Stanford A型主动脉夹层术中左锁骨下动脉植入血管覆膜支架的临床效果

李方旭,侯建永

(河南省胸科医院 心血管外科,河南 郑州 450002)

主动脉夹层,又称之为主动脉夹层动脉瘤,是一种严重的心血管急病[1-2]。主动脉夹层是主动脉内膜出现撕裂,主动脉中的血液由此撕裂处进入主动脉中膜形成夹层血肿,使主动脉中膜和内膜分离,并沿主动脉长轴方向延伸形成主动脉壁的真假两腔分离状态[3]。其中,主动脉夹层累及升主动脉的称之为Stanford A型主动脉夹层,而仅累及胸降主动脉及其远端的称之为Stanford B型主动脉夹层[4]。其中,急性Stanford A型主动脉夹层又称“超级癌症”,发病后每增加1 h,死亡率上升1%[5]。外科手术是治疗急性Stanford A型主动脉夹层的重要手段,不接受治疗的患者在2周内死亡的概率约为90%,而及时接受手术治疗的患者的死亡率为5%～25%[6-7]。因此,对于急性Stanford A型主动脉夹层患者,及时地接受手术治疗至关重要[8]。手术的目的在于通过解决严重的主动脉瓣反流、心包填塞、原发性撕裂和器官灌注不良来维持患者的生命,并在可能的情况下预防近端和下游主动脉的晚期夹层相关并发症的发生[9]。吻合左锁骨下动脉时,往往位置较深,显露和吻合均较困难,易损伤血管及神经,会增加体外循环时间。将主动脉切口前移,在左锁骨下动脉开口对应位置行支架象鼻开窗,并植入血管覆膜支架,简化手术操作,不会出现相关并发症。本研究回顾性分析2020年2月至2021年11月在河南省胸科医院接受左锁骨下动脉植入血管覆膜支架技术和传统方法治疗的急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料,现对治疗效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年2月至2021年11月在河南省胸科医院接受外科治疗的急性Stanford A型主动脉夹层患者123例,其中45例患者接受左锁骨下动脉植入血管覆膜支架技术(A组),78例患者接受传统手术(B组)。A组男33例,女12例,年龄31～74岁,平均(52.22±10.98)岁。B组男57例,女21例,年龄29～75岁,平均(49.63±10.72)岁。本研究经过河南省胸科医院医学伦理委员会的批准。

1.2 选取标准纳入标准:(1)患者经过主动脉CT血管造影检查确诊为Stanford A型主动脉夹层;(2)患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准:(1)患者出现急性心肌梗死;(2)患者具有严重的神经系统疾病;(3)患者患有凝血功能障碍疾病;(4)患者出现急性肝或者肾衰竭;(5)合并马方综合征的患者。

1.3 手术方法A组患者采取仰卧位,进行全身麻醉之后,经股动脉插入动脉灌注管,经右心房插入静脉回流管,阻断升主动脉,切开近端主动脉,鼻咽温降至22 ℃,停循环,选择上腔静脉逆行脑灌注,或者无名动脉单侧脑灌注。开放主动脉阻断钳,纵行切开升主动脉至近左颈总动脉处,将支架象鼻置入降主动脉的真腔,支架近段平行于吻合口,左锁骨下动脉对应位置开窗,将血管覆膜支架(巴德)释放入左锁骨下动脉内,外露约1 cm,用尿管球囊阻塞。四分支人工血管远端与支架近心端吻合,钳夹分支血管近心端及各分支,开放股动脉灌注。完成左颈总动脉吻合,选择性脑灌注阶段结束。对主动脉根部重建后,与四分支人工血管近心端进行吻合,充分排气后,恢复心脏灌注。心脏复跳后,完成无名动脉吻合。B组患者主动脉远端切口位于左锁骨下动脉开口远端,依次吻合左颈总动脉、左锁骨下动脉,主动脉近段,无名动脉。其余方法同A组。

1.4 观察指标和随访记录并比较分析两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间、24 h引流量、关胸时间、血制品用量、术后病死率以及并发症发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 23.0软件进行结果数据的统计分析。计量资料不符合正态分布,以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。而计数资料使用频数和百分数(%)表示,并采用χ2检验进行比较分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况研究发现,A组患者的手术时间、体外循环时间、停循环时间短于B组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。A组患者的主动脉阻断时间、关胸时间与B组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中指标的变化[M(P25,P75),min]

2.2 围手术期情况研究发现,两组患者的呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后输注的红细胞、血小板和冷沉淀的用量的差异无统计学意义(P>0.05)。此外,A组患者的24 h引流量、术后输注的血浆用量少于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标的变化[M(P25,P75)]

2.3 病死率、并发症A组患者,1例死于肺部感染,1例死于大面积脑梗,1例死于急性肾衰竭,1例死于心力衰竭,术后病死率为8.89%;1例出现截瘫,1例出现脑卒中,术后并发症的发生率为13.33%,严重神经系统并发症发生率为6.67%。B组患者,1例死于出血,多脏衰竭,1例死于脑梗,1例死于消化道出血,肠坏死,术后病死率为3.85%;1例出现截瘫,1例出现肾衰竭,1例出现下肢动脉缺血,术后并发症的发生率为7.69%,严重神经系统并发症发生率为2.56%。A组和B组的术后病死率、并发症发生率和严重神经系统并发症发生率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 随访情况两组患者出院后,均随访12个月以上。1例患者出现支架周围渗漏,后复查渗漏消失。急性肾衰患者均转为慢性肾衰,长期透析治疗。下肢缺血坏死患者行截肢手术,术后伤口愈合良好。脑卒中患者遗留不同程度后遗症。其余患者均恢复良好,复查全程主动脉CTA结果满意。

表3 两组患者术后病死率和并发症发生率比较(%)

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层是一种致命的疾病,需要进行紧急手术防止夹层破裂而死亡。如果急性Stanford A型主动脉夹层患者不能及时接受手术治疗,患者的存活时间最短24 h,最长不超过12个月[10]。随着手术技术的不断进步,多数急性Stanford A型主动脉夹层患者可以得到及时治疗[11]。但令人遗憾的是,急性Stanford A型主动脉夹层患者的发病率和病死率仍然居高不下[12]。到目前为止,治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者的理想手术方法仍存在争议。在我国,“孙氏手术”是临床上常用于治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者的手术方法。“孙氏手术”在“冷冻象鼻技术”的基础上创立了主动脉弓替换加支架象鼻手术,充分利用支架的自我膨胀特性封闭血管内膜破口,重建血管来治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者[13]。然而,孙氏手术中需要对弓降部及左锁骨下动脉进行游离,此过程会造成喉返神经、膈神经及组织损伤,导致术后出现声音嘶哑、膈肌麻痹及出血等并发症[14]。若对左锁骨下动脉处理进行改良,即对其对应位置行开窗术,则会破坏支架血管的完整性,与主动脉壁之间产生交通血流,将影响胸降主动脉假腔闭合率。

术中应用血管覆膜支架技术,避免了深部操作带来的各种损伤,保护了神经功能,并且不会出现交通血流,可诱导假腔内血流变慢并形成血栓,帮助血管重塑,降低远端动脉瘤生长的风险,从而提高急性Stanford A型主动脉夹层患者术后的长期生存率。A组患者的手术时间、术中体外循环时间均短于B组患者。A组患者的24 h引流量和血浆用量也少于B组患者。血管覆膜支架型号选取尚无标准的计算公式,常根据临床经验进行选择,本组患者多选用12 mm×40 mm支架,亦有选取13.5 mm×40 mm支架,术中只需直视下植入并释放,减少了整体手术流程,但会占用停循环时间,该研究A组患者停循环时间短于B组患者,这可能与病例选取有关,但可以肯定的是对于操作娴熟的医生来讲,并不会增加停循环时间。两组患者术后病死率分别为8.89%和3.85%,差异不具有统计学意义,均低于国内外报道的病死率(20%)[15]。随着止血经验的积累,两组病例的关胸时间均在合理范围。急性Stanford A型主动脉夹层术后出现低氧血症较为常见,两组患者应用呼吸机时间均偏长,差异无统计学意义。ICU停留时间及术后住院时间差异无统计学意义。

神经系统并发症是主动脉夹层术后的关注点之一,采取有效的脑和脊髓保护措施可减少术后神经系统并发症[16],两组患者严重神经系统并发症发生率分别为6.67%、2.56%。神经系统并发症是多因素导致的,缩短脑灌注、停循环及体外循环时间,稳定循环,减少出血,纠治低氧血症等至关重要。

心脏术后消化道大出血发生率低,但死亡率较高。本研究两组患者中,发生肠道大出血者1例,治疗无效死亡。心脏术后消化道大出血原因较多,其中以术后应激性溃疡多见。体外循环过程中,患者血压降低,血液在各器官重新分布,胃肠道血流骤降,低灌注使胃黏膜缺血,加上缺血再灌注过程产生大量氧自由基、手术创伤以及全身炎症反应,最终引起黏膜损伤、溃疡形成[17]。该例患者,术前腹腔干、肠系膜上下动脉不同程度受累,已出现不完全肠梗阻表现,手术时间过长,创伤大,术后长时间低氧血症,导致消化道大出血。

传统孙氏手术是治疗急性Stanford A型主动脉夹层的经典术式,左锁骨下动脉植入血管覆膜支架技术具有更加安全有效、缩短手术时间、简化手术方案的优势,有较强的可行性。2种术式的临床效果相仿,主刀医生可以根据手术经验、操作熟练度,选择不同的术式。然而,作为一个回顾性研究,本研究的样本量较少,随访时间较短,左锁骨下动脉植入血管覆膜支架的手术疗效需要更多的临床数据进行进一步验证。