肾血管水平腹主动脉旁淋巴结+骶前淋巴结清扫在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用效果

屈 芳 田 洁 李晓兰 邓晓燕

三峡大学附属第二人民医院 宜昌市第二人民医院妇科，湖北宜昌 443000

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是临床常见妇科恶性肿瘤，根据2019 年国家癌症中心数据显示，我国EC 发病率约为10.28/10 万，病死率为1.9/10 万，而且近年来其发病率呈逐渐上升趋势[1-2]。EC 治疗以手术为主，辅以放化疗及激素综合治疗，临床实践证实全部或部分切除患者子宫能有效提高患者生存质量，对其预后有积极意义。淋巴结转移是EC 主要转移途径，也是导致EC 患者预后不良的重要危险因素[3]，其在临床手术中重视程度日益提升，但关于清扫淋巴结具体范围临床上一直存在争议，目前盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结为临床公认的清扫范围，能显著降低术后复发风险[4]。有研究证明骶前淋巴结在生殖系统恶性肿瘤转移中起到重要作用[5]，但关于骶前淋巴结清扫术在EC 腹腔镜手术中的应用较少，故本研究旨在探索肾血管水平腹主动脉旁淋巴结+骶前淋巴结清扫在EC 腹腔镜手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2021 年4 月于三峡大学附属第二人民医院行腹腔镜手术治疗的86 例EC患者为研究对象，按随机数表法分为观察组与对照组，每组各43 例。纳入标准：①符合《国际妇产 科 联 盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018 癌症报告：子宫内膜癌诊治指南》中诊断标准[6]，且处于Ⅰ期者；②年龄18 ～65 岁；③无子宫手术史者；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级[7]。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②有其他恶性肿瘤者；③合并严重心、脑、肝、肾功能障碍；④无法耐受腹腔镜手术者。其中观察组年龄32 ～64 岁，平均（47.65±5.21）岁；病理分期：Ⅰa期25 例，Ⅰb 期18 例；体重指数18.8 ～27.6 kg/m2，平均（22.60±1.46）kg/m2；组织学类型：子宫内膜样腺癌37 例，浆液性腺癌1 例，透明细胞癌2 例，混合性癌3 例。对照组年龄34 ～65 岁，平均（48.74±4.91）岁；病理分期：Ⅰa 期22 例，Ⅰb 期21 例；体重指数18.4 ～28.0 kg/m2，平均（22.77±1.45）kg/m2；组织学类型：子宫内膜样腺癌34 例，浆液性腺癌2 例，透明细胞癌3 例，混合性癌4 例。两组患者年龄、体重指数、病理分期、组织学类型比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，所有患者与家属均对手术方案知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者采用盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术：气管插管全麻后，取患者头低臀高膀胱截石位，穿刺成功后注入二氧化碳维持腹腔压力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别穿刺脐孔上缘3 cm，右下腹麦氏点，左下腹反麦氏点，左、右锁骨中线与肋弓水平线相交处等5 个穿刺点，穿刺直径约为10 mm，于腹腔镜全面探查后，辨认跨腹主动脉左肾静脉，打开腹主动脉鞘后，采用超声刀自上而下切除盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结至肾静脉水平，采用生物胶覆盖于切除部位止血。观察组在对照组手术基础上清扫骶前淋巴结：钝性分离腹主动脉右旁腹膜后间隙，暴露骶前淋巴结并向外推，使用超声刀切除静脉表面至骶前之间的淋巴结，采用生物胶覆盖于切除部位止血。

1.3 观察指标及评价标准

①手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、淋巴结清扫数目。②围手术期并发症：记录两组患者围手术期并发症发生情况，包括：血管损伤、乳糜漏、交感干损伤、肠损伤、淋巴囊肿。③性激素水平：术前、术后3 个月取两组患者的外周静脉血，3500 rpm 离心10 min 获取血清样本，使用全自动生化分析仪[日立仪器（苏州）有限公司，苏械注准20182221099]检测雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）。④生活质量：术前、术后6 个月采用癌症患者生命质量测定表[8]（functional assessment of cancer therapy-generic scale，FACT-G）评估两组患者生活质量，该量表包含生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况4 个维度，共27 个条目，每条目得分范围0 ～4 分，总分范围0 ～108 分，得分与患者生命质量负相关。⑤近期复发率：出院后常规电话、门诊随访记录两组患者术后1 年内的复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料中符合正态分布的资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，不符合正态分布的资料以[M（P25，P75）]，采用非参数Z检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、术后排气时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组术中出血量、淋巴结清扫数目大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（± s）

表1 两组患者手术情况比较（± s）

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2.2 两组患者围手术期并发症发生情况比较

两组患者围手术期各并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者性激素水平比较

术前，两组患者E2、P 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后3 个月，E2均较术前下降，P较术前上升，差异有统计学意义（P＜ 0.05），观察组E2水平低于对照组，P 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者性激素水平比较[M（P25，P75）]

2.4 两组患者生活质量比较

术前，两组患者FACT-G 各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后6 个月，FACT-G 各维度得分及总分均较术前下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组术后6 个月的FACT-G 各维度得分及总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者生活质量比较（分，± s）

表4 两组患者生活质量比较（分，± s）

注 与术前比较，aP ＜ 0.05

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2.5 两组患者近期复发率比较

术后1 年，观察组1 例复发，复发率为2.33%（1/43），对照组6 例复发，复发率为13.95%（6/43），观察组近期复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.888，P=0.049）。

3 讨论

EC 的临床治疗是以手术为主的综合治疗，规范化术前分期有利于明确病灶范围，切除潜在的转移病灶，对术后的治疗有积极影响[9-10]。尽管目前关于淋巴结的清扫范围尚存争议，但影像学检查下可能遗漏8%～12%转移淋巴结[11]，故术中行淋巴结清扫术具有重要意义。

EC 的淋巴结清扫范围临床上存在争议，目前EC患者子宫切除同时多联合盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫，而且有临床研究表明盆腔与腹主动脉旁淋巴结清扫能提高EC 患者预后[12]，其中盆腔淋巴结多来自于髂内、外淋巴结转移，而腹主动脉淋巴结则多来自于骶前淋巴结，通过宫颈旁、髂内外淋巴结转移至骶前，最终汇聚于腹主动脉旁或腹股沟深淋巴结，理论上骶前淋巴结是EC 的淋巴结转移中重要的一环，清除其有助于避免复发，但临床对其是否清除尚无统一看法。

本研究结果显示，术后1 年内观察组复发率2.33%显著低于对照组复发率的13.95%，提示肾血管水平腹主动脉旁淋巴结+骶前淋巴结清扫能有效防止EC的复发，考虑是因为该方式扫除了骶前淋巴结，将EC 的淋巴结转移过程中的重要部分切除，故转移概率明显降低。关于骶前淋巴结清扫术的国内研究较少，部分外国学者指出早期行骶前淋巴结清扫术能有效提升EC 患者的生存率[13-14]，与本研究结果一致。此外，术后6 个月时观察组患者生存质量得分明显优于对照组，考虑是因为此法存在较好近期预后，能减少疾病对生活的影响。

术中扫除EC 患者正常淋巴结可能会延长手术时间、提升术后并发症与死亡等风险，临床上权衡切除淋巴结带来的术后收益与风险时往往侧重于手术风险。本研究结果显示，两组患者手术时间、术后排气时间、住院时间比较，差异无统计学意义，观察组术中出血量、淋巴结清扫数目显著高于对照组，提示肾血管水平腹主动脉旁淋巴结+骶前淋巴结清扫对EC 患者淋巴结清扫更完全，且存在部分损伤，但对患者术后恢复无不良影响，这可能是因为观察组切除骶前淋巴结，造成出血量增多，但由于现代医学技术水平的提升，在腹腔镜下淋巴结清扫效率较高，能取得满意清扫效果，有利于患者术后恢复。值得一提的是，宋秀梅等[15]研究证实扩大淋巴清扫范围有助于管理EC 患者术后性激素水平，本研究中观察组术后3 个月的性激素水平恢复更好，结合复发率结果推测部分原因是观察组患者存在更低的雌激素水平，因此复发率较低。

综上所述，肾血管水平腹主动脉旁淋巴结+骶前淋巴结清扫对于EC 腹腔镜手术的近期疗效较好，能降低患者性激素水平，预防复发，存在较好短期预后，恢复患者生活质量。