(±s),分]

注：与术前比较，*P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t 值P 值术前28.22±1.35 28.10±1.29 0.498 0.620术后12 h（22.37±1.89）*（24.06±1.65）*5.218＜0.001术后24 h（24.71±1.55）*（26.15±1.70）*4.849＜0.001

2.4 两组患者炎症因子水平比较

术前两组炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组TNF-α、CRP、IL-6 水平均升高，观察组水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平对比(±s)

表4 两组患者炎症因子水平对比(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t 值P 值TNF-α（pg/mL）术前16.73±2.81 17.25±3.04 0.973 0.333术后（62.85±6.90）*（39.52±6.17）*19.523＜0.001 CRP（mg/L）术前5.14±1.02 5.08±0.97 0.330 0.742术后（36.21±3.14）*（24.55±2.65）*21.982＜0.001 IL-6（pg/mL）术前14.15±2.84 13.92±2.91 0.438 0.662术后（47.50±6.77）*（34.24±4.60）*12.549＜0.001

3 讨论

近年来因人口老龄化影响，髋部骨折发生率逐年上升，而髋部为人体重要负重、平衡构件，故在骨折后需要积极予手术治疗，而髋关节置换术则为常用术式[7]。因该病患者普遍年龄较大、生理功能衰退，伴随明显疼痛，且手术创伤较大、应激反应严重，麻醉耐受能力不佳，故需要探讨理想的麻醉方案，以保障手术的顺利进行，并减少麻醉对患者的不利影响[8-9]。腰硬联合麻醉方案麻醉药物用量少，能阻断神经冲动的发生与传导，但常用药物半衰期短，且术中患者处于清醒状态，因惧怕、紧张等情绪影响，也会导致生命体征的波动，不利于手术进行[10-11]。右美托咪定则属于α 肾上腺受体激动剂，近年来在麻醉辅助中有较多应用。该药应用后可对中枢的蓝斑核受体产生激动作用，进而阻止交感神经兴奋，能够减少去甲肾上腺素的产生，稳定围术期血液循环，并能起到较好的镇静、镇痛作用[12-13]，也能降低谷氨酸浓度，保护海马神经元，改善脑部血氧供应，预防脑缺血缺氧，减轻脑部组织的损伤。也能对蛋白激酶A 的磷酸化产生一定的阻断作用，有利于减少伤害作用神经递质的产生及传输，对保护老年患者的神经阻滞有明显作用，降低认知障碍风险[14]。而在首次予适宜负荷量后，通过持续静脉泵入右美托咪定，也更为容易控制麻醉深度，可减少后续追加麻醉药物的用量，这对于减轻认知功能损伤也有一定作用。

本研究中，观察组术中平均动脉压（84.95±6.03）mmHg、心 率（67.15±4.14）次/min、呼 吸 频 率（17.65±2.31）次/min，均小于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定干预能减少生命体征的波动。邓红洲[15]研究中，观察组予右美托咪定干预后，术中平均 动脉压（83.34±5.49）mmHg、心 率（67.82±3.20）次/min、呼吸频率（16.69±3.48）次/min，均小于对照组（P＜0.05），与本研究一致。而本研究观察组术后12 h 的Ramsay 评分（2.40±0.49）分，高于对照组，VAS 评分（1.04±0.24）分，低于对照组（P＜0.05），则提示右美托咪定干预能取得较好的镇静、镇痛效果。曾凡英[16]研究中，联用盐酸右美托咪定干预组 术 后12 h 的Ramsay、VAS 评 分 分 别 为（2.72±0.49）分、（0.73±0.16）分，均优于腰硬联合组（P＜0.05），也证实了右美托咪定对增强镇静、镇痛效果的作用。而本研究观察组术后12、24 h 的MMSE 评分（24.06±1.65）分、（26.15±1.70）分，高于对照组（P＜0.05），则说明右美托咪定干预能减少认知功能损伤。曾晓娟等[17]研究中观察组麻醉后4 h 的MMSE评分（26.03±1.33）分，高于对照组（P＜0.05），也佐证了右美托咪定干预对减轻认知障碍的作用。本研究中，术后观察组TNF-α（39.52±6.17）pg/mL、CRP（24.55±2.65）mg/L、IL-6（34.24±4.60）pg/mL，均小于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定能抑制炎症反应，原因考虑为其能刺激中枢神经，抑制交感神经活性，提高副交感神经活性，进而可减少炎性因子的释放。邓峰[18]研究中，观察组予右美托咪定干预 后T3 时 刻，TNF- α（42.37±4.90）pg/mL、CRP（25.33±2.71）mg/L、IL-6（35.80±5.90）pg/mL，均较对照组低（P＜0.05），也佐证了该药对减轻炎症反应的作用。

综上所述，对老年髋关节置换术患者在腰硬联合麻醉前予右美托咪定干预能维持术中生命体征的稳定，获得理想的镇静、镇痛效果，且能减轻认知损伤及炎症反应，值得推广。