超声引导下竖脊肌平面阻滞用于老年胸段带状疱疹后神经痛的疗效观察

付文华，李玉娥（通信作者）

（1宜昌市第五人民医院康复医学科 湖北 宜昌 443007）

（2三峡大学第二人民医院<宜昌市第二人民医院>中西医结合康复医学科 湖北 宜昌 443000）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是老年带状疱疹患者最常见的神经病理性疼痛，其发生率与患者年龄呈正相关，相关数据显示，60岁以上带状疱疹患者约65%出现PHN，70岁以上约75%出现PHN[1]。PHN患者疼痛剧烈，持续时间长，对患者生理与心理产生严重影响，部分患者甚至出现自杀情况。因此，及时缓解PHN患者疼痛具有重要临床意义。目前针对胸段PHN主要采用神经阻滞如肋间神经阻滞、硬膜外腔神经阻滞等与药物联合进行治疗，止痛效果较好，但不良反应较多，操作难度大[2]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）即在超声引导下将局麻药物注射到竖脊肌深部筋膜鞘内，药物经由竖脊肌筋膜鞘逐步浸润脊神经前后根，从而取得良好镇痛效果。孙学飞研究发现[3]，超声引导下ESPB用于胸部手术术后镇痛的效果较佳，有利于促进术后恢复，改善生活质量。但临床将超声引导下ESPB用于老年胸段PHN中的研究较少，本研究将超声引导下ESPB用于老年胸段PHN患者中，止痛效果较为满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2022年12月湖北省宜昌市第五人民医院接收的50例老年胸段PHN患者，使用随机数字表法将其进一步分为观察组与对照组，各25 例。观察组中男16例，女9例，年龄61～83岁，均龄（72.53±4.16） 岁；体质量 52～ 68 kg，平均（61.48±4.72） kg；病程2～8周，平均（5.37±1.51） 周。对照组中男14例，女11例，年龄60～84岁，均 龄（73.12±4.30） 岁； 体 重 51～ 71 kg， 平 均（60.75±8.34） kg；病程2～9周，平均（5.23±1.62）周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均知晓本研究并自愿参与。

纳入标准：①临床明确诊断为PHN，年龄≥60岁；②治疗前经视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值≥6分；③穿刺部位无感染；④入组前经系统的抗病毒与营养神经治疗者。排除标准：①合并恶性肿瘤且伴随全身转移的癌痛患者；②合并严重心肺肾功能不全者；③合并血液系统疾病、凝血功能异常者；④合并糖尿病，血糖控制不佳者；⑤对本研究药物过敏或不耐受ESPB者。

1.2 方法

对照组：制定普瑞巴林胶囊（重庆赛维药业有限公司，国药准字H20130073，75 mg）用药计划，口服，第1周第1天20:00服药75 mg；第1周第2～7天，每天服药2次，分别于8:00与20:00各1次，每次剂量为75 mg；第2～4周，每天服药2次，分别于8:00与20:00各1次，每次剂量为150 mg。连续治疗4周。

观察组：给予超声引导下ESPB，患者取仰卧位，根据疼痛部位确定相应的受累神经，确定穿刺平面，若病变位于胸背部定位于T5横突部位治疗，若病变位于胸腹部定位于T7横突部位治疗，操作均于便携式B超引导下进行。操作及给药：脊柱正中旁开3 cm，使用高频线阵探头矢状位扫描，定位T5或T7横突，超声图像自上而下显示斜方肌、菱形肌、竖脊肌3层肌肉带，低回声区为T5横突，超声探头围绕横突旋转至纵轴位，采用平面内技术自头侧往尾端进针，针尖到达部分为横突与竖脊肌相交位置，可触及骨质感，将生理盐水（2 mL）注射于间隙内，在回抽无气、无血后给予0.15%的罗哌卡因（石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，10 mL:100 mg）（5～20 mL，甲钴胺注射液0.5 g，复方倍他米松注射液0.3 mL），注射完成后拔出穿刺针，按压5 min后使用无菌敷料贴敷。每周注射1次，连续治疗4周。普瑞巴林胶囊剂量根据患者疼痛程度进行调整，轻度疼痛患者给予75 mg，中度疼痛患者给予150 mg，重度疼痛患者为300 mg，服药时间均为8:00与20:00。

两组操作均由经验丰富的同一临床医师操作，治疗期间停止服用其他镇痛药物。治疗期间1周、2周、4周分别进行1次门诊随访，治疗结束后于第6周、8周电话随访。

1.3 观察指标

①疼痛程度：采用VAS[4]评定，分值在10分内，分值越高疼痛越严重。3分及以下表示轻度疼痛或无痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，影响睡眠，心情烦躁；7分及以上为重度疼痛，无法入睡或睡眠中痛醒。评定时间为治疗后1～8周。②睡眠质量：采用睡眠质量评分（quality of sleep，QS）评估，范围0～4分，0 分为睡眠良好，4分为无法入睡。③统计两组患者治疗第1 ～4周普瑞巴林实际使用量。④止痛满意度：采用我院自制的满意度调查问卷评定，于治疗4周后评价，A为非常满意，B为满意，C为中立，D为不满意，E为非常不满意。⑤不良反应发生情况：对两组患者治疗期间的不良反应发生情况（头晕、恶心、嗜睡）进行观察并记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较

治疗期间，两组VAS评分均较治疗前呈先下降后上升趋势，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疼痛程度比较（ ± s，分）

表1 两组疼痛程度比较（ ± s，分）

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周观察组（n=25） 7.89±1.52 5.67±0.85 4.74±1.13对照组（n=25） 8.13±1.36 6.37±0.74 5.58±0.87 t 0.588 3.106 2.945 P 0.559 0.003 0.005

表1 （续）

2.2 两组睡眠质量比较

治疗期间两组QS评分均降低，且观察组均显著低于对照组（3＜0.01）。见表2。

表2 两组睡眠质量比较（ ± s，分）

表2 两组睡眠质量比较（ ± s，分）

组别 治疗前 第1周 治疗2周观察组（n=25） 3.51±0.42 2.26±0.49 2.08±0.27对照组（n=25） 3.48±0.46 3.15±0.42 2.94±0.45 t 0.241 6.895 8.194 P 0.811 ＜0.001 ＜0.001组别 治疗4周 治疗6周 治疗8周观察组（n=25） 1.64±0.63 1.42±0.36 1.24±0.43对照组（n=25） 2.70±0.58 2.21±0.33 1.78±0.49 t 6.189 8.088 4.142 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组治疗期间普瑞巴林使用量比较

观察组第1～4周普瑞巴林使用量均显著少于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗期间普瑞巴林使用量比较（ ± s，g）

表3 两组治疗期间普瑞巴林使用量比较（ ± s，g）

组别 第1周 第2周 第3周 第4周观察组（n=25） 0.64±0.13 1.12±0.18 1.53±0.22 1.82±0.35对照组（n=25） 0.98±0.00 3.08±0.00 5.18±0.00 7.28±0.00 t 13.077 54.444 82.955 78.000 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组止痛满意度比较

观察组止痛满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组止痛满意度比较[n（%）]

2.5 两组不良反应发生率比较

观察组恶心1例，头晕1例，不良反应发生率为8.00%（2/25）；对照组恶心1例，头晕1例，嗜睡2例，不良反应发生率为16.00%（4/25）。两组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.189，P=0.663），且不良反应均较轻微。

3 讨论

PHN是由于周围神经损伤所致的神经病理性疼痛，治疗的主要目的在于减轻疼痛，改善睡眠，尽可能减轻患者疼痛所致的生活质量下降。PHN以口服药物治疗为主，包括非甾体抗炎药、阿片类药物进行镇痛治疗，但由于该病发病机制复杂，镇痛效果并未取得满意疗效，而加大药量又容易导致恶心、头晕等不良反应[5]。基于此临床对该病尝试在药物镇痛基础上给予神经阻滞进行多模式镇痛。

普瑞巴林为新型γ-氨基丁酸受体激动剂，可抑制神经元兴奋性，并能够通过调节神经末梢钙离子内流而阻断疼痛性神经递质释放，进而有效缓解疼痛。普瑞巴林具有改善脑卒中后丘脑痛的作用，并可调节睡眠，减少夜间觉醒[6]。但该药单一使用疼痛缓解率仅有30%～39%[7]。ESPB为新颖的筋膜间平面阻滞技术，将20 mL罗哌卡因注射到竖脊肌与T5横突之间间隙，通过筋膜将药物扩散至更广泛的治疗区域，可对对侧T2-脊神经所支配的区域进行阻滞。研究表明[8]，局麻药能够沿头尾方向扩散，进入临近脊神经根与胸椎旁椎间隙，深入肋间肌，从而阻滞脊神经的背侧支和腹侧支。ESPB注入的药物为罗哌卡因、甲钴胺、复方倍他米松混合液。罗哌卡因能够阻断痛觉神经传导，甲钴胺能够为受损神经提供营养，促进神经修复。而复方倍他米松主要作用在于抑制炎性因子生成，减轻局部神经根水肿[9]。可见ESPB能够通过外周与中枢的双重机制治疗胸段PHN。超声引导下ESPB有利于识别横突的超声图像，横突上无重要血管、神经及其他器官分布，可有效避免显影不清所致的血肿、神经损伤等不良事件发生[10]。

本研究中老年胸段PHN患者使用超声引导下ESPB后，治疗期间VAS评分与QS评分均较低。提示超声引导下ESPB可有效改善老年胸段PHN患者睡眠质量，缓解其疼痛。ESPB有效镇痛的原理在于每个胸段脊神经在出椎间孔处分成背侧支和腹侧支，背侧支支配竖脊肌，同时分出外侧支和中间支，中间支支配菱形肌和斜方肌，最终分出后侧皮支，胸段ESPB能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走范围，阻滞范围较广，因此镇痛效果较佳[11]。ESPB改善睡眠质量的原因主要在于其能够快速缓解早期疼痛。两组患者在随访第6周发现，VAS评分均有不同程度升高，可能与停止治疗有关，但并未影响患者睡眠质量。观察组随访6周及8周疼痛程度轻于对照组，睡眠质量优于对照组，可见超声引导下ESPB远期止痛效果更佳。本研究结果也显示，观察组普瑞巴林使用量明显少于对照组，提示超声引导下ESPB可显著减少口服药物使用量。本研究中观察组不良反应发生率更低，可能与口服药物减少有关。临床研究表明[12]，普瑞巴林的主要不良反应为嗜睡、头晕，且与剂量有一定相关性。观察组普瑞巴林使用量明显较少，可能在一定程度上减少不良反应。两组不良反应发生率无明显差异，可能与本研究样本量较少有关。本研究中观察组满意度优于对照组。表明超声引导下ESPB可提高患者止痛满意度，进一步验证前人临床研究[13]。

综上所述，超声引导下ESPB可快速缓解老年胸段PHN患者早期疼痛，改善睡眠质量，且远期效果较佳，能够减少口服药物用量，安全性及患者满意度较高，具有一定的临床应用价值。