经双镜联合碎石术采取半截石斜侧卧位对肾结石治疗效果的影响分析

刘秀丽，覃荷英，廖华，黄文

广西中医药大学附属瑞康医院手术麻醉科，广西南宁 530021

临床上肾结石治疗的目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染以及最大程度地保护患者的肾功能[1]。输尿管镜肾镜联合碎石取石术是治疗肾和输尿管结石的主要方法，存在创伤小、术后恢复快以及手术治疗效果好等优势[2]。对于复杂的肾结石手术治疗，体位的选择是泌尿外科手术治疗的难题之一。传统的双镜联合治疗肾和输尿管结石需要先摆放截石位进行输尿管镜碎石术和放置输尿管导管，再重新摆放俯卧位进行经皮肾镜碎石术治疗肾结石，过程较繁琐，手术时间较长，对手术患者的心肺功能等影响较大。研究表明：经俯卧位行经皮肾镜碎石术中会引起头晕、胸闷等不适感，严重时可引起呼吸、心率、血压和血氧饱和度出现不同程度的改变[3]，以及长期受压易使皮肤出现并发症。有报道指出，在实施经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrostolitho tomy, PCNL）的同时为患者提供舒适且合理的护理干预，能在很大程度上减轻患者痛苦，减少并发症的发生[4]。广西中医药大学附属瑞康医院课题组选取2020年9月—2021年9月118 例肾结石手术患者进行前瞻性单盲随机法分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院接受经输尿管镜肾镜碎石术的118例肾结石患者进行前瞻性单盲随机法分组研究。对照组59 例，男36 例，女23 例；年龄18～80 岁，平均（49.50±1.44）岁；右侧肾输尿管结石33 例，左侧肾输尿管结石26 例。研究组59 例，男39 例，女20 例；年龄18～79 岁，平均（49.34±1.84）岁；右侧肾输尿管结石37 例，左侧肾输尿管结石22 例。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院医学伦理委员会对本项目研究进行讨论并批准，术前对患者进行知情同意告知并按规范签署相关文书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①血尿常规等检查存在异常，神经功能正常，能够配合治疗；②B 超显示患者左侧或右侧输尿管或肾脏结石直径＞1 cm，行体外冲击波碎石治疗无效，且具备手术治疗指征；③首次进行PCNL 治疗者。

排除标准：①合并传染性疾病、严重脏器衰竭以及明显感染、发热者；②严重贫血、有凝血障碍或血小板低于正常者；③合并恶性肿瘤、免疫系统疾病者。

1.3 方法

患者均给予微创经输尿管镜肾镜碎石术，在全身麻醉后，通过输尿管镜经尿道将输尿管导丝置入患侧输尿管，随后退出输尿管镜，沿输尿管导丝走向将型号为F5 的输尿管导管经尿道逆行放置，B 超定位行肾穿刺，建立通道行碎石取石。对照组实施截石位与俯卧位两种体位相结合，先将患者安置为截石位，麻醉成功后，将患者下移，直至其臀部略超过手术床背板下缘，手术患者双腿曲髋、曲膝，大腿外展＜90°，分别缓慢置于托腿架上，托腿架分别置于手术床的两侧，根据手术患者大腿的长度调节托腿架的高度和方向，腘窝处垫软垫，并用宽约束带固定双脚。截石位调整完毕后，消毒铺巾，经尿道逆行放置输尿管导管。术中将截石位改为俯卧位，于腹部肾脏区域下垫枕头，腹部垫高15～30 cm，胸部下则垫软枕，便于通气，俯卧位调整完毕后，再次消毒铺巾，进行B 超定位碎石取石。研究组则采取半截石斜侧卧位，将患者患侧身体尽量靠近手术床沿，距腋窝约10 cm 处垫啫喱腋垫，从胸肋骨至臀下垫长棉枕，形成30°斜侧卧位，腰肋部用半圆形啫喱腰垫垫高，注意显露腋后线及肩脚下角线，健侧上肢置于托手板上，患者上肢置于侧卧位托手板上与健侧上肢呈抱球状，将两下肢置于托腿架上，患侧下肢与躯干呈一直线，略向上屈膝抬高，健侧下肢托腿架的高度高于手术床约15～20 cm，外展45°，固定约束带，去除手术床腿板，形成改良后的截石位。安置好后将腰部术野与会阴部一并消毒铺巾，开展手术。

1.4 观察指标

对比两组手术体位安置前、后3 min 血流动力学，包含收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（respire, R）和血氧饱和度（blood oxygen saturation, SpO2），同时统计总手术时间、结石清除情况。另外，对术后3 d 发生并发症情况进行观察和统计。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验；计量资料数据同时满足方差齐性及正态性，则以（±s）表示，进行t检验；如方差不齐或不满足正态性，以M（P25，P75）表示，则使用配对非参数Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标对比

研究组DBP、SBP、HR、R、SpO2波动幅度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标对比

2.2 两组患者手术时间对比

研究组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间对比 [(±s),min]

表2 两组患者手术时间对比 [(±s),min]

组别对照组（n=59）研究组（n=59）t 值P 值手术时间129.31±39.91 113.95±13.53 2.799 0.006

2.3 两组患者结石清除率对比

两组结石清除率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者结石清除率对比

2.4 两组患者并发症发生率对比

研究组未出现并发症，对照组并发症发生率为10.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比

3 讨论

输尿管结石与肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，有关研究显示，我国发病率在2%[5]。在处理肾和输尿管上端结石时，“反向经皮肾”[6]或者“双镜联合”[7]碎石是最微创、清石率最高的方法之一，但这种双镜联合手术对体位要求极高。安置手术体位应满足术野暴露良好，患者舒适，安全；不影响患者呼吸、循环功能，预防皮肤压力性损伤发生这几点要求，手术团队规范和熟练的安置手术体位是保证手术顺利进行的前提[8-9]。俯卧位与截石位两种体位相结合是最初的经输尿管镜肾镜碎石术体位，至今仍然在临床中广泛使用，能够减少患者术中出血量，但因手术时间的延长，该体位可能导致腹内压升高，血流动力学变化，进而增加手术风险[10]，和邓琳等[11]的研究结果一致。考虑到术中体位对患者的影响，有学者提出，半截石斜侧卧位对患者平均动脉压、心率方面影响较小，且在麻醉状态下维持较长时间俯卧位会导致胸腹部受压，使患者胸廓活动范围变小、膈肌活动受限，最终影响患者的术后效果，而在半截石斜侧卧位中能够较好避免上述问题[12]。

结合以上优劣势，半截石斜侧卧位综合了截石位与斜侧卧位优点，更为简便、快捷，与肢体接触面增大，能减少术后血栓形成，避免了俯卧位对患者的不利影响，同时未对患者手术疗效造成影响，另外，患侧下肢与躯干呈一直线，略向上屈膝抬高，肋骨与髂骨距离没有明显缩短，避免影响手术操作[13-14]。除此之外，同侧肾结石与输尿管结石也可一并进行处理，输尿管镜常可从膀胱到达肾盂，有利于结石冲出效率[15]。故本文研究结果显示，研究组所使用的体位在安置体位前3 min 与安置体位后3 min 并未对患者的DBP、SBP、HR、R、SpO2具有较大影响，而对照组波动较大，稳定性相对较差，与余永当等[16]的研究结果相一致。另外，在手术时间方面研究组较对照组平均缩短15.36 min（P＜0.05），与刘远等[17]的研究结果“研究组损伤时间较对照组平均缩短45.05 min（P＜0.05）”相似。术后3 d，研究组未出现并发症，对照组并发症发生率为10.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明半截石斜侧卧位优于截石位+俯卧位，未对血流动力学产生较大影响，并且并未增加心肺负担，缩短了手术时间，而且并发症减少。

经输尿管镜肾镜碎石术术中保持半截石斜侧卧位能获得满意的临床疗效，缩短了肾结石患者手术时间，半截石斜侧卧位这种一体化的手术体位摆放流程减少了术中因变换体位导致的手术暂停、重置体位的时间，同时减少了手术部位二次消毒、铺巾导致的手术耗材浪费及器械再次污染的机会，减少了手术团队的工作量。另外，半截石斜侧卧位患者身体朝上，能减少此类手术采取传统俯卧位时，导致的心脏与肺部受压而引起的呼吸循环系统危急意外事件。同时患者面部朝上，手术团队能够及时地观察术中病情变化，出现意外事件时，能够在第一时间处理，不必再翻转将患者摆为仰卧位后再处理，尽可能地减少术中呼吸循环并发症，还可减少发生下肢皮肤压力性损伤的概率。

综上所述，采用半截石斜侧卧位实施经输尿管镜肾镜碎石术安全可行，使手术操作简化易行，便于术中病情观察，能快速处理手术、麻醉的意外事件，保证患者安全，值得临床推广应用。