急性Stanford A型主动脉夹层术后肺部真菌感染危险因素

张婉真

(河南省胸科医院 重症医学科,河南 郑州 450000)

急性Stanford A型主动脉夹层常伴有全身严重的病理生理改变,术后多器官可发生并发症,其中肺部真菌感染是其术后严重并发症之一,直接影响患者的转归和预后,危及生命[1]。有文献报道,心脏术后真菌感染的病死率可高达21.9%[2],而急性Stanford A型主动脉夹层手术风险更高,术后一旦真菌感染,对患者是致命的打击。本研究回顾性收集急性Stanford A型主动脉夹层术后患者的临床表现、胸片及细菌学结果,分析术后并发肺部真菌感染的危险因素,为临床预防及降低该类手术后肺部菌感染的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年6月至2020年1月河南省胸科医院重症医学科407名患者资料,其中男290例,女117例,年龄为16～79岁,平均(51.7±12.2)岁。发生术后真菌感染的有53例,感染率13%。

1.2 诊断标准依据2007年中华医学会呼吸分会感染学组制定的《肺真菌病诊断与治疗标准》[3-4],术后合格痰液培养或支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性者,排除术前肺部感染患者。

1.3 观察指标回顾性调查急性Stanford A型主动脉夹层术后住院患者,按照术后是否发生真菌感染,分为无真菌感染组和真菌感染组,收集并记录每例患者的性别、年龄、术前住院时间、手术名称、术后是否因急性肾功能不全(acute kidney injury,AKI)行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)、呼吸机使用时间、重症监护室(intensive care unit,ICU)时间、手术时间、主动脉阻断时间、头孢类应用时间、碳青霉烯类应用时间和术前住院时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行分析。计数资料以频数和百分数(%)表示,组间比较采用χ2检验,通过多因素logistic回归分析患者肺部真菌感染的相关危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料比较结果显示,不同性别、年龄、主动脉阻断时间以及头孢类应用时间的患者与术后真菌感染差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后真菌感染在术后是否使用CRRT、呼吸机使用时间、ICU时间、手术时间、碳青霉烯类应用时间上差异有统计学意义(P<0.05)。如表1所示。可以看出,未使用CRRT的患者与使用者相比,术后真菌感染率较低;随着呼吸机使用时间的增加,术后感染率逐渐增加,呈逐渐递增的线性趋势;ICU住院时间越长,感染率越高;手术时间越长,感染率越高。在使用抗生素方面,使用碳青霉烯类应用时间的患者感染率低于使用头孢类的患者感染率,使用碳青霉烯类应用时间<3 d的患者感染率最低。

表1 患者资料比较

2.2 logistic回归结果将变量筛选有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行危险因素分析,变量赋值说明如表2所示。结果显示CRRT是否应用、呼吸机使用时间、手术时间和碳青霉烯类应用时间4个因素是急性Stanford A型主动脉夹层术后发生肺部真菌感染的危险因素(P<0.05)。如表3所示。

表2 急性Stanford A型主动脉夹层术后肺部真菌感染 危险因素赋值说明

3 讨论

条件致病性真菌是宿主的正常菌群,当机体免疫力降低时才发病。侵袭性真菌病曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染,是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织,侵犯至人体深部组织器官的真菌感染[4]。近年来由于各种新技术和重大术后的实施,广谱抗生素的应用,使真菌感染发病率逐年增高[4-6]。急性Stanford A型主动脉夹层病变范围广,手术难度大,涉及重要器官多,手术并发症及术后死亡率相对高,有文献报道,心脏术后真菌的感染率占同期心脏术后医院感染率的18.8%[6],而Stanford A型主动脉夹层术后真菌的感染率远高于心脏手术,真菌感染增加了术后病死率,延长了ICU滞留时间,增加了患者的经济负担,因此研究其发病的危险因素对于提高临床疗效,改善患者预后至关重要。

本研究结果显示,407名急性Stanford A型主动脉夹层术后患者资料,其中男290例,女117例,发生术后真菌感染的有53例,其中男36例,女17例,术后感染率13%,一方面反应急性Stanford A型主动脉夹层术后合并真菌感染的严重性,另一方面也反映了真菌感染发生率也可能存在上升趋势,但由于本研究样本数量较少,结果还需要进一步验证。

本研究显示术前住院时间≥5 d的患者,术后真菌感染率降低,本院急诊手术患者的肺部真菌感染发病率高于择期手术者,导致急诊手术术后肺部真菌感染发病率高于择期手术的原因可能与术前准备有关,同时急性Stanford A型主动脉夹层患者病情十分危重,有研究显示接受大血管手术的患者术后气管插管时间最长[7],易发生感染。因此急性Stanford A型主动脉夹层术后患者入住ICU由于自身病情危重,长期呼吸机应用,各种器械辅助治疗增加了术后肺部真菌感染的机率[8]。

在国内外研究中,肾衰竭都是急性Stanford A型主动脉夹层的早期并发症,床旁CRRT治疗是急性肾衰竭的有效替代治疗措施[9],本研究中发现,急性Stanford A型主动脉夹层术后应用CRRT增加了患者肺部真菌感染的机率,考虑可能原因如下:(1)CRRT不间断的治疗限制了患者的自主活动,导致血流缓慢及气体互换不足而使致病菌在肺部滞留、滋生而发病;(2)CRRT治疗时间长,使插入静脉里的导管的留置时间相对延长,真菌入侵和滞留血液中的机率增大。

急性Stanford A型主动脉夹层,由于手术复杂,手术时间长,术后患者引流多,该类手术患者肺部真菌感染机率高于非大血管手术患者。随着手术时间的增加,手术创伤大,失血量增加,患者需要卧床的时间长,活动受限,患者在ICU入住时间相对增长,这些因素均可增加术后肺部真菌感染的机率[10]。由于患者长期卧床,痰在肺内坠积,排痰不畅,阻塞气道,同时由于延长手术时间,对患者的免疫功能影响增大,降低肺顺应性,易引起术后肺部真菌感染[11]。本研究显示,手术时间越长,感染率越高;同时本研究还显示在相同的条件下,患者术后随着呼吸机使用时间的增加,ICU时间越长,真菌感染率越高,呈逐渐递增的线性趋势;而入住ICU时间越长,相对的抗生素应用时间也会增加,本研究显示在使用抗生素方面,使用时间<3 d的患者术后真菌感染率均小于使用时间3 d及以上的患者,抗生素的正确使用可以预防或控制感染的发生,但不合理使用抗生素可造成菌群失调,加重感染。有报道认为,广谱抗生素应用后中性粒细胞释放过氧化物会减少,不能有效破坏真菌菌丝细胞壁,使真菌感染机会增加,同时三代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素的长期应用,杀灭了大量敏感细菌,导致机体菌群失调,使得真菌大量繁殖而致病[11-12]。

综上所述,对急性Stanford A型主动脉夹层术后患者的围手术期危险因子进行全方位管理,可以有效减少术后肺部真菌感染发生。CRRT是否应用、呼吸机使用时间、手术时间和碳青霉烯类应用时间4个因素均是急性StanfordA型主动脉夹层术后发生肺部真菌感染的独立危险因素。因此,急性Stanford A型主动脉夹术后尽早拔出气管插管,严格遵守抗生素使用原则,减少抗菌药物使用,同时术后改善肾灌注,减少AKI的发生,从而降低急性Stanford A型主动脉夹层术后肺部真菌感染的发生率,改善患者预后。