老年人非心源性胸痛

李晗瑜,李小雯,郑松柏

复旦大学附属华东医院消化内科,上海 200040

非心源性胸痛(non-cardiac chest pain, NCCP),是一类经过合理检查后排除心脏原因的非心源性、复发性、心绞痛样胸骨后胸痛。NCCP患者可表现为胸骨后挤压或烧灼痛,可放射至后背,颈部,肩部及下巴,与心源性胸痛类似。人群调查显示, NCCP的年平均患病率约为25%,不同国家和地区的患病率有所差异,男女之间无明显患病率差异[1]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)被认为是NCCP最常见的病因,曾有报道,中国人群GERD患者胸痛的发病率为19%[2],尚无确切社区人群NCCP患病率报道。老年人是GERD的高发人群,且老年GERD患者胸痛的发生率高于非老年患者[3],同时,老年人也是冠心病等心源性胸痛的高发人群,因此,在临床上老年人胸痛的鉴别诊断和紧急处理极其重要[4]。据估计在荷兰每年需花费2.3亿欧元用于确诊NCCP,如此高成本的花费主要是由于大量患者需排除心绞痛、心肌梗死和主动脉撕裂等危重病症,给医疗带来了沉重的负担[5]。

1 发病因素及发病机制

NCCP的发病因素和机制甚为复杂,与食管及胃肠道疾病、胸部骨骼肌肉问题、药物、精神心理等多种因素相关,其中食管源性NCCP最为常见。有报道在NCCP患者中, 50%～60% 与GERD有关, 15%～18%与食管动力障碍有关[6]。此外,精神心理问题在NCCP患者中也很常见,主要为焦虑和抑郁[7]。

1.1GERD与NCCPGERD是指因胃内容物反流入食管、咽、喉、肺引起不适症状和/或并发症的一种疾病,是老年人常见的疾病。据调查显示, GERD 的患病率随着年龄的增长而增加,老年人的GERD患病率约为23%[8]。导致老年人患GERD的潜在因素很多,包括降低LES的药物、比年轻人更高的食管裂孔疝发生率、食管蠕动受损、唾液分泌量减少、日常活动减少而卧床时间增多。在老年GERD患者中,典型的GERD症状(反酸、烧心)不太常见,非典型症状如吞咽困难、咳嗽、喘息、声音嘶哑、呕吐、胸痛等非典型症状更为常见[9]。

GERD是NCCP患者最常见的病因。韩国一项纳入了904例NCCP患者的多中心回顾性研究发现48.2%的患者存在GERD[10]。在另一项多中心研究中, Herregods等使用24 h PH阻抗监测分析了120例NCCP患者,其中63例(52.5%)患者在胸痛的基础上出现了典型的反流症状,并且具有至少一种典型反流症状的患者比没有典型反流症状的患者更有可能最终将反流作为胸痛的原因[11]。典型的反流症状、餐后胸痛和使用抑酸药物可缓解胸痛是GERD相关NCCP的最佳预测指标[12]。GERD引起NCCP的机制仍未完全明确,可能与酸反流刺激食管或引起食管损伤或继发性动力异常及食管对酸高敏感等有关。

1.2食管动力障碍食管动力障碍是NCCP的发病因素之一。Dekel等在一项纳入140例NCCP患者的研究中发现有30%患者食管动力检查结果异常,其中最常见的类型是食管下段括约肌压力低下(61%),胡桃夹子食管和非特异性食管动力异常(共10%);特异的食管动力异常如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛占比较低,但这两种类型是同时患有胸痛和吞咽困难患者中最常见的食管运动异常(分别为35%和25%)[13]。Gomez等人在1项纳入177例NCCP患者的回顾性研究中发现31% 的患者有食管动力障碍,且年龄较大是食管动力障碍的独立预测因素之一,研究对象年龄每增加5岁,患有食管动力障碍的概率上升20%[14]。

1.3食管高敏性食管高敏也是NCCP发病因素之一,是一种与刺激强度无关的、而对刺激的有意识知觉的增强[15]。Nasr 等对181例NCCP患者进行食道球囊扩张试验发现37%的受试者有食管高敏性,且认为食管球囊扩张试验可提供有用的诊断信息,建议在排除GERD后的患者中常规进行[16]。NCCP患者内脏高敏感性包括外周(食管感觉传入神经致敏)及中枢机制(脊髓背角神经元及大脑皮层信号增强):外周食管感觉传入纤维敏感化导致食管黏膜对生理或病理的刺激反应增强[15];大脑水平或脊髓背角水平的中枢敏感化可能调节传入神经功能,从而增强对管腔内刺激的感知[17]。 但引起外周及中枢致敏的原因尚未明确。

1.4精神心理因素焦虑和抑郁是NCCP患者最常见的精神心理合并症, NCCP也可以是抑郁症的躯体化表现。曲姗等[18]人使用患者健康问卷(PHQ-9)和广泛性焦虑量表(GAD-7) 评估了343例NCCP患者,发现42%存在抑郁障碍, 23%存在焦虑障碍。研究表明, NCCP的抑郁程度与心源性胸痛患者相似,但NCCP患者焦虑程度和精神压力稍高于心脏病患者[7]。在NCCP最常见的发病因素——GERD患者中,老年GERD患者中焦虑抑郁发生率明显高于非老年人,女性、 NERD、伴食管外症状是老年GERD患者合并焦虑抑郁的独立危险因素[3]。

2 诊断与鉴别诊断

诊断NCCP首先须通过必要检查,排除缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗死等)、主动脉夹层等高危胸痛和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病变(胆石症、胆囊炎、消化性溃疡)等引起的胸痛,然后再进行PPI治疗试验或相关的检查以明确是否由GERD等食管疾病引起的NCCP。老年人是前述各类胸痛的高发人群,积极鉴别、排除心源性和主动脉夹层等所致的高危胸痛尤为重要。

2.1PPI治疗试验在排除前述心源性等食管外疾病所致胸痛之后,对存在或不存在反酸、烧心的胸痛患者,均可进行PPI试验,以初步了解是否由GERD引起的NCCP。具体做法是:标准剂量的PPI,每天2次(早餐前和晚餐前30～60 min各1次),疗程7～14d,胸痛症状减轻50%以上,为PPI试验阳性[19]。

2.2上消化道内窥镜检查对经过有关检查(如冠脉CT、主动脉增强CT等)排除急性高危胸痛之后的胸痛患者,进行上消化道内镜检查常常是必须的,因为,老年GERD患者症状不典型或无症状,且严重疾病和并发症的发生率较高,内镜检查可识别和评估食管炎、食管狭窄、 Barrett食管和肿瘤在内的GERD并发症以及胃十二指肠溃疡和肿瘤等情况,避免延误诊断[20]。

2.3食管24hPH监测食管24hPH监测是PPI试验、内镜检查阴性时确诊GERD的一种方法。其中,食管24h PH-阻抗监测是识别GERD作为NCCP患者症状潜在原因的重要工具,由于其可以监测到所有回流及其方向,被视为金标准[11,21]。值得注意的是,由于老年人生理改变,一般的正常参考值可能并不适用老年患者,对于其结果的判读需要谨慎[20]。

2.4食管测压食管测压是评估食管动力的最佳方法,可用于诊断辨明引起NCCP的食管动力障碍因素。高分辨率食管测压(HRM)是目前评估食管运动模式的最先进的诊断工具,在临床实践中被广泛采用[22], 2018年里昂共识建议采用EGJ形态和EGJ收缩积分两个指标分别从解剖和收缩能力两个方面对食管的屏障功能进行评价,使用远端收缩积分(DCI)对食管蠕动功能进行评价[21]。

2.5与高危胸痛的鉴别来自食管和心脏的伤害性刺激主要通过脊髓内脏神经传递,并会聚到同一节段的胸脊髓神经元上,这种传入通路的重叠导致胃食管反流病引起的胸痛往往难以与心源性胸痛相鉴别[4]。同时,心源性胸痛在老年人中十分常见,缺血性心脏病随着年龄的增长发病率和死亡率急剧增加, 75岁以上的老年人占ACS发作人数的33%,占死亡人数的60%[23]。此外,主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等胸痛类型也十分高危,故在老年人中快速鉴别高危胸痛与NCCP尤为重要。由于CAD的发病率和死亡率远超过食管相关的NCCP,首次出现胸痛的患者应首先接受心脏评估,排除心脏原因后再考虑NCCP。尽管临床表现通常不能提供足够的证据来区分心源性疼痛和食管疼痛,但一些症状可能提示食管原因,例如当前或近期病史中的胃灼热、反流、烧心或吞咽困难症状,并且用抑酸剂或抗酸剂能够缓解[24]。故对于老年胸痛患者,应首先识别ACS、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等高危类型,再结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查判断胸痛原因。

3 治疗

3.1生活方式改善NCCP主要由GERD等食管疾病所致,因此改善生活方式是治疗NCCP的基础,包括适当运动、减肥、戒烟、避免饮酒,限制巧克力、碳酸饮料、咖啡、番茄制品及辛辣食物等的摄入,晚上睡前3h禁食禁饮、避免深夜进食等。同时,有研究表明改善生活方式可缓解NCCP患者的抑郁症状[25]。

3.2抑酸剂治疗对于GERD相关的NCCP患者,为期8～12周的双倍剂量PPI治疗仍是首选治疗方法,奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等PPI药物均有相关研究证明其疗效[26]。如果夜间症状缓解不明显,可能存在夜间酸突破(NAB),可在晚上睡前加用H2受体拮抗剂(如法莫替丁40mg)。与老年人GERD治疗一样,在8～12周之后,可能需要减量维持治疗[19]。钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是近年来新上市的新型抑酸药,相较于PPIs, P-CAB起效快,首剂即可达最大抑酸效能,国内目前上市的P-CAB代表药物伏诺拉生,治疗RE效果优于兰索拉唑[27],但尚未见伏诺拉生治疗GERD相关NCCP的报道。

3.3平滑肌松弛剂治疗如硝酸盐,钙离子通道拮抗剂(硝苯地平和地尔硫卓),西地那非(磷酸二酯酶5抑制剂)等,可缓解贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛相关NCCP。但需控制剂量,密切观察其心血管不良反应(如心动过速、低血压等)。

3.4手术治疗GERD相关NCCP手术治疗的适应症与GERD相同,但一般认为由于老年患者手术风险大、复发率高,应持谨慎态度。有研究报道,对食管运动障碍(如贲门失弛缓症)相关的NCCP,经口内镜下食管括约肌切开术(POEM)安全有效,并发症风险较低[28]。

3.5精神心理治疗精神心理问题在NCCP患者中甚为常见,其中焦虑和抑郁最为常见,其根本原因是患者对胸痛的恐惧,应给予患者充分的心理支撑和承诺,言明该病可治,不会致命。认知行为疗法、正念干预、催眠疗法等有助于缓解NCCP患者的焦虑症状、降低疼痛强度、减少药物使用、提高整体健康状况[29]。此外,三环类抗抑郁药有助于缓解NCCP患者的疼痛症状,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有助于缓解精神症状[30]。

胸痛是老年人常见的临床症状,其鉴别诊断尤为重要, NCCP在老年人胸痛中占有较高的比例。在临床上,对于老年胸痛患者,一方面,必须进行必要检查排除相关的消化系统、呼吸系统和心血管系统器质性疾病(尤其是心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等),以免漏诊重大疾病;另一方面,临床医生应提高对NCCP的认识,及时识别、诊断NCCP,并给予规范的综合治疗,以减少患者痛苦、提高生存质量。