基于古今医案云平台分析针刺治疗卒中后肢体运动功能障碍选穴规律

方子杰， 崔韶阳， 林子琦， 郑会严，4， 赵鑫伟， 李雪伟

[1.广州中医药大学第六临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院（福田），广东深圳 518034；3.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西南宁 530222；4.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；5.桂林市中医医院，广西桂林 541000；6.深圳市宝安区福永人民医院，广东深圳 518128]

脑卒中是一种高发病率、高致残率和高病死率的脑血管常见病和多发病，是全世界导致残疾和死亡的第二大原因[1]。本病常系因中枢神经系统急性、局灶性受损而引起的神经功能缺损症候群，而运动功能障碍是脑卒中后最常见的并发症之一，55%～75%的存活者会遗留下不同程度的肢体功能障碍[2]。通常表现为一侧或双侧肢体肌力下降或消失、肌张力低下或增高、肌痉挛、关节活动受限、肌肉萎缩和关节变形等症状。这些症状会影响患者独立生活的能力，降低生活质量，给患者的家庭和社会带来沉重的负担。因此，积极干预治疗对恢复肢体正常功能具有重要意义。临床上，脑卒中后运动功能的康复主要采用传统中医治疗、现代康复训练、药物疗法和心理疏导等进行干预[3]。其中，中医针刺疗法是治疗脑卒中后肢体功能障碍的有效、简便、安全的疗法之一，目前已得到较广泛应用[4]。美国成人中风康复指南指出，针灸作为一项辅助治疗手段可有效提升患者步行速度及灵活性[5]。目前，已有较多关于针刺治疗卒中后运动功能障碍的相关文献发表，然而其选穴较为繁多，尚无统一标准。本研究以现有针刺治疗卒中后运动功能障碍的随机对照研究文献为依据，采用数据挖掘技术探析针刺治疗卒中后肢体运动功能障碍的选穴规律，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、 美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、科学网（Web of Science）等各大数据库中针刺治疗卒中后运动功能障碍的随机对照研究文献。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2022 年2 月；采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文数据库检索式为：中文检索词包括“卒中”OR“中风”OR“缺血”OR“出血”OR“血栓”OR“栓塞”OR“梗塞”OR“梗死”OR“偏瘫”OR“半身不遂”AND“针灸”OR“针刺”OR“电针”OR“针法”AND“上肢运动功能”OR“下肢运动功能”“运动功能”OR“肢体运动障碍”OR“肢体运动康复”OR“随机对照”。英文检索词包括“stroke”OR“cerebral ischemia”OR“cerebral infarction”OR“cerebral hemorrhage”OR“cerebral stroke” OR “acute stroke” OR “cerebrovascular accident”AND“acupuncture”OR“electroacupuncture”AND“upper extremity motor function”OR“upper limb motor function ” OR “lower limb motor function”OR“lower extremity motor function”OR”“hemiplegia”OR“motor function”OR “dyskinesia”OR“movement disorders”OR“motor dysfunction”OR“motor disturbance”OR“exercise rehabilitation”OR “motor rehabilitation” OR “movement rehabilitation”OR“Randomized Controlled Trial”。

1.2 纳入标准

①研究对象：明确诊断为卒中后运动功能障碍的患者，诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]，年龄、性别不限；②研究类型：随机对照研究，中、英文文献；③干预措施：试验组以针刺疗法为主要干预手段，对照组干预措施不作限制；④结局指标：包括有效率、国际公认的肢体功能评价量表、生活质量评价量表等结局指标，结局评定为有效者纳入。

1.3 排除标准

①重复发表的文献仅纳入最新版本；②综述类、评价性、经验性报道、动物实验研究、非随机对照试验；③未给出明确的针刺处方的文献；④特殊穴位无明确定位者；⑤试验组以艾灸、穴位埋线、火罐等非针刺疗法为主的文献。

1.4 数据提取

采用Microsoft Office Excel 进行数据汇总并构建数据库。由两名研究成员独立进行文献筛选和数据信息汇总，提取信息包括作者、发表时间、研究类型、针刺处方、观察指标，由第三人对数据一致性进行审核，如遇不一致处进行讨论解决。

1.5 腧穴名称规范

所有穴位名称、定位、归经等均按中国国家标准化管理委员会发布的《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）、《经外奇穴名称与定位》（GB/T 40997-2021）及《针灸技术操作规范》（GB/T 21709）中的标准穴位名称和归经进行统一规范，英文文献中的腧穴名称由英文名或国际代码翻译为中文名。

1.6 数据分析

采用中国中医科学院中医药信息研究所开发的古今医案云平台（V2.2.3）中的数据挖掘功能模块对数据进行分析，以此实现以频次分析为显性规律分析。先录入文献中的穴位处方等信息批量导入至平台分析池，再运用不同数据挖掘功能模块对穴位进行分析。其中包括：应用“腧穴频次分析”功能，统计录入数据的穴位频次、归经频次、分布部位情况，并从高到低按序排列，总结选穴规律；应用“关联规则分析和复杂网络分析”功能，通过设置适宜的置信度和支持度，明晰穴位组合规律。应用“聚类分析和社团分析”功能，将距离类型设置为绝对值距离，聚类方法设置为类平均法，总结分析穴位组合的分类与关联性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索得到相关文献2 350 篇，经过剔重、全文阅读后筛选，最终纳入文献161篇，其中，中文文献97篇，英文文献64篇，发表时间为1994年至2022年。文献检索及筛选流程见图1。

图1 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍随机对照研究文献检索及筛选流程图Figure 1 Flow chart for literature search and screening of randomized controlled studies on acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

2.2 腧穴频次分析

纳入的181 条穴位处方中，共涉及178 个腧穴，应用总频次共1 616 次。其中，治疗中风后肢体运动功能障碍的的穴位处方共114条，专治中风后上肢运动功能障碍的穴位处方共47 条，专治中风后下肢运动功能障碍的穴位处方共20 条。经统计，针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的穴位（肢体+上肢+下肢）应用频次前10 位的依次为：合谷、曲池、肩髃、足三里、外关、阳陵泉、三阴交、手三里、内关、太冲，结果见表1。上肢运动功能障碍穴位应用频次前10 位的依次为：肩髃、外关、合谷、手三里、曲池、肩髎、臂臑、肩贞、后溪、中渚，结果见表2。下肢运动功能障碍应用频次前10 位的依次为：阳陵泉、昆仑、足三里、丘墟、照海、三阴交、悬钟、太溪、殷门、承山，结果见表3。

表1 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的总腧穴（肢体+上肢+下肢）应用频次前10位的频次及频率分析Table 1 Frequency and frequency analysis of the top 10 points applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（limbs+upper limbs+lower limbs）

表2 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的高频腧穴（上肢）应用频次前10位的频次及频率分析Table 2 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（upper limbs）

表3 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴（下肢）应用频次前10位的频次及频率分析Table 3 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（lower limbs）

2.3 腧穴归经分析

针刺处方中包括十二正经穴位、任督二脉穴位、经外奇穴、头皮针穴位、腹针穴位。应用总频次排前3 位的经脉分别是手阳明大肠经（21.66%）、足少阳胆经（12.00%）和足阳明胃经（10.77%）。结果见表4。

表4 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴归经分析Table 4 Analysis of acupoints attributed to acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.4 腧穴分布分析

上肢部选穴频次最高，达651 次，总占比40.36%；其次为下肢部、头面颈项部、胸腹部和腰背部。下肢部使用的腧穴数最多，共53 个（29.94%），其次为上肢部、头面颈项部、腰背部和胸腹部。结果见表5。

表5 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴分布部位及频次Table 5 Distribution of acupoints and frequency of acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.5 穴对分析

对181条处方的腧穴进行关联规则分析和复杂网络分析以探讨穴位之间的关联性和常用穴对。其中，关联规则分析的置信度表示前项出现时，后项出现的概率；支持度表示两项同时出现的概率；提升度＞1 表明前后两项为有效的强关联规则；提升度＜1 表明前后两项是无效的强关联规则；提升度=1，则表示前后两项相互独立。共现度表示前后两项同时出现的次数。最小规则置信度设置为90.00%，最低条件支持度设置为20.00%，最大前项数调整设置为3，最终得到不同腧穴之间组合的关联规则如表6 所示。例如：曲池-合谷的置信度为91%，表示曲池出现时，合谷出现的概率为91%；支持度43%，说明曲池和合谷同时出现的概率为43%；共现度77 表示曲池和合谷一共出现77次。

表6 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴关联分析Table 6 Acupoint correlation analysis of acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

复杂网络分析中，节点对应为复杂系统中的一个个实体，边是复杂网络中节点与节点之间的关系，即对应复杂系统中不同实体之间的联系。边可以有方向，表示不同个体之间的单向或双向连接。边权重表示两个穴位联系的紧密程度，比重越大代表两个穴位的关联程度越大。将边权重边设置为10（小于此值的边会被过滤掉），显示边数设置为100（过滤显示的边的数量）。分析结果见图2，图中大八边形里的穴位表示强链接点，小八边形表示两穴为弱链接点。其中，前20 对强链接的穴位权重（两穴位同时出现的概率），结果见表7。

图2 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴复杂网络分析Figure 2 Analysis of a complex network of acupoints for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

表7 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的常用穴对的复杂网络分析Table 7 Complex network analysis of common acupoint pairs for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.6 聚类分析和社团分析

对161 条处方中应用频次＞25 次的16 个腧穴进行聚类分析，距离类型设置为绝对值距离，聚类方法设置为类平均法。聚类分析将穴位分为5大类：即合谷、曲池、外关、肩髃、手三里为一类，足三里、阳陵泉为一类，百会为一类，环跳、悬钟、太冲为一类，三阴交、委中、水沟、内关、尺泽、极泉为一类，见图3。社团分析中颜色相同并且相连的穴位代表关联性较强，见图4。

图3 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍应用频次≥25次的腧穴聚类分析Figure 3 Clustering analysis of acupoints with frequency of application ≥25 in acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

图4 针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的腧穴社团分析Figure 4 Analysis of acupoint associations in acupuncture for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

3 讨论

本Meta 分析研究数据结果表明，选穴频次方面，针刺治疗中风后肢体运动功能障碍的穴位（肢体+上肢+下肢）应用频次前5 位依次为：合谷、曲池、肩髃、足三里、外关；上肢运动功能障碍穴位应用频次前5位依次为：肩髃、外关、合谷、手三里、曲池；下肢运动功能障碍应用频次居前5位的腧穴依次为：阳陵泉、昆仑、足三里、丘墟、照海。结合复杂网络分析和关联分析结果，总结出最常用的穴对为：曲池—合谷—外关—肩髃、足三里—阳陵泉。

其中，合谷、曲池和肩髃均属手阳明大肠经穴，《黄帝内经》曰：“腰以上病者，手太阴、阳明主之。”说明上肢功能与阳明经关系最密切。合谷为其原穴、“四关穴”之一；曲池为合穴，有醒脑开窍、通调气血之功；肩髃为手三阳经和阳蹻脉之交会穴，蹻脉主肢体运动；外关为手少阳三焦经之络穴，内通手厥阴经，又与阳维脉相交会，可刺激三焦经气血，调节“少阳为枢”的功能；解剖定位上，合谷穴位于第一、二掌骨之间，第一骨间背侧肌中，深层有拇收肌；曲池穴位于桡侧腕长短伸肌和肱桡肌之间，深层为桡神经主干；外关穴位于拇短伸肌与拇长伸肌之间，深层有骨间后神经；肩髃穴下有三角肌和冈上肌腱。研究[7]表明：针刺肩髃穴能有效治疗肩关节半脱位，缓解肩痛，改善上肢功能。曲池-合谷-外关三穴组成“手三针”，具有调气血、散瘀积，改善拇指伸展功能，调节手伸肌肌张力，抑制痉挛模式，改善上肢功能障碍的功效[8]。

足三里为足阳明胃经之合穴及胃之下合穴，具有调脾胃，补气血，使气血通畅，免于枯荣之功。现代医学研究表明：针刺足三里穴能刺激胫骨前肌等足背伸肌群，治疗下肢痿痹，改善下肢运动功能[9]；通过针刺足三里可以调节血栓素（TXA2）和前列环素（PGI2）水平从而改善脑卒中患者的血管张力和血小板聚集[10]；同时，针刺足三里能够提高脑梗死患者脑血管的舒张和收缩反应能力稳定血压，明显改善脑血流调节能力及大脑半球侧支循环代偿功能促进脑功能恢复[11]；阳陵泉为足少阳胆经之合穴及胆之下合穴，又为八会穴之筋会；穴位浅层有腓肠外侧皮神经，深层有腓总神经分支，取阳陵泉可交通上下、疏通气血、疏利关节，调节中风逆乱之气机，继而清除痰瘀等中风病理产物，促进中风后肢体运动功能康复的作用[12]。付彩红等[13]通过fMRI成像发现，针刺阳陵泉可调节相关脑区的局部一致性值，有助于改善中风偏瘫患者的运动功能及促进脑功能重塑与代偿。

腧穴归经选取方面以手阳明大肠经、足少阳胆经和足阳明胃经为主，说明阳明经和少阳经对于中风后肢体功能障碍影响较大。早在《素问·痿论》中便有“治痿独取阳明”之说。《素问·痿论》中云：“肺热叶焦……虚则生脉疾，枢折掣，胫纵而不任地也。”“筋膜干则筋急而挛……肌肉不仁，发为肉痰。”痿证因“肺热叶焦”，不能输精于五脏，以致金燥水亏，肢体软弱无力为其主症。张景岳指出，“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养”而成痿证。从病理机制来看，痿证的根本在于本虚。张景岳明确指出中风“本皆内伤积损颓败而然”，李东垣亦言“形盛气衰而致如此”。可见中风致病之本为精血衰耗为先。尽管痿证与中风病因病机有异，但两者病理基础相似，所以均可见肌肉消瘦，四肢不用之症状，此为脾胃虚弱之象。因“脾在体合肌肉、主四肢”，脾胃互为表里，胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布，从而滋养全身，统称为“后天之本”。脾胃虚易致肌肉瘦削，软弱无力，甚至萎弱不用。这也是《素问·痿论》所说的“治痿独取阳明”的主要理论依据。中医强调“治病必求于本”，所以取阳明以补虚[14]。“阳明之经多气多血，为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，阳明气血充盛能使宗筋濡润，阳明经与肢体功能关系密切，所以治疗肢体功能障碍，无论中风或是痿证都应多选阳明经[15]。另外，足少阳胆经循行从头走足，是十二经脉中头部穴位最多、循行最广最复杂的一条经脉，“少阳主枢”，所以取少阳经具有沟通腧穴、经脉、脏腑的作用。足少阳经筋“主筋”、“主路”的功能使肢体产生足外翻，髋关节外展，躯干、头颈侧屈等动作[16]；足少阳胆经的下肢腧穴多分布于拮抗肌，主要由臀上神经、股神经、腓深神经、腓浅神经支配，《素问·生气通天论》中云：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。”意为中风后伤于筋导致偏瘫。所以，针刺足少阳胆经有助于濡润经筋改善下肢运动功能。本研究腧穴部位分析结果显示：选穴以四肢部为主，配合远端取穴，主要体现了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴特点。

聚类分析结果提示，可将使用频次最高的16 个腧穴分为5 大类。其中，合谷、曲池、外关、肩髃、手三里一类主治上肢功能障碍；而足三里、阳陵泉一类可与环跳、悬钟、太冲一类配合主治下肢运动功能障碍。百会穴位于头顶，属督脉，手足三阳之交会穴，聚一身之气，具有补肾固脱、醒脑开窍、平衡阴阳、通调全身的作用，对中风后遗症的治疗具有重要意义[17]。最后内关、三阴交、极泉、委中、尺泽一类为石学敏教授创立醒脑开窍针法的主穴，具有醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络的功效，已广泛应用于中风治疗[18]。这组分类可能提示对于治疗中风后肢体功能障碍应以“局部肢体治标配合整体醒脑开窍、滋补肝肾，标本兼治”为治疗原则。

本研究有两个局限性也需要考虑。首先，纳入大部分研究的方法学质量相对较低，这是因为针灸治疗很难实现完全双盲，所以对分配的隐瞒相对不充分。因此，未来需要更严格的针灸治疗中风后肢体功能障碍的RCTs 来提高证据质量。第二，由于目前研究的重点是针灸治疗中风后肢体功能障碍的主要穴位，因此，没有提取辨证配穴的数据进行分析。这些数据可以在未来的研究中进一步挖掘，以发现基于中医辨证理论的更全面的选穴模式。

综上所述，针刺治疗卒中后肢体运动功能障碍以通督醒神、疏经通络为治疗大法，选穴归经以阳明经脉为主、多应用四肢部穴位，临床上取穴可根据肢体运动功能状态选择四肢常用穴，再加百会穴与醒脑开窍针法。