陈卫建基于“群体论治”举隅肺癌常用角药

杨 婷 蔡 妍 袁晨逸 许海莹 陈滨海 陈卫建

肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的首位[1]。目前临床上肺癌的治疗手段主要包括手术、放化疗、免疫治疗、分子靶向治疗和中医药治疗等。其中，中医药治疗在改善患者的症状、减轻放化疗副反应、提高患者生活质量和延长生命周期等方面具有显著优势。陈卫建教授曾拜师于林洪生教授、姚乃礼教授等名老中医，常年从事中医肿瘤的诊治。笔者有幸师从陈卫建教授，受益匪浅，现将陈老师治疗肺癌患者的经验总结如下，兹供诸位同道参考。

1 肺癌病因病机

陈老师认为，肺癌之疾多起于内，肺主一身之气，有通调水道之能，若气停于内则津液不行，聚而成痰，痰气交阻，久郁于里，或生内热，或夹瘀血，而生积聚，积聚日久则癌毒内生，终发为肺癌之病。而肺又为相傅之官，主治节，《中庸》言：“中和乃天下大本，五志未发谓之中，发而中节谓之和。”肺主治节的实质在于发而中节，从而达到脏腑调和的状态[2]，若痰瘀癌毒于内，早期肺脏尚可通过主治节的功效不断疏通壅滞，然人之情欲无涯，壅滞日久非自身疏通可去，若借以外力，或固本培元，或扶正祛邪，或可解也。在此基础上，陈老师逐步形成了“群体论治”的学术思想。

2 群体论治的理论内涵

“群体论治”顾名思义，一在于群体，陈老师在临床诊疗过程中将肺癌患者分为无瘤生存群体与带瘤生存群体，无瘤生存群体指的是肺癌根治术后1 年内或进行辅助治疗的肺癌患者，带瘤生存群体指的是无法进行肺癌根治术，或根治术后或放化疗后出现复发转移的肺癌患者。二在于论治，即辨证论治，在无瘤生存群体中需分论营卫，患者经过手术治疗，耗伤气血，若再行化疗药物、放疗等治疗，易受药毒、热毒袭扰，以至肌肉枯槁，气道闭涩，终致“五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐”。故经言：“邪之所凑，其气必虚”，此气则为营卫，故论治之要应在营虚卫虚之别，以培本固源，祛邪外出。对于带瘤生存群体则需分论邪正，邪有痰毒、瘀毒、癌毒之分，痰毒、瘀毒人所共知，天下奇病多起于痰，痰积日久则化瘀，《丹溪心法》言：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”，《诸病源候论》指出：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚癥瘕也。”而《疡科心得集》又认为：“癌瘤者，非阴阳正气所结，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”，即为癌毒，此为痰瘀胶结不去之状态，因其胶结，缠绵难去，内伏于内。《医宗必读·积聚》云：“正气尚强，邪气尚浅，则任受攻……受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。”若邪盛正实，则“实则泻之”“菀陈而除之”，攻痰攻瘀攻癌均可；若邪盛正虚者，则应固护元气，扶虚抑邪，意在扶助正气，正气强盛才能与邪相抗争，或祛邪外出，或达到正邪平衡，使人体维持在平衡状态，以达到带瘤生存的目的。故攻毒、扶正应根据正邪关系而辨证应用，不可拘泥而犯虚虚实实之戒。

3 群体论治中角药的具体应用

在肺癌的群体论治中，正邪进退表现为复杂的虚实夹杂关系，反复拉锯，角药相比于药对，其用药更加多变，角药由三味中药联合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之势，其不仅将相须药对协同增效最大化，还能进行反佐从而起到制约偏性的效果，其通过第三味药物的引用，形成对肺癌正邪进退的宏观调控，起到盘活的重要作用，现将陈老师治疗肺癌较为常用的角药总结于下。

3.1 无瘤群体常用角药 无瘤生存群体指的是肺癌根治术后1 年内或进行辅助治疗的肺癌患者，或因手术耗伤气血，或因放化疗损伤气阴，多治以调和营卫，益气养阴。

3.1.1 黄芪、白术、防风 针对术后无瘤期卫气虚的群体，陈老师认为“阴阳之要，阳密乃固”，又有“气主煦之”之论，若其亏虚则多见自汗、恶寒，发为漏泄，故陈老师喜用黄芪、白术、防风三药。《景岳全书》中记载黄芪：“能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉”；《医学启源》言白术可：“和中益气，温中……强脾胃，进饮食”；《日华子本草》载防风：“安神定志，匀气脉”，此三药同用，即为玉屏风散，《古今名医言论》中云：“夫以防风……得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。”现代药理研究发现，玉屏风散具有抗肿瘤、增强免疫等作用[3]。

3.1.2 天冬、麦冬、红景天 放化疗多为热邪，总有伤阴之弊，热邪深藏阴分，劫烁津液，内伤营气，或发为皮肤干燥起疹，或见乏力胸闷，或见潮热盗汗，气阴日耗，终成劳瘵，针对此类无瘤期营气虚的群体，陈老师临床喜用天冬、麦冬、红景天三味以益气养阴。天、麦二冬功用相似，相须为用，《本草汇笺》言：“盖天、麦二冬并入手太阴……止咳消痰，而麦冬兼行手少阴，清心降火……天门冬兼入足少阴，滋肾助元……”。《本草纲目》中记载红景天：“本经上品，祛邪恶气，补诸不足。”天麦二冬配伍红景天，三药合用，攻补兼施，补气养阴的同时又能清肺，使补而不滞，宣肃得复。

3.2 带瘤生存群体常用角药 针对无法进行肺癌根治术，或根治术后或放化疗后出现复发转移的肺癌患者，常检测其表皮因子生长受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）等常见基因靶点，进行相应靶向治疗。这类患者可使用抗癌类角药联合其他抗肿瘤药物治疗，通过多信号通路促进细胞凋亡，抑制癌细胞转移。联合治疗时应重点辨别患者正气虚实，注意虚实转化。

3.2.1 浙贝母、姜半夏、夏枯草 针对带瘤生存群体痰毒为主的阶段，陈老师多用浙贝母、姜半夏、夏枯草三药来化痰散结。《纲目拾遗》言浙贝母：“解毒利痰，开宣肺气，凡肺家夹风火有痰者宜此。”《药性论》中记载姜半夏：“消痰涎……去胸中痰满，下肺气，主咳结……气虚而有痰气，加而用之。”《生草药性备要》中记载夏枯草“去痰消脓，治瘰疬，清上补下”。浙贝母、姜半夏、夏枯草均能有效抑制基质金属蛋白酶的表达，从而抑制癌细胞的增殖和转移，以发挥抗肿瘤作用[4-5]。

3.2.2 半枝莲、龙葵、白毛藤 针对带瘤生存群体瘀毒为主的阶段，陈老师认为瘤体内蕴，阻滞气机，气机不畅，以致气滞血瘀，故对于瘀毒这一病因病机，陈老师常用半枝莲、龙葵、白毛藤三药清热解毒化瘀。王安卿《采药志》言：“白毛藤……活血追风生血。”《泉州本草》中记载半枝莲：“清热，解毒，散血，行气破瘀，止痛。”《本草纲目》言龙葵可以“消热散血”。半枝莲和龙葵均能通过腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信号通路发挥抗肿瘤作用[6-7]，而白毛藤则腺苷酸活化蛋白激酶能调控miR-1270/CCNG2 通路抑制肺癌细胞增殖[8]，处于上下游的两个通路协同激活以增强负反馈[9]。

3.2.3 肺形草、泽漆、露蜂房 针对带瘤生存群体癌毒为主的阶段，周仲瑛教授提出机体脏腑功能失调是癌毒形成的基础[10]，而内伏藏之邪气相互胶结，是癌毒形成的主要诱因，治疗时应当总理痰瘀，宣畅气机，以截断癌毒病进之患。陈老师喜用肺形草、泽漆、露蜂房三药。《浙江民间草药》记载肺形草：“除寒热，治肺痨、肺痈。”泽漆又名猫儿眼睛草，《四川中药志》言其“治一切恶毒、梅疮”。《本草汇言》记载露蜂房：“驱风攻毒，散疔肿恶毒。”泽漆、蜂房均可活化炎症因子，从而达到杀伤肿瘤细胞的作用[11-12]，而肺形草的提取物也可改善肿瘤炎症微环境[13-14]。

3.2.4 枸杞子、女贞子、墨旱莲 针对带瘤生存群体正虚阶段，陈老师认为肺癌内结于内，其脉沉实，难以去之，内耗精气，正气渐虚，内经云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，故邪气内耗多位于肾脏，陈老师多用枸杞子、女贞子、墨旱莲三药来补肾固精，培育正气，以取金水相生之妙。《药性论》中记载枸杞子：“能补益精诸不足。”《本经》云女贞子：“主补中，安五脏……久服肥健。”《纲目》记载墨旱莲：“乌须发，益肾阴。”女贞子与墨旱莲同用，即为二至丸，《饲鹤亭集方》中有言其“补肾精，壮筋骨”。

4 医案举隅

患者吴某，女，68 岁，2021 年10 月7 日初诊。患者肺恶性肿瘤术后10 年，1 年前肺癌复发，化疗后，评估病情进展，目前甲磺酸奥希替尼片靶向治疗中。刻下症见咳嗽少痰，咳剧时见痰中带血，血色晦暗，感乏力，胃纳一般，夜寐可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦。辨证当属肺积之瘀毒结聚。治以祛瘀解毒。处方：生黄芪、炒白术、苏梗各15 g，牛蒡子9 g，牛膝15g，温山药、半枝莲各30 g，龙葵、白毛藤各15 g，蜂房6 g，泽漆15 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。2021 年10 月21 日二诊，感咳嗽、乏力等较前好转，咳痰较前增多，痰以白色黏痰为主，未见明显咳血，胃纳佳，舌暗红苔厚，脉滑。处方：南沙参、生黄芪、炒白术各15 g，温山药30 g，浙贝母15 g，桔梗、姜半夏各9 g，夏枯草15 g，半枝莲30 g，龙葵、泽漆各15 g，苍术、姜厚朴各9 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。2021 年11 月4 日三诊，偶有干咳，咳嗽少痰，胃纳佳，舌暗红苔厚，脉滑。处方：南沙参、生黄芪、炒白术各15 g，温山药30 g，浙贝母12 g，桔梗6 g，夏枯草15 g，半枝莲30 g，泽漆15 g，苍术6 g，红景天12 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。继服中药1 个月后，患者症状较初诊时改善明显，偶有咳嗽，无其余明显不适主诉。后患者继续服用中药，近期随访疗效满意。

按：患者老年女性，既往肺恶性肿瘤病史10 余年，1 年前又见复发，来诊时正进行靶向治疗，属于邪实正不虚的带瘤生存群体。对于此类群体，多用抗癌类角药与靶向药物协同攻邪，使邪去正盛，再对其伴随症状进行随证加减。患者平素咳嗽少痰，咳嗽剧烈时见痰中带血，血色晦暗，内经有言“五脏六腑皆令人咳，……肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则唾涎。”与患者所见症状颇为相符，肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治宜化痰祛瘀，解毒攻癌。方中生黄芪、炒白术健脾化痰，苏梗、牛蒡子清肺化痰，温山药、牛膝补益肝肾，且引血下行，半枝莲、龙葵、白毛藤为攻瘀毒角药，辅以蜂房、泽漆，有“安未受邪之地”以防病进，二诊时患者剧烈咳嗽频次减少，痰以白色黏痰为主，未见明显咳血，考虑患者瘀毒渐减，痰湿之象尽显，又见口干口渴，脉象弦滑，故去白毛藤、蜂房弱攻伐之意，加用南沙参益气化痰，去牛蒡子换用夏枯草、姜半夏合用厚朴、苍术燥湿化痰。三诊时患者偶有干咳，咳嗽少痰，痰湿渐平，故去姜半夏、姜厚朴，减少苍术用量，考虑患者久病入络，易龙葵为红景天使补而不滞，以截瘀之患。

5 总 结

肺癌之疾，起于肺失治节，水液内停，郁滞气机，而后痰湿内生，日久瘀阻肺络，痰瘀交结，变生癌毒，癌毒内盛，则迁延难愈，更需审慎虚实错杂。故陈老师在辨证时，注重群体论治，根据是否带瘤首分群体。在此基础之上再论邪正进退，分论营卫。陈老师善用角药，若卫气内虚，须固其肺气，若营气内竭，须养其营阴。更有痰瘀癌毒，须循序渐进，不可固执一端，对于不同毒邪夹杂的患者，须结合实际情况灵活化裁，不拘泥于某一单方或验方，重用不同的角药，或同攻，或共守，奇正相生，互成犄角，便可于邪正变化之间进退自如。