子宫内膜癌临床病理特征与盆腔淋巴结转移的影响因素分析

汪积瀛，王若白，李秀明

黑龙江省齐齐哈尔市一厂医院病理科，黑龙江齐齐哈尔 161000

子宫内膜癌（endometrial carcinoma, EC）是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，全球每年有接近20 万的新发病例，在北美和欧洲其发病率高居女性生殖系统癌症首位，2020年美国癌症流行病学报告结果显示EC 新发病例约65 000 例，1997年6 000 例的年病死率到2020年几乎翻了一倍，达到10 920 例，严重威胁女性健康[1-2]。尽管大多数患者能在疾病早期发现并且预后良好，但仍有大约10%的临床早期患者有盆腔淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM），LNM 被认为是影响EC 预后的主要因素，到目前为止，EC 分期和治疗的常规程序是子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，还可以进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除术[3]，然而，目前对于淋巴结切除术的治疗价值尚未达成共识，是否对所有患者行系统区域淋巴结清扫及清扫范围仍然是一个正在争论的话题[4]。EC 面临的挑战之一是确定预测LNM 的特定因素，从而优化接受淋巴清扫术患者辅助治疗的需要[5-6]。迄今为止，许多临床研究工作都集中在病理特征与LNM 之间的关系上，仍然没有达成共识。因此，仍需进一步研究。本研究收集2016年3月—2021年3月黑龙江省齐齐哈尔市一厂医院的124 例EC 患者的临床资料，旨在分析EC 患者临床病理特征与盆腔LNM 的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院的124 例EC 患者的临床资料，均行全面分期手术，并将所有研究对象按照有无淋巴结转移分为无LNM 组（n=100）和有LNM 组（n=24）。本研究获得患者本人及其家属知情同意，也获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者为首次手术治疗，手术方式包括筋膜外子宫双附件切除及系统淋巴结切除的全面分期手术，术后病理确诊为EC；②未合并其他恶性肿瘤，术前均未行放化疗、靶向治疗及内分泌治疗；③患者临床资料、病理及随访资料完整。

排除标准：①未进行全面分期手术治疗者；②合并其他癌症，有辅助化疗或放疗的经历以及继发性恶性肿瘤的患者；③临床资料不完整者。

1.3 方法

所有患者均接受了全面分期手术，手术包括全子宫切除术、双侧输卵管切除术、盆腔和主动脉淋巴结切除术以及腹膜冲洗。盆腔淋巴结切除术是指切除所有淋巴结，包括髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结[7-8]。对于高危患者、深部肌层浸润（＞50%）和宫颈受累患者进行主动脉旁淋巴结清扫。所有外科手术均由妇科、肿瘤科医生进行。所有手术标本均由妇科病理学专家审查和解释。根据世界卫生组织分类，进行组织学分类。辅助疗法由医生自行决定，包括放化疗、激素疗法或以上治疗方法的组合。

1.4 观察指标

提取上述患者的临床数据和肿瘤特征，包括一般资料：年龄、体质指数（body mass index, BMI）、绝经状况、合并慢性疾病，病理资料：病理分期、病理类型、病理分级、肌层浸润、宫颈受累、术前糖类抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）水平、附件转移等情况。评估临床数据和肿瘤特征与LNM 的关系。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计数资料以例数或(%)表示，进行χ2检验，等级资料进行秩和检验；采用二分类Logistics 回归进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响盆腔淋巴转移的单因素分析

124 例患者中有24 例患者出现盆腔LNM，经单因素分析显示，两组患者在病理分期、病理类型、病理分级、宫颈受累、血清CA125 水平、肌层浸润、脉管浸润方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者在年龄、BMI、绝经状况、附件转移、合并慢性疾病、脉管瘤栓方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 影响盆腔淋巴转移的单因素分析

2.2 影响盆腔淋巴转移的多因素Logistic 回归分析

将影响盆腔淋巴转移的单因素分析中有意义的项目作为因变量赋值，以是否有盆腔淋巴转移作为自变量进行Logistic 回归分析，筛选出独立影响因素，结果表明病理分期、病理类型、病理分级、宫颈受累、血清CA125 水平、肌层浸润、脉管浸润均是影响盆腔淋巴转移的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响盆腔淋巴转移的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

EC 通常被认为与良好的预后相关，主要是因为大约72%的EC 在诊断时为Ⅰ期，12%为Ⅱ期，13% 为Ⅲ期，3% 为Ⅳ期，总体五年生存率约为80%[9-10]。EC 通常分为两种类型，Ⅰ型肿瘤（约80%）是在肥胖女性组织增生的背景下出现的子宫内膜样癌，这些肿瘤通常是低级别的，与雌激素相关。相比之下，Ⅱ型肿瘤（约20%）是发生于子宫内膜息肉或萎缩性子宫内膜附近的癌前病变的非子宫内膜样（主要是浆液性和透明细胞）癌。这些肿瘤是高级别的，与雌激素无关，易出现淋巴转移，病死率很高，淋巴结受累代表更严重的疾病病情，准确和可重复预测淋巴结有无转移的目的是确保患者得到最佳治疗，既不会过度治疗也不会治疗不足，从而改善患者的整体预后[11-13]。盆腔淋巴结的手术分期仍然是检测LNM 的金标准。但淋巴结切除在能否改善早期EC 患者的生存率、减少复发率等方面尚存在争议。故明确影响LNM 的临床病理因素对个体化治疗具有重要的意义。除病理分期和病理类型外，病理分级、肌层浸润、宫颈受累一直被认为是EC 中LNM 和总体预后的独立预测因子，相关学者在研究中指出，因为EC 的生长和扩散很大程度上取决于细胞分化，细胞分化程度越差，越易出现盆腔转移，而肿瘤的分期取决于肌层浸润深度（≥50%）和宫颈间质浸润程度，浸润加深，则肿瘤细胞经淋巴、血管转移的概率增加[14-15]。谢孟珍[16]认为肌层浸润是发生子宫内膜癌淋巴结转移的独立危险因素（OR=3.714，P＜0.05），本研究结果表明肌层浸润是影响盆腔淋巴转移的独立危险因素（OR=2.637，P＜0.05），与上述研究基本一致。

另外，国内外已有诸多流行病学研究结果表明，CA125 在EC 患者血清中异常升高，这可能是由于肿瘤病理分级越高，肌肉浸润越深，此时肿瘤细胞分裂生长活跃，肿瘤细胞转移到卵巢、输卵管等组织，从而导致CA125 分泌增加[17]，脉管包括淋巴管和血管，脉管浸润是复发的风险因素[18]，但是否为影响预后的独立因素还不完全清楚，本研究结果显示血清CA125 和脉管浸润均是影响盆腔淋巴转移的独立危险因素，这与多数学者研究结果一致。

综上所述，病理学评估在诊断、预后评估和治疗计划中发挥着核心作用。病理类型非内膜样癌、病理分期高、病理分化低、肌层浸润、宫颈受累、脉管浸润及血清CA125 水平高将有利于评估EC 的LNM 状态，以及是否需要进一步的治疗和随访管理。