老年人胃肠动力障碍性疾病评估技术的临床应用

张晓南,徐丽姝

广东省人民医院老年消化科,广东省老年医学研究所,广州,广东省 510000

胃肠动力障碍性疾病是一类由胃肠动力紊乱引起的消化道疾病,是消化科老年患者中常见的疾病,主要包括胃食管反流、功能性消化不良、胃轻瘫、慢性便秘等[1]。由于老年人胃肠道症状缺乏特异性,常规检查(如内窥镜检查、放射学或血液检查)难以提供动力参数,使该类疾病的管理极具挑战。本文将重点介绍一系列关于口咽、食管、胃肠道功能的检测技术,并对老年人应用的时机、安全性进行探讨。

1 口咽功能障碍

吞咽障碍及咽喉反流是老年人常见的口咽功能障碍性疾病,病因包括脑血管疾病、帕金森病、老年性痴呆、糖尿病等[2]。吞咽障碍检测的经典方法是视频透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS),可观察患者处于不同体位时口腔期、咽期、食管期的状况,还可根据结果确认适合患者的进食姿势。纤维内镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)可以直接观察误吸和(或)误吸迹象,评估咽喉运动及感觉,可作为VFSS的补充。高分辨率食管阻抗测压技术(high resolution impedance manometry, HRIM)可用于诊断咽喉反流,有助于筛查误吸风险因素[3]。VFSS、 FEES以及HRM对被检者的配合度要求高,各种原因造成的认知功能障碍的患者不适宜。脑功能成像技术是吞咽障碍评估的新手段,有研究应用功能磁共振(fMRI)对吞咽障碍患者大脑进行扫描,结果提示额叶、颞叶、顶叶的局部一致性检测参数(ReHo)和低频波动振幅(fALFF)与正常人相比明显下降[4]。脑功能成像技术未来有望为治疗提供定位指引。

2 食管动力障碍

老年人食管动力障碍性疾病(esophageal motility disorders, EMDs)以继发性EMDs较为常见,如胃食管反流病,临床表现常常不典型[5]。

高分辨率食管测压(high resolution manometry, HRM) 是目前评估食管动力的关键手段,可客观反映食管蠕动、收缩程度及食管上/下括约肌压力,明确胃食管反流发生的动力因素。HRM激发试验可用于识别无效蠕动的胃食管反流(GERD)患者是否具备足够的“收缩储备”能力[6]。HRIM兼备HRM的测压功能以及食管腔内阻抗变化监测功能,可判断反流物类型、食团运动方向、食管清除能力,为区分反流与反刍提供重要依据[3]。

动态pH联合阻抗监测,其优点在于可检测所有反流事件,弥补单纯pH检测不能覆盖的非酸反流和弱酸反流。症状与反流事件相关性的检测有助于区分GERD、功能性疾病(如食管高敏性)及与反流无关的其他疾病[6]。有研究发现,调查人群中约有10%的患者对测酸导管不耐受,导致假阴性结果[6]。无线pH监测可提高耐受性,并进行长达96h的监测,提高检出率。据报道,无线pH监测可发现多达30%先前导管测试呈阴性的胃食管反流病患者[6]。

食管裂孔疝(hiatus hernia, HH)是老年人胃食管反流病的重要解剖因素。老年HH诊断的标准化是目前的关注热点,小型滑动性疝难以通过上消化道造影、内镜发现,而HRM可发现直径≥2 cm的HH,是目前HH检测的重要补充手段[7]。

3 胃及肠道动力障碍

老年人胃及肠道动力障碍性疾病以胃轻瘫和消化不良最为常见。已有研究证实,在胃轻瘫、功能性消化不良的患者中记录到胃肠道运动异常[8]。

胃肠测压技术主要用于胃肠收缩功能的检测,常采用液压毛细管灌注系统和气囊测压系统,为侵入性操作,因老年人耐受性差致临床应用受限。相对而言,胃肠闪烁扫描因无创性而更具优势。研究表明,核素闪烁扫描对消化不良患者胃排空延迟的检出率约为40%,有慢性恶心、呕吐症状的患者的检出率高达75%[8]。MRI胃肠闪烁扫描可避免放射暴露,并提供胃窦收缩和幽门开放的信息,但由于设备昂贵、操作要求高,目前主要用于科学研究。由于闪烁扫描需要服用固态食物,存在吞咽困难或认知障碍无法配合操作的老年人不宜进行该项检查。无线运动胶囊(wireless motility capsule, WMC)是一种无创、无辐射的全胃肠道动力检测系统,其优点在于能够同步收集胃肠传输时间、管腔内压力和腔内pH值等多种信息。有研究将WMC和固态闪烁测量进行对比,结果显示WMC的胃排空时间与固体闪烁测量4 h时的胃排空时间总体相关系数为0.73, WMC对胃轻瘫诊断的灵敏度为65%,特异度为87%。未来WMC是否可以取代胃肠固态闪烁扫描还需在更大规模的人群中进一步验证[6,9]。胃电活动监测包括腔内和体表电记录。腔内测定因具有侵入性,难以在临床开展。体表胃电图(EGG)因其操作简单、无创伤、可重复性强,更具临床应用价值。研究表明,老年人较青年人餐后胃收缩力减弱、排空时间延长,波幅降低,胃电节律紊乱发生率显著增加[10]。目前EGG面临的主要问题是分析所得的结果未能规范化、统一化。高分辨胃电图(HR-EGG)通过在腹部体表放置密集的电极研究胃电信号的空间模式与症状间的相关性,准确性高于EGG。氢呼气试验(hydrogen Breath Test, HBT)可通过测定从摄入底物到呼出氢气骤升的时间间接推测小肠传输时间,由于肠道存在不产生氢气的细菌,假阴性检测并不少见,可通过结合甲烷测量提高其灵敏度。该检查无创、易操作,但易受饮食结构、排便、运动等因素影响,可与闪烁扫描技术结合提高判读准确性[8]。

胃容受性测定包括电子恒压器检测、超声检查、 MRI、单光子发射计算机断层成像(single-photon emission computerized tomography, SPECT)和液体营养餐试验。电子恒压器检测是侵入性检查,耗时长,大多数受试者会感到不适,尤其是老年人,限制了其在临床中的应用。超声检查、 MRI及SPECT由于技术水平要求高,费用昂贵,目前主要用于科学研究。液体营养餐试验(liquid nutritional meal test, LNIT)是一种简单、无创的胃容受性测量方法,但对患者配合度要求高,对于存在认知障碍的老年患者并不适用。

4 肛直肠功能障碍

临床常见的肛直肠功能障碍疾病包括排便障碍(包括便秘及大便失禁)、直肠疼痛综合征、痔疮、肛裂等,老年人群中排便障碍较为常见。

高分辨率肛管直肠测压(HRM)是目前用于排便障碍诊断与评估的主要手段,涵盖了肛管直肠压力测定、直肠感觉测定及排便反射检测等功能,与传统肛管直肠测压相比,能更详细地记录肛门内、外括约肌的功能。研究显示,肛管直肠HRM对肛管直肠功能的评估与排便造影的结果高度一致[8]。肛管直肠HRM的排便反射检测可替代球囊逼出试验,检测直肠感觉。3D高分辨率肛管直肠测压(HRM 3D)是在HRM基础上测量肛门内、外括约肌各个方向的压力值,通过三维空间轮廓图展现解剖结构及盆底肌的协调性,量化控便和排便的能力,为临床诊断、治疗及术前评估提供依据。

排粪造影(defecography, DFG)是诊断排便障碍性便秘的重要检查方法,通过模拟排便评估肛管直肠解剖关系及功能,可用于诊断出口梗阻型便秘(直肠内套叠、直肠前突、盆底痉挛综合征等)。动态磁共振排粪造影与X线排粪造影相比,软组织对比显像更清晰,可获取肛管直肠部位的功能性及器质性的病变信号,对于耻骨直肠肌失弛缓症、耻骨直肠肌肥厚症、直肠前膨出、直肠前壁黏膜脱垂等疾病更具诊断价值。动态磁共振排粪造影检查时间长,衰弱或存在认知功能障碍的老年患者配合困难,体内植入金属材料的患者需充分评估金属材质再决定是否可行磁共振检查。

5 总结与展望

老年胃肠动力障碍性疾病患者临床表现不典型,诊断流程及治疗干预措施复杂。通过各种检测手段收集客观数据可对消化道进行功能与形态的全面评估,从而对疾病进行分类、分期,指导治疗方案的制定。需要注意的是,老年人出现消化道动力障碍,必须评估筛查报警症状(如贫血、非意愿性体重减轻、腹部包块等),及时通过内镜及影像学检查排除肿瘤、溃疡及炎症等器质性疾病[6]。未来,随着消化道动力检测技术的进步与普及,胃肠动力障碍性疾病的诊治将进入更精细化、个体化的管理。随着我国老年人群参考数值体系的建立与完善,消化道动力检测技术的应用将更加规范、准确和客观,对临床实践中的治疗决策产生直接影响,以提高胃肠动力障碍性疾病老年患者的生活质量。