右心声学造影技术诊断偏头痛合并卵圆孔未闭患者的临床分析

荣 方

（鄄城县中医医院超声室 山东 菏泽 274600）

随着社会经济的快速发展，工作与生活压力逐渐增大，使得我国偏头痛的患病率逐步升高，给人们的身体健康和生活质量带来较大影响。临床上，偏头痛十分常见，该病是一种典型的血管性头痛，主要是血管收缩舒张功能紊乱所引起的，女性患者居多，易反复发作，且病程长，多表现为单侧或双侧的搏动性头痛，还会伴有恶心、呕吐等症状。卵圆孔未闭是一种常见的心脏缺陷，是指卵圆孔未能融合，属于先天性发育异常，有导致缺血性脑卒中、偏头痛及减压病的可能[1-2]。卵圆孔未闭的发生率其实很高，其和偏头痛也有一定关系，偏头痛合并卵圆孔未闭的患者可达40%～60%，有研究显示，有先兆偏头痛患者发生卵圆孔未闭的概率更高[3]。卵圆孔未闭的检查诊断工作非常重要，及早进行检查才能了解患者的病情，给临床医生的诊断及治疗工作带来帮助。心脏超声、右心导管检查、经胸超声心动图、经食管超声心动图、经颅多普勒超声学造影等都是临床检查诊断卵圆孔未闭的选择。经颅多普勒超声检查是临床上诊断卵圆孔未闭的常用方法，有操作简单、无创、安全的优点，主要用于检查心脏是否有血液分流，常用于筛查卵圆孔未闭，但检出率相对不高，无法定性诊断卵圆孔未闭。右心声学造影技术是目前检查卵圆孔未闭最简便有效的方法，检查可以直观地显示出房间隔解剖结构，还可以了解到心脏内血液分流的具体情况，直接通过卵圆孔未闭从右心房到达左心房部位，证实卵圆孔未闭是否存在，诊断检出率更高。本研究选取鄄城县中医医院2022年1月—12月收治的100例偏头痛患者，分析右心声学造影技术诊断偏头痛合并卵圆孔未闭患者的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取鄄城县中医医院2022年1月—12月收治的100 例偏头痛患者，其中男57例，女43例，年龄25～73岁，均龄（49.76±7.38）岁；病程1～23年，平均（12.15±3.24）年。卵圆孔未闭合77例，Ⅰ级29例，Ⅱ级25例，Ⅲ级23例；卵圆孔闭合23例。患者均对研究内容知情并签署知情同意书。

纳入标准；①符合偏头痛诊断标准；②右心声学造影检查存在大量右向左分流；③年龄＞20周岁；④依从性良好者；⑤临床资料完整者。排除标准：①有先天疾病、严重心脑血管疾病或肝肾等器官功能不足者；②外伤导致的头痛；③颞窗透声不良；④恶性肿瘤患者；⑤ 卵圆孔未闭封堵术禁忌证；⑥严重精神障碍、语言障碍、认知障碍等依从性差者；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧感染性疾病患者；⑨卵圆孔未闭继发开放者。

1.2 方法

所有患者均行经颅多普勒超声检查、右心声学造影检查患者是否合并有卵圆孔未闭，以DSA诊断结果为金标准。

1.2.1 经颅多普勒超声检查

超声探头频率为（3.5～5.0）MHz，探头分别置于两侧颞窗扫描患者脑部，监测大脑中动脉内栓子信号来判断有无右向左分流及分流量的大小。再经肘静脉注入生理盐水，15 s内指导患者进行1次Valsalva动作，患者用力吸气，然后屏住呼吸，再做用力呼气的动作，注意这个动作需要紧闭声门，不让气真正呼出。任意一侧大脑中动脉超声图像中见典型信号，判断卵圆孔未闭。但对于部分颞窗穿透不良患者不适用，不能确定右向左分流的部位来源于心内还是肺内[4]。

1.2.2 右心声学造影检查

指导患者取仰卧位，剑下双房切面排除有无小房间隔缺损并观察有无明显的左向右分流，再指导患者取左侧卧位姿势，进行常规心脏超声检查，排除心脏、血管异常及心腔内血栓等情况。右手肘建立静脉通路，0.9%生理盐水10 mL，连接三通，来回快速推注。做到快速、用力均匀，使空气、盐水、血液充分混合均匀，充分保证右心声学造影的效果。若互推速度过慢则难以形成混合均匀的微气泡，速度过快则会导致压力过大、受力不匀而使注射器弹出，可能会造成造影剂飞溅，左右手用力必须保持一致，否则有可能会造成注射器的弹出[2]。操作完成后迅速打开三通管静脉侧的开关，再经右手肘静脉通路将混合液快速注入患者肘静脉，减少微气泡的破坏[5-6]。嘱咐患者进行3次Valsalva动作，采用自制的压力测试装置控制Valsalva动作时患者的胸腔内压力，对患者进行规范化Valsalva动作的练习，嘱患者双唇含住连接有血压计的末端塑料软管，经口快速吹气，维持血压计的高度在40 mmHg以上刻度并保持稳定5～10 s，然后迅速拔出软管，同时腹部放松快速呼气，此过程中要尽量保持胸部相对静止，以防四腔心不能清楚显示，影响造影结果。对于能够完成吹气过程，而松气动作不佳的患者，操作人员可用手使劲快速按压患者腹部，提高卵圆孔未闭的检出率。在静息状态下对右心进行造影，若有微泡经未闭合的卵圆孔进入左心房，判断卵圆孔未闭[7]。操作过程中始终保持静脉通路通畅，注意观察患者有无不适反应，超声检查医师要全程保存造影动态图，如一次造影效果不佳，必要时可以重复操作以获得清晰的造影效果，此过程要嘱患者休息5～10 min再重复以上操作。对于推注造影剂后，患者无皮下气肿，但数个心动周期内右心仍未见气泡的现象，应予以高度重视，此时应考虑静脉穿刺针进入动脉的可能，切不可再次进行造影操作，以免引起栓塞，立即拔出针头，嘱患者平卧休息，改日再行右心声学造影检查。

1.2.3 DSA检查

采用GE Optima IGS 330数字减影血管造影机，速率≥0.5～7.5帧/秒。在穿刺部位打麻药，穿刺入动脉，随着针内芯把导丝置入血管内，退出针管把导丝保留在血管内，再通过扩皮把血管鞘置入到穿刺部位，血管鞘里面是一个带有阀门的空腔，通过阀门可以置入导管导丝[8]。做完后取出导管鞘，穿刺部位加压包扎。

1.3 观察指标

以DSA诊断结果为金标准，对比经颅多普勒超声与右心声学造影的诊断效能（包括灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值）以及卵圆孔未闭量化分级的诊断符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经颅多普勒超声和右心声学造影诊断结果

DSA检查卵圆孔未闭合77例，卵圆孔闭合23例；经颅多普勒超声检查卵圆孔未闭合67例，卵圆孔闭合33 例；右心声学造影检查卵圆孔未闭合76例，卵圆孔闭合24例。见表1。

表1 经颅多普勒超声和右心声学造影结果 单位：例

2.2 经颅多普勒超声与右心声学造影诊断效能比较

右心声学造影的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值均高于经颅多普勒超声诊断，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 经颅多普勒超声与右心声学造影诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 经颅多普勒超声检查和右心声学造影检查量化分级的诊断符合率比较

右心声学造影检查量化分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的诊断符合率均高于经颅多普勒超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 经颅多普勒超声和右心声学造影量化分级的诊断符合率比较[n（%）]

3 讨论

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，长期的偏头痛会导致工作效率低，精力下降，甚至还可影响患者的视力及肢体功能，给患者身心带来巨大的痛苦，影响日常生活。心脏卵圆孔未闭通常为先天性心脏异常，可能会因右心压力增高，产生更多右向左分流，使低含氧量的血流通过未闭的卵圆孔进入动脉系统，出现不明原因的偏头痛。卵圆孔未闭会导致心脏上部腔体即左心房和右心房之间存在一条通道，会影响输送养分和氧气的血液在流经全身其他部位以后，本应进入肺部获取更多氧气时，突然转向进入左心房，导致缺氧血液中一些正常情况下应该在肺部进行过滤或代谢掉的物质进入左心房，被泵送到身体的其他部位。卵圆孔未闭患者可能出现一侧头部搏动性疼痛的典型偏头痛表现，有研究显示，在偏头痛患者中，右向左分流的发生率均明显高于健康人群，考虑右向左分流可能是偏头痛的重要发病机制，尤其是大量分流者，也就是说有偏头痛史的患者，患有卵圆孔未闭的可能性更大，若存在相关症状，建议及时进行检查，明确诊断并针对性治疗[9]。

右心声学造影是一种用途广泛的无创性心血管疾病的诊断方法，是目前卵圆孔未闭右向左分流及分流程度的早期筛查最常用、最敏感的手段，在临床上最常用来判断卵圆孔未闭，诊断检出率相对更高[10-11]。该方法是通过肘静脉注射激活生理盐水，通过经胸超声心动图或经食道超声心动图来检测右向左分流，可显示右向左分流，判断分流程度。右心声学造影剂微气泡直径 ＞10 μm，平均约15 μm，而肺毛细血管内径只有6～9 μm，通常情况下右心声学造影剂并不能通过肺毛细血管而进入到左心，如果在左心内检测到微气泡显影，说明心腔内或心腔外存在异常通道。如果左心内微气泡出现在Valsalva动作后3个心动周期内，就要考虑判断卵圆孔未闭，如果微气泡出现在Valsalva动作后3～5个心动周期，就需要考虑微泡来自肺动静脉瘘等其他心外畸形。如果是右心微泡充满之后，左心在5个心动周期之后才出现微泡，这时一般会考虑肺动静脉瘘的可能，如果5个心动周期后未观察到微气泡，考虑是因其他心脏病变导致的，因此该方法可有效鉴别是否是因为卵圆孔未闭而导致的右心房向左心房分流。做Valsalva动作时右心房压力增加，回流血流量增多，左右心房压力差值增大，促使卵圆孔开放，使得造影剂通过未闭合的卵圆孔的右向左分流增加，临床医师以经未闭合卵圆孔分流的微气泡数量来观察判断卵圆孔未闭的情况。

在本次研究中，右心声学造影诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值更高，对卵圆孔未闭Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的诊断符合率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），良好展示了右心声学造影检查诊断的特点与优势。这与田晓光等[12]的研究结果一致。

综上所述，卵圆孔未闭大多没有特殊症状，部分卵圆孔未闭患者会合并偏头痛，如果反复发生偏头痛又找不到其他原因，可采用右心声学造影检查诊断偏头痛合并卵圆孔未闭，该方法灵敏、准确，还可辅助诊断卵圆孔未闭程度，为不明原因的偏头痛与卵圆孔未闭的关系提供了可靠的影像学诊断依据，在临床上有良好的应用价值。