中药制剂在某医院心血管疾病中的不合理用药情况

吕景娣

(驻马店市中心医院 药学部,河南 驻马店 463000)

心血管疾病是一类包括心脏、血管病变的慢性疾病综合征,是现代社会威胁居民生命健康的重要疾病之一[1]。据不完全数据统计显示,中国心血管疾病患者人数已高达2.9亿,且其发病率与致死率正呈现出连年上升的态势[2]。对于心血管疾病的治疗,目前西医主要通过调脂、降压、扩张血管、抗血小板凝结等方式控制病情发展[3]。虽可在一定程度上降低心血管不良事件的发生率,但其治疗靶位单一,且长期服用易产生耐药性等因素限制其应用。而中药制剂是祖国医学中重要的治疗媒介之一,具有疗效显著、靶点多、副作用、不易产生耐药性等优点,因此适用于心血管疾病治疗中。但近年来,部分地区出现中药制剂不良事件,而用药不合理是导致不良事件的重要原因之一,易导致社会对中药制剂安全性产生怀疑[4]。因此,本研究特选取统计并分析驻马店市中心医院2021年心血管中药制剂使用情况,分析其不合理之处,旨在为临床规范用药安全提供指导。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集驻马店市中心医院于2021年1—12月收治的101例使用中药制剂治疗的患者病历。纳入标准:心血管疾病;治疗药物中含有中药制剂;首次发病即于驻马店市中心医院就诊;临床、病史资料完整;患者或家属同意查阅其相关病史资料。排除标准:治疗期间转出驻马店市中心医院;未严格遵照医嘱用药。101例患者中男67例,女34例;年龄54～72岁,平均(65.12±3.12)岁;病程2～26个月,平均(15.14±4.11)个月;体重指数(body mass index,BMI)21.2～31.8 kg·m-2,平均(26.25±2.13)kg·m-2。

1.2 调查评估方法

1.2.1临床资料收集 通过HIS系统收集患者的临床资料,并将其悉数填写于Excel表格中。内容包括性别、年龄、病历号、BMI、疾病类型、中医诊断、中药制剂名称和剂量、用药疗程、药物服用时间、联合用药、实验室、影像学检查结果等信息。

1.2.2质量控制 抽调3名科室中工作年限≥5 a的药剂师组成评价小组,收集并评估患者的用药情况。

1.2.3评估标准 病历提取完成后根据药品说明书、《医疗机构处方审核规范》[5]、《中国药典临床用药须知》[6]、《新编药物学》[7]等指南核对患者的用药指征、用药禁忌、用药种类、用法用量、配伍禁忌、主治症型、治疗疗程、不良反应、药品费用等情况。在此基础上评价相关指标,分析不合理用药情况。

2 结果

2.1 患者罹患疾病类型、所应用的中药制剂种类以及剂型患者罹患疾病主要为冠心病、心律失常、心肌梗死。见表1。其中所涉及的中药剂型主要为胶囊型、片剂型、颗粒型、丸剂,其中用药频率最高的8种中药制剂分别为心脑宁胶囊、通心络胶囊、地奥心血康胶囊、血滞通胶囊、丹七片、复方丹参片、稳心颗粒、冠心丹参丸。见表2。

表1 患者罹患疾病类型

表2 所应用的中药制剂种类以及剂型

2.2 不同中药制剂存在的不合理用药情况不合理用药情况主要包括用药剂量不宜、用药配伍不宜、药不对症型、未明确用法、单一药物长期服用,其中以用药剂量不宜、单一药物长期服用及用药配伍不宜占比最高。见表3。

表3 不同中药制剂存在的不合理用药情况

3 讨论

中药制剂是在祖国医学传统理论指导下依据固定处方与相应标准制成的多种剂型的治疗药物[8]。在祖国医学中,心血管疾病分属“胸痹、心衰”等范畴,分析病因病机主要为血瘀、气滞、痰浊等所致[9-10]。因此,中药制剂多从散淤、活血、去滞等多方面治疗,从而获得较好的临床应用效果。

本研究中显示,通心络胶囊、复方丹参片等是心血管疾病患者常用中药制剂。其中通心络胶囊是由人参、水蛭、全蝎、冰片等药物组成,具有益气活血、通络止痛之用[11];复方丹参乃丹参、三七、冰片组成,可行活血化瘀、理气止痛之效;心脑宁胶囊为银杏、小叶黄杨、大果木姜子等制成,从补气、活血、化淤等角度治疗[12];血滞通胶囊由薤白制成,其具有通阳散结、行气疏滞之用;地奥心血康胶囊其有效成分地奥心血康具有活血化瘀之效[13]。丹七片乃丹参与三七组成,从通络、活血两方着手治疗[14]。冠心丹参丸药物组成与丹七片类似,但在其中加入降香油,具有降低患者血脂水平、加快血液循环、降低血液黏稠程度的作用。稳心颗粒是由党参、三七、琥珀、甘松、黄精组成的中药制剂,从补气、养阴、益脾等多角度解散瘀滞[15]。以上药物皆能从散淤、活血、补气等多角度治疗心血管疾病,疗效明确;加之诸药价格较为低廉,长期服用,经济负担较轻,故而被多数患者所接受,广泛应用于临床。

在临床工作中,发现部分患者或医生未严格遵照药品说明书剂量用药,存在随意加减剂量的现象。本研究结果显示,在应用过程中有5例患者存在剂量不宜。根据相应说明书,显示通心络胶囊、血滞通胶囊、冠心丹参丸服用剂量不足,地奥心血康胶囊、心脑宁胶囊服用剂量过多。足量用药是保证治疗效果的基础,剂量不足极易引起患者病情反复,增加其出现心血管意外风险。研究中通心络胶囊与冠心丹参丸虽有明确活血、化瘀、补气之效,但药不达量,溶于血中的有效成分含量减少,药效所持续的时间较短,影响对疾病的控制效果。进一步分析发现导致用药剂量不足原因较多。首先医生治疗过程中,所采用的方案过于保守,过度关注药物超量副作用,担心对患者肝脏等器官损害,而导致剂量不足;另外由于患者自身服药依从性一般,不能按照医嘱进行治疗,对治疗重视不足,主动造成用药剂量欠缺,进而影响疗效。中药制剂虽毒副作用相对较小,但过量服药亦会加重肾脏代谢负担,长期累积会引发肾功能不全;另外会损伤胃黏膜,引发恶心、呕吐等胃肠道并发症;不仅如此,长期过量服药会增加机体耐药性,降低治疗获益,从而影响患者恢复。多数过量服药的患者认为该药为长期服用药物,故认为其毒副作用较小,加之盲目追求治疗效果导致超量服药。像本研究中的地奥心血康胶囊、心脑宁胶囊均有强力活血化瘀之用,服用过量,均会造成患者胃肠道负担,导致患者出现恶心、呕吐等。因此,建议医生在保证安全性的基础上,尽量做到足量治疗,并且避免用药过量,同时向患者普及用药知识,提高患者用药依从性以保证治疗效果。

临床工作中,中药联合治疗疾病的现象普遍存在,在慢性心力衰竭、恶性肿瘤疾病中,中药连用皆取得不错的疗效,但是其联合配伍的科学性却不容忽视。此前研究表明,中药制剂连用不恰易造成患者出现血流动力学异常、肾脏负荷过重等[16]。很多医务人员认为单一用药疗效局限,因此为增强治疗效果,联用其他种类药物。此外心血管疾病患者往往需要长期服药,患者比较熟悉药物治疗方向,但是却不了解药物之间配伍的科学性,故出现配伍不宜的问题。在本研究中,101例患者中有2例用药配伍不宜,药物分别为丹七片与复方丹参片。丹七片与复方丹参片均属于治疗冠心病的常用药剂,症型一致,且其中均含有丹参,二者叠加,极易造成用药过量,引起血管过度扩张,出现头晕等症状,并且增加患者出血风险,引发恶心、呕吐等胃肠道反应,导致患者出现排尿不畅、尿色发黄等症状。还会增加肾脏代谢负担。另外,面对特异性体质或特殊群体的患者,更应强调配伍药剂的安全性,提前识别药物联用过程中潜在的风险因子。因此,建议在临床工作中尽量减少用药种类,如必要配伍,注意用药配伍的合理性,避免重复用药、配伍禁忌等情况,减少引发血管过度扩张,降低肾脏负担。医生应该反复强调用药的合理性,告知患者切莫随意更换药物或用其他药物替代。

中医辨证是用药的基础,虽同属冠心病或心肌梗死等,但细分之下存在证型差异,不同症型治疗的侧重点不同,因此如何准确判断患者疾病证型是实施治疗的前提。而由于部分疾病证型过于类似,医生难以准确把握,故易致药不对症。王士兵等[17]研究指出降脂颗粒虽可有效治疗高脂血症,但不同证型之间疗效存在差异,由此可见明确证型的重要性。本研究中有1例患者存在药不对症,用药为通心络胶囊,其主要用于治疗血瘀阻络证冠心病,而病例中该患者为痰热淤阻型冠心病,与通心络胶囊主治症型不符,进而难以从根源上去除病因,降低治疗获益,增加患者出现不良反应的可能性,更有甚者会恶化患者病情。因此,在治疗前需要仔细分辨患者临床主症、次症,探清舌、脉,仔细分辨患者证型,做到对症用药,或可寻求类似病例治疗方案,分析其疗效,为治疗方案提供充足的理论证据。

药物的服用方法对疗效也存在影响。本研究显示,有1例未明确用法,药物为冠心丹参丸。根据说明书,冠心丹参丸需舌下含服,区别于常规口服药,因此需强调指出。而在病例中,未明确该种用法,容易造成患者服用错误。含服药物可稳定持续散发药效,能够长时间控制患者病情,但服用方法错误会影响药物治疗效果,不利于控制病情发展。因此,建议在患者拿药时仔细核对药物用法,对于服药方式特殊的制剂需明确强调。

很多人认为心血管疾病多为慢性疾病,因此药物需长期服用,其实不然。本研究中患者长期连续服用血滞通胶囊达4个月,时间过长。患者的病情会随着时间的推移产生变化,而长时间维持某种药物治疗,会增加患者出现药量过多或过少的可能性;与此同时,不同时期患者的疾病证型恐会发生转变,因此需要及时调整。血滞通胶囊主要成分为薤白,药效有限,即使长期服用也不能完全消除病症,反而会增加肾脏负担。因此,在治疗过程中需要及时对患者病情进行评估,合理调整药物种类以及剂量,明确用药安全。

针对以上用药不合理之处,可以通过以下几个干预措施改进。(1)医院定期组织医生、药师培训,规范其用药准则;(2)建立完善的知识、技能考核制度,定期对医生、药师的专业知识水平进行考核,并将考核结果与绩效挂钩,以提高医生、药师对专业技能的重视程度;(3)完善处方监察制度,做到对症型、对药品、对剂量、对配伍等,以提高处方的合理性。

综上所述,心血管疾病中药制剂应用总体较为合理,其中主要在用药剂量不宜、用药配伍不宜、药不对症型、未明确用法、单一药物长期服用方面存在不合理之处,仍需改进。