甲钴胺联合针刺治疗对肘管综合征术后尺神经功能恢复的临床疗效

吴 青 龙安国

湖南中医药大学附属常德医院针灸推拿康复科，湖南常德 415000

肘管综合征是指各种因素导致肘部尺神经受压，引起手内在肌萎缩，出现小指及环指尺侧麻木或刺痛等感觉异常、小指无力、不灵活、手部肌肉萎缩等，最终导致手部功能障碍的一种疾病[1]。其发病率仅次于腕管综合征，是临床上常见的一种周围神经卡压综合征，严重影响患者生活质量[2-3]。也称迟发性尺神经炎。中医认为，该病早期气血不通、经脉痹阻，属“痹证”范畴，后期气血亏虚日久，致筋肉萎缩，属“痿证”范畴。而本研究选取肘管综合征术后患者多肌肉萎缩、上肢功能障碍，属“痿证”范畴。本病病程较短、病变较轻者，保守治疗效果可观[4]；但病程较长，存在手内在肌萎缩、感觉及功能障碍者，通常采取尺神经松解术治疗，但术后可能存在麻木、疼痛症状改善不理想，术后上肢皮肤感觉、肌肉运动功能恢复较差[5]，可能出现神经和周围组织粘连，局部瘢痕组织增生等情况，不利于预后[6]。本研究在常规治疗基础上，采用针刺联合甲钴胺口服治疗肘管综合征术后尺神经功能障碍患者，并与口服甲钴胺治疗进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—10 月湖南中医药大学附属常德医院针灸推拿康复科门诊、住院部及骨伤手足病区门诊、住院部的肘管综合征术后患者60 例为研究对象，根据随机数表法分为对照组（n=30）与治疗组（n=30）。治疗组男22 例，女8 例；年龄37 ～66 岁，平均（48.10±8.17）岁；病程2 ～19 个月，平均（8.47±3.97）个月。对照组男19 例，女11 例；年龄35 ～68 岁，平均（47.63±8.33）岁；病程2 ～21 个月，平均（7.97±4.90）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且取得医院医学伦理委员会批准（伦理号：2022-009-01）。

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准参照《手外科学》[7]对本病的诊断标准：小指及无名指尺侧半出现麻木、疼痛；小指及无名指远端小关节屈指无力；小指外展无力；第1 骨间肌、小鱼际肌、前臂尺侧及肘关节下肌肉萎缩；屈肘试验、Tinel 征阳性；Wartenberg 征和Froment 征可为阳性。中医诊断标准参考《中医内科学》[8]中的“痿证”篇。

1.1.2 纳入标准 ①符合肘管综合征的临床诊断标准，且经肌电图检查诊断；②症状表现为手尺侧麻痛、环指尺侧半及小指痛觉减退或丧失；③为肘管综合征术后；④年龄18 ～70 岁。

1.1.3 排除标准 ①晕针患者；②神经根型颈椎病或其他原因引起类似症状者；③合并肝、肾、血液系统、免疫系统等疾病，不宜手术治疗及精神疾病患者；④对本研究服用药物过敏或过敏体质患者；⑤孕妇及哺乳期妇女；⑥正在参加其他临床研究者。

1.2 方法

两组患者均为肘管综合征术后患者，术后予热疗、电疗及手部功能锻炼等常规康复治疗。

对照组：在常规治疗的基础上予甲钴胺片（上海新亚药业闵行有限公司，国药准字 H20052207，规格：0.5 mg×20 粒）0.5 mg po tid。

治疗组：在对照组的治疗基础上加以针刺治疗，选取阳明经穴、手少阳小肠经穴、手少阴心经穴为主，配伍八会穴、背俞穴加减。取穴如下：手三里、合谷、足三里、小海、支正、阳池、养老、中渚、少府、后溪、阳陵泉、肝俞、脾俞。以上穴位定位参考《经络腧穴学》具体定位[9]。患者取健侧卧位或坐位，常规消毒针刺部位及医者双手，采用0.25 mm×40 mm针灸针，手三里：直刺1 寸；合谷：直刺0.8 寸；足三里：直刺1.5 寸；小海：直刺0.5 寸；支正：直刺0.5 寸；阳池：直刺0.5 寸；养老：直刺0.5 寸；中渚：直刺0.3 寸；少府：直刺0.5 寸；后溪：直刺0.5 寸；阳陵泉：直刺1.5 寸；肝俞：斜刺0.8 寸；脾俞：斜刺0.8 寸。以上留针30 min 后起针。

以上治疗均于手术拆线后第2 天开始，针刺治疗每日1 次，每治疗6 d 后休息1 d。药物治疗每日均口服。以上治疗1 周为1 个治疗疗程，共治疗5 个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

顾玉东肘管综合征功能评定量表[10]：包含了治疗后的疼痛麻木症状、感觉检查（包括两点辨别觉、浅感觉、深痛觉、触觉）、骨间肌的萎缩情况变化、握力变化、爪形手畸形情况变化5 项内容，较为全面地评价了治疗后的治疗效果情况，见表1，将此表5 项中的每一项进行评分，并进行总分比较，对两组患者进行四个分级比较，优：13 ～15 分，良：8 ～12 分，可，3 ～7 分，差：＜3 分。骨间肌萎缩及爪形手程度，-：无，+：轻度，++：中度，+++：重度。感觉功能评定标准见表2。

表1 顾玉东肘管综合征功能评定标准表

表2 感觉功能评定标准

表3 两组患者肘管综合征功能比较

表4 两组患者感觉神经传导速度比较（m/s，± s）

表4 两组患者感觉神经传导速度比较（m/s，± s）

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表5 两组患者运动神经传导速度比较（m/s，± s）

表5 两组患者运动神经传导速度比较（m/s，± s）

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神经电生理学检查[11]：是诊断肘部尺神经卡压及神经功能评估的有效手段，主要包括：感觉神经传导速度、运动神经传导速度、肌电图检查。具体评定标准如下，痊愈：肌电图检查无异常，感觉及运动神经传导速度正常；显效：肌电图检查基本无神经失电位，或有再生电位，运动单位成混合相，运动神经和感觉神经传导速度基本正常；有效：肌电图检查运动单位减少成单纯混合相；无效：前后肌电图检查对比基本无变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（± s）表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肘管综合征功能比较

治疗后，治疗组肘管综合征患者功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

2.2 两组患者神经电生理传导比较

治疗前，两组感觉神经传导速度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组感觉神经传导速度均提高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

治疗前，两组运动神经传导速度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组运动神经传导速度均提高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

3 讨论

肘管位于肘关节后内方，由肱骨内上髁及尺骨鹰嘴组成的骨性结构、Struthers 弓状韧带及尺侧腕屈肌筋膜共同组成，呈一“漏斗”状的纤维-骨性管道[12]。肘管综合征在临床十分常见，多由慢性劳损、肘部创伤等因素致肘管内软组织肥厚增生、关节软骨硬化、骨赘形成进而引起肘管内压力升高，压迫尺神经。当受压迫的尺神经损伤、水肿，肘管内容积减小，影响肘管内血流量造成组织慢性缺血缺氧，进一步加重对神经的损害。如此循环往复从而引起肘管综合征。其涉及神经内科、手外科、康复科等多个学科。西医对其治疗较为局限，轻中度患者多建议保守治疗，包括改变生活方式、口服西药及中医药治疗[13]，通常恢复较好，保守治疗无效者、重度患者多手术治疗。但仍存在术后肌肉组织粘连、神经功能恢复差等情况，严重影响患者日常生活及工作，这也已然成为本病诊治过程中一大难题，而中医针刺为传统中医疗法，治疗经验丰富，安全性高，且近年来患者接受度愈高，为肘管综合征术后康复提供新的治疗方向。

从分期而论，肘管综合征术后常为重度患者，尺神经支配的手部小肌肉萎缩，伴“爪形手”等症状[14]，属“痿证”范畴，痿证以肌肉萎缩，筋脉弛纵，肢体软弱无力，不能随意运动为临床表现。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。并在书中首先提出“治痿独取阳明”的针刺治疗原则，其“独取”二字更是凸显了阳明经在痿证治疗中不可替代的地位，此治则也受到历代医家所推崇[15]。《灵枢》又云：“阳明为阖……而痿疾起矣。故痿疾者取之阳明……邪气居之也。”[16]肘管综合征患者多由气血津液运行受阻，无法濡养筋脉肌肉，从而致肢体痿废不用，而阳明经为宗筋之会，且多气多血，针刺其腧穴可疏经通络、调理营卫气血、濡润众筋，从而治疗痿证。手少阴经及手少阳经为经脉循行部位取穴，取《灵枢》“经脉所过，主治所及”之义。肘管综合征主要为局部经络的气血瘀滞，治疗应注重恢复局部经络气血运行。尺神经自臂丛发出，穿过上臂肌群组织后，于内上髁后方、尺骨鹰嘴内侧进入肘管，向下又进一步分为浅支和深支，其中浅支支配手掌尺侧掌面、环指尺侧和小指皮肤感觉，深支支配骨间肌和小指展肌[17]。这与手少阴、手少阳经循行路线大致相同，通过刺激相应腧穴可激发气血，使少阳、少阴经气疏通上肢经脉，气血流通畅达，筋脉皮肉受到滋养，从而达到治疗效果。阳陵泉为八会穴之筋会，指经筋之气会聚的部位，可活血舒筋通络。《难经》云：“筋病治此。”历代医家亦指出，阳陵泉擅治筋病，为治疗各种筋病的效穴[18]。其在古今文献中常配伍足三里、悬钟，通常可用其治疗肢体经络疾病[19]。而肘管综合征术后主要为上肢活动及感觉障碍，属筋病，针刺阳陵泉可疏通肢体筋脉气血，促进肢体及神经功能恢复。肝俞、脾俞均为本脏背俞穴，刺激背俞穴可调节十二经脉经气，调节相应脏腑[20]。筋与肝的关系十分密切。《素问》曰：“肝主筋”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。以上记载表明，肝之气血可养筋，其精气对筋亦有濡养作用，若肝之气血不足，筋无以濡养，则致病变[18]。《素问》曰：“脾之合肉也。”《灵枢》：“脾气虚则四肢不用。”[21]肘管综合征后期肌肉萎缩，属脾气虚不能濡养四肢肌肉。通过针刺肝俞、脾俞两穴可调节肝脾之气血精气，进而濡养筋脉皮肉，促进气血流通。

甲钴胺属于B 族维生素，是一种神经病变修复药物，可保护神经细胞，通过转移至神经细胞的细胞器促进神经元轴突及髓鞘再生，加快受损的神经修复，提高神经纤维兴奋性[22]，加快神经传导速度及神经修复进程。且本药物可不经肝脏代谢，对于肝功能异常患者可优先选用，临床上常用于治疗各种周围神经病变。

目前对肘管综合征术后患者治疗多予口服西药营养神经、中药活血通脉及康复训练治疗。郭乐乐[23]发现芪参还五胶囊联合弥可保片在促进肘管综合征患者术后尺神经功能的恢复方面疗效较好。赵静等[24]对肘管综合征术后患者加用中药汤剂治疗，疗效可观，利于尺神经功能恢复。陈汉声[25]采用经皮神经肌肉电刺激对肘管综合征术后患者治疗，发现对尺神经功能恢复有明显的促进作用。王景新[26]以经筋理论为指导，针刺肘管综合征术后患者患侧手少阴经穴，疗效明显优于对照组。以上研究显示药物、针灸、康复均对尺神经功能恢复有效，而本研究沿用导师经验，在阳明经穴、手少阳小肠经穴、手少阴心经穴基础上，配伍八会穴、背俞穴加减针刺，并联合甲钴胺营养神经治疗。本研究结果显示，两组患者治疗后尺神经评分均较治疗前明显改善，且观察组疗效优于对照组，也表明针刺疗法对治疗肘管综合征术后功能障碍有效，且针刺联合口服甲钴胺营养神经疗效更佳。但本研究亦有纳入病例数量较少等不足之处，同时还有一些疑惑如针刺刺激强度及进针深度等问题需要进一步深入研究。

综上所述，针刺结合口服甲钴胺治疗肘管综合征术后尺神经功能恢复效果较好，值得在临床广泛推广应用。