54 例鼻部淋巴瘤的回顾性分析

吴娇娇 陈 莹 朱洪源 吴国民 谢静静 郑立荣

鼻部淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤较为多见，依据组织免疫分型可分为B 细胞、T 细胞和自然杀伤（NK）/T 细胞3 种类型。亚洲人原发鼻部淋巴瘤中，NK/T 细胞型发病率较多见，是一种恶性程度极高，破坏性极强的恶性肿瘤，早期明确诊断对疾病的预后极其重要[1]。该病临床表现无明显特异性，多以鼻塞、脓涕、嗅觉减退等症状前来就诊，不易与其他疾病鉴别。若患者就诊时处于疾病的早期，肿瘤破坏不明显，误诊率较高[2]。部分研究认为，误诊可能与其首发症状的非特异性有关[3-4]。笔者分析54 例经病理证实鼻部淋巴瘤的临床及鼻内镜表现，探讨其临床特征，以期提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省台州医院耳鼻咽喉科2010 年1 月至2020 年9 月经病理证实鼻部淋巴瘤患者54 例，其中男42 例，女12 例，男女比例3.5∶1，年龄45～83 岁，中位年龄60 岁。病程30～1095 d，平均257 d。所有患者经病理证实为鼻部淋巴瘤，肿瘤主要位于鼻腔或鼻咽部，排除认知障碍不能配合诊治者。本研究经浙江省台州医院医学伦理委员会批准通过（K20210609），患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 本组患者接受单纯放疗、单纯化疗、放疗+化疗、免疫治疗等。化疗方案包括CHOP 方案（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松龙），SMLE方案（异环磷酰胺、甲氨蝶呤、培门冬酶、依托泊苷、地塞米松），P-GEMOX 方案（培门冬酶、吉西他滨、奥沙利铂），ABVD 方案（多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪），EPOCH 方案（依托泊苷、长春新碱、泼尼松、环磷酰胺、多柔比星），ESHAP 方案（依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、阿糖胞苷）。放疗剂量56.1（50.0～67.0）Gy。经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤加用替雷利珠单抗注射液免疫治疗。54 例患者中采用单纯化疗3 例，单纯放疗15 例，放疗+化疗36 例。39 例化疗中采用CHOP 方案12 例，SMLE 方案7 例，P-GEMOX 方案9 例，ABVD 方案5例，EPOCH 方案4 例，ESHAP 方案2 例，加用替雷利珠单抗联合化疗6 例。

1.3 观察指标 总结鼻部淋巴瘤患者的临床主诉、病史、鼻内镜特点及CT 或MRI 等影像学特点，以期提高诊断准确率。随访截至2021 年9 月30 日，采用门诊随访及电话随访等方法，失访2 例，失访率3.70%。无进展生存时间指从诊断之日起至第1 次复发或死亡或末次随访的时间。总生存时间指从诊断之日起至因任何原因死亡或末次随访的时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计数资料用例表示，采用χ2检验进行生存分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病变部位 本组54 例鼻部淋巴瘤患者中，单侧33 例（左侧鼻腔14 例、右侧鼻腔19 例），双侧10 例，向后累及鼻咽部或鼻咽部原发12 例，肿瘤向前浸润鼻前庭鼻翼鼻背或邻近面部软组织5 例，累及眼部7例，累及颈部4 例，累及咽喉部3 例，累及阴囊1 例。

2.2 临床表现 在病灶涉及鼻部的病变中，主要有以下3 种表现：（1）以鼻面部出现水肿为临床表现，可累及眼部，出现眼睑肿胀、溢泪、眼球突出、视力下降或视野缺损为典型症状。影像学提示鼻腔黏膜水肿及鼻腔新生物，此类患者临床医师通常会建议活检。（2）病变弥漫分布于整个鼻腔甚至鼻咽部，表面黏膜糜烂，有干痂。病变进展，可有中鼻甲、下鼻甲的破坏、鼻中隔穿孔、鼻部外形毁损甚至硬腭穿孔。此类患者通常鼻腔有臭味，会引起临床医师一定的警戒心。（3）以下鼻甲、鼻底前端、鼻阈处糜烂、溃疡（坏死）、结痂伴周围软组织肿胀的病变形式是早期鼻NK/T 细胞淋巴瘤较常见的表现形式。此类患者病变局限，有时仅表现为下鼻甲的糜烂、肿胀、发白，临床上容易漏诊及误诊。

2.3 随访与预后 随访12～71 个月，中位随访时间为47.5 个月。全组患者失访2 例（均为NK/T 细胞型），死亡34 例，原因多为疾病进展或复发。患者1年及5 年生存率分别为65.4%和44.2%，无进展生存率分别为63.5%和42.3%。不同病理组织学分型的淋巴瘤预后不同，其中各组5 年生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

类型NK/T 细胞淋巴瘤外周T 细胞淋巴瘤B 细胞性淋巴瘤χ2 值P 值例数39 1 年生存29 5 年生存21 76 32 11 6.411 0.041 5.482 0.065

3 讨 论

鼻部淋巴瘤根据肿瘤细胞不同分为B 细胞、T细胞和NK 细胞型3 种起源，因NK 细胞和T 细胞有潜在的共同前体，并有共同的特征而区别于B 细胞淋巴瘤，常常将两者归为一类。NK/T 细胞淋巴瘤占所有非霍奇金淋巴瘤的11%～14%，其致病原因可能与EB 病毒感染有关，具有侵袭性、恶性程度高，病死率高的特点，5 年生存率约10%～86%[5-7]。B 细胞淋巴瘤是一种异质性和多样性很高的淋巴瘤，其临床表现、遗传学的特点、免疫表型及预后等均表现出较大的差异。研究证实，B 细胞淋巴瘤中存在7 个常见基因突变，并对预后有不同影响程度[8]。所以病理组织学分型对淋巴瘤的治疗方案非常重要。不同发病部位的细胞表型及病理类型不一。研究发现，鼻部淋巴瘤以NK/T 细胞表型常见，B 细胞来源少见[9]。本组病例中NK/T 淋巴瘤75.9%，外周T 细胞淋巴瘤13.0%，B 细胞性淋巴瘤11.1%，与Yao[9]及Liao[10]等报道基本相似。

鼻部淋巴瘤患者常表现为鼻塞、头面部胀痛、鼻出血、脓性分泌物及眼部症状等，类似于侵袭性真菌感染和慢性鼻-鼻窦炎，临床上极易漏诊及误诊。有研究显示，鼻塞及流涕是鼻部淋巴瘤最常见的首发症状。而眼部症状受累较少见，仅占所有淋巴瘤的1%以下[11]。本研究显示，鼻部淋巴瘤患者最常见的首发症状是鼻塞，其次为头面部胀痛、黏脓涕、鼻出血、嗅觉下降及眼部症状。早期病变多局限于一侧鼻腔，出现单侧间歇性鼻塞，伴水样或血性鼻涕，亦可表现为鼻内干燥、结痂。局部检查可见，下鼻甲或鼻中隔前端中重度糜烂、局部黏膜肿胀溃疡或伴结痂，抗菌消炎治疗无效。历时4～6 周后，病变进展加速，鼻塞加重，鼻涕转脓性，常有恶臭味，伴低热或间歇性发热。病变可侵及鼻中隔、同侧鼻窦、对侧鼻腔及鼻窦，向外上侵入眼眶，向后侵入鼻咽腔或翼腭窝，向下侵入腭部通达口腔。远处可累及颈部淋巴结、胃肠道、中枢神经系统、睾丸、骨髓等。局部检查，鼻腔前部黏膜肿胀、糜烂、溃疡面扩大或呈肉芽状增生，表面有灰白色坏死物；严重者鼻面部肿胀、溃烂；鼻中隔穿孔或硬腭溃破；眼球突出、肿痛等。最后发展至面部损毁、高热、恶病质，最终因全身衰竭、并发大出血、噬血细胞综合症（发热、肝脾肿大、血细胞减少、骨髓增生减少或增生异常、肝功能异常）而死亡。

不同淋巴瘤分期的患者对于放疗和化疗的应答不同，及时确诊及准确分期对于治疗方案的选择和预后具有重要的作用。近年来，随着放疗技术的发展、化疗方案的优化以及造血干细胞移植技术的进步，早期NK/T 细胞淋巴瘤的生存情况明显改善，5年生存率可达64%～88%[12-13]。然而，仍有10%～30%的早期患者出现治疗失败（局部复发或远隔部位转移）[14]。此外，约20%的患者治疗时即为晚期。治疗失败或晚期NK/T 细胞淋巴瘤患者的疾病进展迅速，预后差，5 年生存率仅为0～20%[15]。

鼻部淋巴瘤的诊治关键是早期诊断。该类疾病患者行鼻腔检查可见局部软组织肿胀、糜烂、坏死，多数未见到肉芽创面或颗粒状的肉芽组织，因此“恶性肉芽肿”或肉芽肿样病变不是一个直观的体征，而是病理学上的概念[16]。上呼吸道NK/T 细胞淋巴瘤，随着肿瘤细胞的不断增殖、局部体积增大，血管受到淋巴瘤的侵犯日益加重，局部血运障碍，导致组织肿胀-糜烂-坏死-溃疡。肿瘤的侵袭性越强，越较早出现局部组织的坏死、溃疡。由此可知，坏死和溃疡虽是NK/T 细胞淋巴瘤的特征性体征，是肿瘤侵袭血管的反映，但不是最早出现的体征，在血管受侵的早期，局部因缺血而显得苍白肿胀或水肿。临床工作中遇到鼻腔前部，尤其是下鼻甲前端类似于鼻甲肥大的增生性病变，即便无明显糜烂、溃疡；或术中发现“肥大的下鼻甲”组织很脆，应高度怀疑鼻NK/T 细胞等淋巴瘤，行活检时左右鼻腔标本需分别送病理检查。对不明原因的鼻部及眼面部水肿，尤其是中青年女性患者，应仔细检查鼻腔前部，发现有结痂应予取出，若局部有糜烂、溃疡或肉芽，应高度怀疑淋巴瘤。另外由于鼻部淋巴瘤中常存在大量的坏死组织，为提高取材的质量，通常用鼻咽活检钳或鼻窦咬钳在溃疡边缘外侧咬切活检，或亦可从溃疡底部取材活检。当取下组织标本后创面渗血明显，说明取材已足够深，否则取材过浅，镜下仅能见到炎性坏死及渗出性无定形物，或见到的细胞数太少均不利于诊断。

总之，要提高鼻部淋巴瘤检出率，须转变理念，不应只限制于“恶性肉芽肿”的概念。对于有鼻部症状且治疗效果不佳，鼻内镜检查鼻腔或鼻咽部有糜烂、溃疡（坏死）、结痂、周围软组织水肿或有鼻腔新生物的患者，应认真考虑鼻部淋巴瘤的可能，及时进行病理活检甚至反复活检以确诊。