丙泊酚麻醉对胸腹部肿瘤手术患者肺功能、肺部感染及炎症因子影响的meta分析

陈羽彪 李志杰

广东省东莞康华医院胸外科，广东东莞 523080

手术是治疗胸腹部肿瘤最有效的方式，临床应用广泛，然而术后可能会对患者机体造成损伤，同时还可能导致患者肺功能下降以及肺部感染等不良反应[1]，尤其是老年患者，肺部感染是影响其预后的主要并发症[2-3]。有研究报道[4]合理的麻醉方式和药物与胸腹部手术的预后息息相关，可影响患者术后恢复质量，因此选择合适的麻醉药物十分重要。丙泊酚是一种具有镇静、催眠等多种疗效的静脉麻醉药物[5-6]；与其他麻醉剂相比其起效迅速、镇静深度强，并且能够有效抑制炎症，保护患者的免疫功能[7]。丙泊酚麻醉应用于胸腹部肿瘤手术中，患者术后预后状况良好，但缺乏量性的统计结果。本研究旨在采用meta 分析的方法探究对胸腹部肿瘤手术应用丙泊酚麻醉对患者术后肺功能、肺部感染以及炎症因子的影响，以期为其临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），语言限定为中文和英文；②胸腹部手术应用丙泊酚的RCTs。排除标准：①病例报道、综述等非对照性研究；②同一作者的重复文献；③数据与其他文章雷同，数据不完整的文献；④患者具有其他合并症。

1.2 结局指标

①炎症因子：血清白介素-1（interleukin，IL-1）、IL-6、IL-10、肿 瘤 坏 死 因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和核因子-κB（nuclear factor κB，NF-κB）DNA 结合活性水平；②肺功能指：呼吸指数（respiratory index，RI）、氧合指数（oxygenation index，OI）；③术后肺部感染率。

1.3 文献检索

计 算 机 检 索 知 网、万 方、维 普、PubMed、Cochrane Library 以及Web of Science 数据库，同时手工检索所有可能纳入文献的参考文献，采用主题词与自由词结合的方式，中文检索词主要包括“丙泊酚”“肺部感染”“炎症因子”“胸腹部手术”“手术”等；英文检索词主要包括“propofol”“pulmonary infection”“inflammatory factors”“thoracic and abdominal surgery”以及“surgery”等。检索时间为各数据建库至2022 年10 月。

1.4 文献筛选及质量评价

由两名评价员独立进行文献的筛选以及数据的提取，提取纳入文献的相关信息，主要包括：题目、作者、年份、样本量、手术方式、干预措施和结局指标等。根据Cochrane 风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价，内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、对受试者和研究者双盲、数据完整性、是否存在选择性报告研究结果以及其他偏倚。根据文献内容，每项评价结果评价为“Low risk”“High risk”及“Unclear risk”。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4 软件进行数据处理，使用比值比（OR）体现二分类变量的疗效统计量；根据异质性检验的P值以及I2指数对纳入的文献进行异质性评估，若各研究间具有同质性（即P≥0.1 且I2≤50%），采用固定效应模型分析，反之则采用随机效应模型。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果及流程图

根据上述检索策略，初筛获得118 篇文献，通过阅读文献进行逐层筛选，最终纳入9 篇文献，文献筛选过程及结果如图1 所示。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价结果

所有纳入研究均于2013—2020 年以中文形式发表。9 项研究[8-16]共纳入患者974 例，年龄29 ～75 岁。所有文献均报道了纳入和排除标准，纳入文献基本情况见表1。本研究中所有文献均提到随机分组，其中3 篇文献[6，9，11]明确描述了采用随机数表法或信封法进行分组，评价为“Low risk”；其余6 篇文献[7，8，10，12-14]只描述为随机分组。见图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 纳入文献偏倚风险分析图

2.3 meta分析结果

2.3.1 术后血清细胞因子 共有3 项研究[9，11，13]报道了IL-1 水平，研究间有较大的异质性（P=0.02，I2=73%），故采用随机效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后IL-1 水平低于对照组，两组差异有统计学意义（MD=-3.54，95%CI[-4.77，-2.31]，P＜ 0.000 01），见图3。

图3 两组IL-1 水平比较的meta 分析

共有5 项研究[10，12，14-16]报道了IL-6 水平，研究间异质性较低（P=0.54，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后IL-6 水平低于对照组，两组差异有统计学意义（MD=-2.71，95%CI[-4.13，-1.28]，P=0.0002），见图4。

图4 两组IL-6 水平比较的meta 分析

共 有3 项 研 究[10，12，14]报 道 了IL-10 水 平，研究间异质性较低（P=0.73，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后IL-10 水平高于对照组，差异有统计学意义（SMD=2.36，95%CI[2.10，2.63]，P＜ 0.000 01），见图5。

图5 两组IL-10 水平比较的meta 分析

共有4 项研究报道了TNF-α 水平，研究间有轻度异质性（P=0.24，I2=31%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（SMD=-1.41，95%CI[-1.75，-1.08]，P＜ 0.000 01），见图6。

图6 两组TNF-α 水平比较的meta 分析

共有3 项研究[9，11，13]报道了NK-κB 水平，研究间有中度异质性（P=0.19，I2=40%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后NK-κB 水平低于对照组，差异有统计学意义（SMD=-9.60，95%CI[-11.02，-8.18]，P＜ 0.000 01），见图7。

图7 两组NK-κB 水平比较的meta 分析

2.3.2 术后肺功能 共有3 项研究[9，11，13]报道了患者术后呼吸指数，研究间异质性较小（P=0.15，I2=47%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后呼吸指数明显高于对照组，差异有统计学意义（SMD=0.38，95%CI[0.19，0.58]，P=0.0001），见图8。

图8 两组RI 比较的meta 分析

共有3 项研究[9，11，13]报道了患者术后氧合指数，研究间异质性较小（P=0.24，I2=30%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后氧合指数明显低于对照组，差异有统计学意义（SMD=-2.56，95%CI[-2.82，-2.30]，P＜ 0.000 01），见图9。

图9 两组OI 比较的meta 分析

2.3.3 术后肺部感染发生情况 共有4 项研究[8，10-11，14]报道了患者术后肺部感染情况，研究间异质性较小（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，丙泊酚组患者术后肺部感染率明显低于对照组，差异有统计学意义（OR=-0.06，95%CI[-0.11，-0.01]，P=0.03），见图10。

图10 两组肺部感染比较的meta 分析

3 讨论

本文最终纳入9 项研究，其中有7 项中文RCTs，2 项英文RCTs，研究的评价指标相似度较高，因此可用于相互比较，做系统评价分析。meta分析结果表明丙泊酚组患者术后血清细胞促炎因子IL-1、IL-6、TNF-α 以及NK-κB 明显低于对照组；其中IL-6 可用于评估炎症反应程度，是非常重要的机体炎症标志物[17-18]；NF-κB 是存在于胞质中的炎症转录控制因子，正常情况时处于非活化状态，当受到刺激时表达量大幅增加[19-20]；有研究表明，NF-κB 可能是众多炎症反应的控制点，通过调节炎症因子如IL-1、IL-6 影响整个炎症反应过程[21]；丙泊酚组患者术后血清细胞抗炎因子IL-10 明显低于对照组，IL-10 作为一种重要的抗炎细胞因子，可有效降低炎症反应，可能降低手术部位发生感染的风险[22]。meta 分析结果表明丙泊酚组患者术后肺功能RI 明显优于对照组，但丙泊酚对患者术后氧合功能的抑制作用不如七氟烷；RI 指呼吸指数，它能够客观反映肺损伤程度和肺功能状态，通常RI 数值与肺损伤程度成正比，数值越大，肺功能越差[23-24]；OI 代表氧合指数，反映了身体的氧合状况，与肺组织损伤程度存在显著相关性，也可用来评估患者肺功能[25-26]。同时，丙泊酚组患者肺部感染率低于七氟烷组，提示丙泊酚具有一定的抗炎、抗感染作用。综上所述，胸腹部肿瘤手术应用丙泊酚麻醉方法，更容易减轻患者的炎症反应，降低肺部感染率。因此，对于患者而言，在胸腹手术中使用丙泊酚麻醉可能比七氟醚更安全。但受限于病例数较少，结果存在一定偏倚，且有必要对特定类型的手术及不同人群中应用丙泊酚麻醉的安全性及有效性进行进一步验证。