中等强度持续运动与膈肌吸气肌肉训练在支气管哮喘患者中的疗效比较

杨雅琪，訚亚涛，汪 茵，张 思，罗 璨

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430000）

支气管哮喘是一种常见的气道炎症性疾病，全世界约有3 亿人患病，发病率逐年上升，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[1]。哮喘反复发作导致患者肺功能及活动耐力下降，致使身体活动受限，严重影响患者生活质量。哮喘的管理目标是达到并维持哮喘的控制[2]。物理治疗现在被认为是一种除药物外的治疗，并在GINA 指南中被推荐[3]。体育训练、呼吸训练和吸气肌肉训练（inspiratory muscle training，IMT）是治疗哮喘最常见的3 种物理疗法[4]。研究[5]显示，IMT 能改善吸气肌力量与耐力从而有利于哮喘患者肺康复，减轻哮喘症状，减少急救药物使用，但过长的或复杂的干预方案可能会使患者不愿意接受这种训练，并阻碍IMT的依从性。近年来，中等强度持续运动（moderate-intensity continuous exercise，MCE）因其操作方便，越来越受欢迎，研究[6]显示MCE 可显著增加中重度哮喘患者6 min 步行试验（6-minute walk test，6MWT）的步行距离和日常步数。本研究比较MCE 与膈肌IMT 用于稳定期哮喘患者的临床疗效，患者感受及依从性等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年1 月－6 月华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科治疗的哮喘患者60 例。1）纳入标准：年龄在18 ～65 岁，确诊哮喘至少6 个月的轻中度患者，至少使用中等剂量的吸入性糖皮质激素（Inhaled corticosteroids，ICS）（每天剂量超过400 ug 的布地奈德），或使用ICS 和长效β2-受体激动剂（long-acting β2-agonist，LABA），并且在研究开始前3 个月临床病情稳定，参加本试验前无规律运动的习惯。2）排除标准：合并有冠心病、心脏病、致残性肌肉骨骼疾病、其他肺部疾病等，吸烟超过10 年，文盲，怀孕，和拒绝参加者。将受试者随机分为MCE 组和IMT 组，各30 例。2组的性别、年龄、身高、体质量及病程等一般资料比较，差异无统计学意义P＜0.05。具有可比性。见表1。

表1 2 组的一般资料比较

1.2 肺康复治疗

所有受试者均参加由同一康复医师进行的个人标准化教育课程。该课程大约1 h，内容包括哮喘的管理以及运动对哮喘的益处。

1.2.1 MCE 组 每周至少5 次，第1 ～4 周每30分钟步行≥3 000 步，第5 ～8 周增加每10 分钟1 000 步训练，即每40 分钟步行≥4 000 步[6]。进行中等强度训练前10 min 进行牵伸运动。必要时在运动前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。运动期间使用计步器记录步数。受试者被要求通过微信群登记他们每日步数。

1.2.2 IMT 组 受试者被指导进行膈肌呼吸结合吸气阻力训练，每周5 次。进行各级训练前10 min进行牵伸运动。必要时在运动前10 ～15 min 使用ICS+LABA 或SABA[7]。受试者采用半卧位，骨盆倾斜，膝关节弯曲，颈部伸展，使用长10 cm、直径1 cm 的吸管（统一发放给受试者），进行腹式呼吸。同时受试者的一只手将2.5 kg（第1 ～4 周）、5 kg（第5 ～8 周）的沙袋稳定在腹部。另一只手捏住鼻子，以避免通过鼻腔呼吸。指导受试者观察肋骨，通过视觉反馈避免肋骨过度移动，以确保腹式呼吸模式。受试者必须完成3 组5 ～10 次，吸气1 s，呼气2 s（吸气与呼气比例为1:2），3 组10 ～15 次，吸气与呼气比例为2:4，3 组15 ～20 次吸气与呼气比例3:6，每组有60 ～90 s 的休息时间[8]。

1.3 随访及质量控制

建立微信沟通群，要求患者每日填写哮喘症状评分量表，每日上传步数记录截图或运动训练视频，康复医师对康复行为进行评估与指正，对未上传者进行一对一微信或电话沟通，了解存在的问题，进行干预并解决。

1.4 评价方法

1.4.1 肺功能评估 康复治疗前后各评估1 次，每人每次重复吹气3 次，记录平均值。采用EasyOne™肺活量测定仪（瑞士NDD 有限公司）测第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1），用力肺活量（forced vital capacity，FVC），最高呼气流量（peak expiratory flow，PEF）。

1.4.2 哮喘控制评估 使用哮喘控制问卷调查（asthma control questionnaire，ACQ）[9]，治疗前后各评估1 次。ACQ 由7 个问题组成，总分为7 分。最终得分为7 个项目的平均值，范围从0（完全控制）到6（严重失控）。＜0.75 分表示哮喘完全控制，0.75 ～1.50 表示哮喘控制良好，而＞1.50 分表示哮喘未控制。

1.4.3 与健康相关的生活质量评估 使用标准化哮喘生活质量问卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）[10]，治疗前后各评估1 次。AQLQ 由32 个问题组成，总分为7 分，范围从1（完全受损）到7（无受损）。总分是32 道题的平均值，分值高说明患者生活质量好。

1.4.4 运动能力评估 使用6 min步行试验（6-minute walk test，6MWT），治疗前后各评估1 次。6MWT在30 m 的平坦走廊中进行，参与者被要求以自己的步行速度步行6 min。6MWT 在同一天进行1 次，每次间隔30 min，记录最大6MWT 步行距离[11]。

1.4.5 依从性评估 使用4 分李克特量表（4-point Likert scale）[12]，1 分为无坚持治疗或每周0 ～1 d，2 分为最低坚持治疗每周2 d，3 分为部分坚持治疗3 ～4 d，4 分为最大坚持治疗5 d。护士检查练习是否正确执行，该量表每周末测1 次共测8 次，取其平均值进行数据分析。选择这种方法是为了评估治疗依从性，因为目前还没有成熟的方法来捕捉自我报告的依从性。

1.5 统计学方法

资料由双人核对录入，采用SPSS 26.0 进行数据分析。计数资料采用χ2检验；对计量资料行正态性检验，满足正态分布，以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组康复训练前后肺功能指标比较

见表 2。

表2 2 组康复训练前后肺功能指标比较（±s，n= 30）

表2 2 组康复训练前后肺功能指标比较（±s，n= 30）

注：与训练前比较，# P ＜0.05

组别时间FVC/LFEV1/LPEF/（L·s-1）MCE 组 训练前 3.88±0.773.34±0.738.03±2.21训练后 3.86±0.783.31±0.748.25±2.22#IMT 组 训练前 3.71±0.933.10±0.857.50±3.12训练后 3.73±0.923.11±0.837.95±3.11#

2.2 2 组康复训练前后ACQ、AQLQ、6MWT 比较

见表3。

表3 2 组康复训练前后ACQ、AQLQ、6MWT 比较（±s，n= 30）

表3 2 组康复训练前后ACQ、AQLQ、6MWT 比较（±s，n= 30）

注：与训练前比较，# P ＜0.05；与IMT 组比较，△P ＜0.05

组别时间ACQ/分AQLQ/分6MWT/m MCE 组 训练前 1.20±0.255.07±0.50 526.63±15.13训练后 0.79±0.24# 5.67±0.32# 543.17±17.54#△IMT 组 训练前 1.16±0.384.88±0.68 524.13±11.89训练后 0.80±0.30# 5.58±0.51# 534.30±13.50#

2.3 2 组依从性比较

整个治疗期间，MCE 组依从性评分（3.73±0.23）分，较IMT 组（3.59±0.26）分高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究中经过8 周康复训练，MCE 组和IMT组PEF、ACQ、AQLQ 较前有改善，FVC，FEV1康复训练前后无统计学差异，与前期SHEI R J[13]、COELHO C M 等[6]研究结果基本一致，但MCE 组与IMT 组康复训练后上述指标无统计学差异，说明两种康复训练在哮喘患者肺功能、哮喘控制，生活质量改善上有相似疗效。而治疗后MCE 组6MWT步行距离优于IMT 组，且RPE 值无统计学差异，说明MCE 组康复训练后步行运动能力更好。

IMT 是一种旨在增加隔膜和呼吸副肌的力量和耐力的技术。IMT 通常包括在休息时对整个肺活量范围内的阻力负荷进行自愿吸气。呼吸肌肉的训练必须是一个显著的压力，以诱导适应。因此，训练的频率、强度、持续时间和方式等都是需要考虑的重要因素。IMT 对肺功能的影响还存在差异，一些研究[8，14]表明IMT 治疗后FEV1、FVC 改善，然而大多数结果这些参数没有变化[13，15]，与本研究一致。这可能的原因是IMT 可能不会影响哮喘的一些潜在原因，如气道受冷和炎症，而是可以减少与哮喘相关的功能限制，如过度通气膨胀和呼吸困难[13]。此外，这些差异可能部分是由于人群（轻至中度vs.中度至重度哮喘）的差异、肺系统随年龄的变化，干预时间的差异造成的。

大多数研究证明，IMT 对成年哮喘患者有益的研究是在监督下进行的，考虑到有监督的项目的成本和可用性，无监督的训练是一个很有希望的选择，可以鼓励更多的病人锻炼。计步器是一种简单而廉价的设备，它可以根据所走的步数来估算运动量，而随着智能手机、手表的普及，计步功能的使用越来越方便。通过提供自我监控和个人反馈，在文献中提倡使用计步器作为激励工具，也许能提高对无监督锻炼计划的坚持度，增加活动量[16]。在前期研究中，在无监督的运动中使用该设备与健康和临床患者人群的体育活动增加以及血压和体质量下降有关[17]，在哮喘患者中也明显增加其运动能力[7]。MCE 组的依从性明显高于IMT 组，可能由于MCE本身步行训练容易操作，计步器计数也起到患者自我监督作用。