108例儿童原发性IgA肾病临床与病理分析

卜 言 邓 芳

IgA肾病（Immunoglobulin A Nephropathy，IgA）是全球范围内最为多见的原发性肾小球疾病，包括成人和儿童[1]。诊断依据为肾小球的系膜区或者毛细血管袢出现IgA免疫球蛋白沉积，并且排除其他继发性因素，其临床表现十分多样，最常见的是反复出现的肉眼血尿及镜下血尿，常伴有不同程度的蛋白尿[2-3]。IgA肾病在成人中危害很大，20%~40%的患者将在20~30年内进展至肾衰竭（ESRD）[4]。目前所观察到的儿童IgA肾病发展为ESRD的较少。本文通过对分析儿童IgA肾病的临床表现及病理之间的关系，加深对IgA肾病的认知，从而做到早期发现、积极治疗、判断预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-2022年在安徽省儿童医院行肾脏穿刺术诊断为IgA肾病的108例患儿，其中男77例，女31例，男女比例为2.48：1；年龄2~16岁，平均年龄（9.24±2.69）岁；患儿发病前多有诱因，以呼吸道感染为主，有46例（42.6%），其中化脓性扁桃体炎有13例，其次是胃肠道感染，有4例（3.7%），运动后发病的有3例（2.8%），牙痛后发病的有1例（0.9%），其他54例（50%）均无明显诱因。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：所有病例均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组2016版原发性IgA肾病诊治循证指南，并于我院行肾脏穿刺术明确为IgA肾病者。②排除标准：乙肝相关性肾炎；过敏性紫癜性肾炎；狼疮性肾炎；肾炎型肾病综合征。

1.3 临床分型 根据2016年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的原发性IgA肾病诊治循证指南[2]，临床分型包括以下7型：孤立性血尿型（包括复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）、孤立性蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、血尿和蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。

1.4 实验室检查 收集所有患儿肾穿前的尿常规、24 h尿蛋白定量、免疫组合、血尿素氮、肌酐、C3、抗核抗体谱等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 25.0统计学软件处理；计量资料采用表示，计数资料以[n（%）]表示，计数资料（视为等级资料）的比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis H），相关性分析采用Spearman秩相关；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同临床类型与病理分级的关系 108例IgA肾病患儿中病理Ⅰ级8例（7.41%），Ⅱ级25例（23.15%），Ⅲ级62例（57.41%），Ⅳ级12例（11.11%），Ⅴ级1例（0.93%）。孤立性血尿型以Ⅰ、Ⅱ级为主；孤立性蛋白尿仅1例，病理分级为Ⅳ级，血尿和蛋白尿型病理分型以Ⅱ、Ⅲ级为主；急性肾小球肾炎型病理分型以Ⅱ、Ⅲ级为主，但是Ⅳ级较血尿和蛋白尿型增加；肾病综合征型病理分型以Ⅲ、Ⅳ级为主；经Kruskal-Wallis H秩和检验，发现不同临床分型的患儿病理分级分布的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同临床类型与病理分级的关系

2.2 血尿程度与病理分级的相关关系 蛋白尿、血尿程度与病理分级之间的相关性比较：Spearman相关性分析结果显示，IgA肾病的患儿合并血尿程度与病理分级有相关性（P＜0.05），血尿程度越高，病理分级越重，与含蛋白尿水平同样具有相关性（P＜0.05），含蛋白尿程度越高，病理分级则越高，见表2、3。

表2 血尿程度与病理分级之间的关系

表3 蛋白尿程度与病理分级之间的关系

2.3 诱因与血尿程度、尿蛋白程度、临床分型、病理分级的相关关系 许多患儿发病前有诱因，其诱因与血尿程度、尿蛋白程度、临床分型、病理分级关系比较：Spearman相关性分析结果显示，患儿发病前有诱因时（包括感染、剧烈运动等）与蛋白尿程度（P＜0.05）及病理分型（P＜0.05）有相关性，与血尿程度（P=0.386）及临床分型（P=0.430）无相关性，见表4。

表4 诱因与血尿程度、尿蛋白程度、临床分型、病理分级关系

3 讨 论

IgA肾病在儿童患者中多见于年长儿，本研究中患儿平均年龄（9.24±2.69）岁，男女比例为2.48：1，与国内其他研究相似[2]。随着B超引导下肾脏穿刺术在临床中越来越多地应用，IgA肾病的检出率呈逐年增高趋势，但其发病机制目前尚不完全清楚，也没有特异性治疗，可能与感染导致免疫复合物沉积、遗传等因素有关。而且许多患儿发病前有感染史，首先是呼吸道感染，其次是消化道感染，与包瑛等[5]的研究中51.39%的患儿有前驱感染史不同，本研究46.30%的患儿比例稍低，可能与地域有关。除去感染因素，在实际临床中许多患儿在无明显诱因下发病，常因体检发现镜下血尿或突发肉眼血尿而就诊，本组研究中有3例患儿为运动后出现肉眼血尿就诊，数量不多，但国内有文献研究显示运动也是IgA肾病发病的诱因之一。本研究显示当患儿发病前有诱因时，蛋白尿程度与病理分级较无明显诱因者更重，因此，为防止IgA的发生，建议儿童适量运动，增强身体免疫力，秋冬寒冷季节注意保暖预防呼吸道感染，IgA肾病急性期应避免高强度的运动。同时也应做好科普，告知患儿家长肾脏穿刺术的优势，消除家长顾虑，争取早发现、早治疗，延缓IgA肾病的进展。

IgA肾病的临床表现较多，其中血尿最为常见，包括肉眼及镜下血尿[6]。本研究中血尿（包括肉眼血尿和镜下血尿）和蛋白尿型最多，有45例（41.67%），病理分型以Ⅱ、Ⅲ级为主（93.33%）；其次就是急性肾炎型，有26例（24.07%），病理分型以同样以Ⅱ、Ⅲ级为主（76.92%），但是Ⅳ级较血尿和蛋白尿型增加；肾病综合征型24例（22.22%），病理分型以Ⅲ、Ⅳ级为主（87.5%），许多患者因水肿就诊，诊断为肾病综合征后以激素治疗后疗效不佳，此时应考虑是否为IgA肾病，肾病综合征型IgA肾病的病理损伤一般较重，常伴有段硬化及新月体形成，预后相对较差，因此早期发现对患儿的预后起关键作用；孤立性血尿型12例（11.11%），病理分级相对较轻，以Ⅰ、Ⅱ级为主（83.33%）；孤立性蛋白尿仅1例（0.93%），为大量蛋白尿，病理分级为Ⅳ级，伴有肾小管间质损害合并急性肾损伤，临床指标提示患儿有肾功能异常，高血压，经治疗后各项指标好转，这也提示蛋白尿是IgA肾病病理重、预后差的独立危险因素，与Xie J等[7]研究相似，因此，积极降蛋白是延缓进展，提高预后的重要手段；未见急进型肾炎和慢性肾炎型。

国际上有多种IgA肾病的病理分型标椎，其中Lee分级法一共分为五级，本研究中以Ⅱ、Ⅲ级为主，与赵丽萍等[8]报道一致，其中Ⅱ级25例（23.15%），Ⅲ级62例（57.41%），Ⅳ级12例（11.11%），Ⅰ级8例（7.41%），Ⅴ级仅有1例（0.93%）。12例Ⅳ级患儿中有4例有新月体形成，1例新月体合并肾小球硬化，1例肾脏间质损害，Ⅴ级患儿同时有新月体形成及肾小球硬化，Ⅰ~Ⅲ级中未见新月体或者硬化，Ⅰ级多是轻微肾小球病变，Ⅱ级多是轻度系膜增性病变，Ⅱ级多是局灶增生性病变。目前对于IgA肾病的临床分型与病理分级之间是否存在相关性还有争议，本研究通过Kruskal-Wallis H秩和检验，发现不同临床分型的患儿病理分级分布的差异有统计学意义（P＜0.05），与刘小荣等[9]研究结果相似。表明患儿的临床表现越重，其病理分级越重，预后可能越差，但这并不是绝对的，有的患儿临床表现轻微，但是病理却很重，因此对于临床症状较轻的患儿也不能掉以轻心，应尽早行肾脏活检。对于血尿和蛋白尿与病理分级的关系已有许多研究，目前一致认同血尿程度越深病理等级越重，本研究中血尿程度与病理分级具有相关性（P＜0.05）。蛋白尿程度与病理分级同样具有相关性，含蛋白尿程度越高，病理分级则越高（P＜0.05），这与於佳炜等[10]的研究一致。蛋白尿是IgA肾病的独立危险因素，尿蛋白量多，往往提示肾脏损害较严重，病初就有大量蛋白尿的患儿往往预后较差[11]。在本研究中唯一1例Lee分级为5级的患儿表现为肾病综合征型，因此，临床上遇到以肾病综合征起病的IgA肾病患儿，我们应予更多重视。

综上所述，IgA肾病是一种缓慢进展的疾病，是导致终末期肾脏病主要疾病之一。血尿、蛋白尿均是IgA肾病的危险因素，但IgA肾病的危险因素并不局限于这两个，根据既往国内外的报道，高血压、肾功能不全、肾小球硬化等多种因素共同影响着IgA肾病的预后。IgA肾病表现多样，几乎涵盖了肾脏所有疾病，只靠临床表现诊断是不可靠的，且其临床表现与病理分级有时并不完全一致，因此，早期肾活检就显得尤为必要。