社会治理背景下影响医患群际关系提升的认知因素

周鹏生

(西北民族大学 教育科学与技术学院,甘肃 兰州 730124)

党的十九大报告提出了“打造共建共治共享的社会治理格局”的战略任务,二十大报告提出要达到“基本实现国家治理体系和治理能力现代化”的目标。社会治理格局是社会治理领域相关各方形成的比较稳定的、基础性的关系,也是社会治理主体之间的基本关系或基本的治理关系。[1]早在2003年就有学者指出,要建立相互理解和相互信任基础上的医患关系,就需要进行综合治理。[2]社会治理背景下探索医患群际关系,需要理解社会治理对利益的协调机制。社会治理本质上是协调各方利益关系的过程,就是把这些不同群体之间的利益协调机制固定下来并制度化。[3]社会治理是一种既包括政府也包括社会组织和社会成员的群体行动,而社会成员的群体行动往往受到社会态度等心理因素的影响。已有研究以“天价医疗费”为例分析发现,治理医患关系的重要机制是声誉机制。[4]声誉是一种社会心理评价机制,表明医患关系的治理离不开对社会心理的探讨。

多年来,人们对医患群际关系的研究局限于群体冲突,自社会治理理念引入以来,人们关注的更多是社会治理本身,而对与之相关的群体心理思考得并不多见,尤其是对于医患群际关系中心理因素的探索比较少,有必要对影响医患群际关系的心理因素进行探讨。人们已经发现,利益分配结构的变化,伴随着阶层或群体价值观的变化和差异,社会阶层或群体间出现了认同和信任的巨大反差,社会各阶层和群体形成群内认同、群外排斥态势,表现在对“小圈子”外的群体持淡漠态度,甚至排斥和疏离。[5]医患群体行为的最终目标是信任和认同。群体相互认同的前提是差异的事实存在,而如何对待存在差异的少数群体,如何将他们的偏好转入到共同体的主体偏好中,是解决认同问题必须面对的现实问题。[6]有学者还认为,医患之间的关系本应属于道德性信托关系,却被错误地理解为一种契约关系或消费服务型关系。[7]因此医患群际关系除了从管理学、法学、社会学等理论视角来分析外,还需要从心理学角度来进一步探索。

在医患心理关系中,群体效能作为一种信念是医患互动的认知心理基础,以此为基础形成的互动效能是从实践中提炼出来的特殊自我效能,无论是认识还是实践层面都要经由认知闭合需求这种动机性因素来激发。因此,本研究选取群体效能、互动效能和认知闭合需求三个有代表性的心理变量,探讨它们对医患群际关系的影响。以期结合实际的行动,对未来研究提供思路,更好地适应社会治理实践的需要,并且推动医患关系治理水平的提升。

一、群体效能在医患群际交往中的作用机制

在班杜拉看来,群体效能(也译作“集体效能”)是指“群体对组织和实施产生一定水平的成就所需行为过程的联合能力的共同信念”。[8]可以理解为群体成员对群体能力的判断或对完成即将到来的工作的群体能力的评价。群体效能是对操作性能力的判断、评价或信念,但不是操作性能力本身。群体效能既不是个体属性的总和,也不是一个群体的属性,而是成员相互作用的动态过程中形成的一种突现的属性。群体效能的这些特点对理解它在医患群际交往中的作用有非常重要的价值。

群体效能主要通过认知过程和动力过程对群际交往发挥调节作用。这两种机制不是单独发挥作用,而是共同发挥作用的。

1.认知调节机制

群体效能在群体成员中表现不同,将从以下方面影响群体的认知。一是影响着医患群体目标的设定。群体中领导层群体效能越强,为群体设定的目标越高,期望获得的利益越大,对目标的承诺也就越强。二是影响着医患群体认知建构,尤其是领导层认知建构。群体效能强的群体成员把情境看作是提供了将来实现任务的机会。他们更多地从积极层面想象未来,想象成功的场景,这样为群际交往行为操作提供了积极的指导。如果群体成员总是对本群体持否定的态度,想象失败的场景,只能为群际交往增加认知上的障碍。三是影响医患群体决策策略的形成。[9]如果医患群体成员自我效能感都很强,其群体行为就一定高效吗?不一定。因为群体成员自定的目标不一定成为群体目标。当群体目标一致时,群体效能强的成员容易寻找到比较恰当的问题解决策略,从而在医患群际交往中发挥积极效用。当然这种强度不是最高的而是中等强度,这样的强度可以避免群体对周围潜在威胁的忽视,从而发挥应有的功用。

当然,也有人对认知机制提出了独到的见解。Cohenchen等人(2018)发现,群际交往中的群体行动研究设计通常为高期望水平的情境。[10]只有在期望值很高的情况下,群体效能信念才会激励群体行动。从他们的研究可知,群体效能要通过认知机制发挥作用,需要重新考虑医患群体成员的期望水平。只有群体效能和高期望密切结合,才能为目标导向的行动提供有利的支撑力量。

2.动力调节机制

自我效能对行为起着动力性作用,群体效能同样如此。当对群际交往的自我效能信念能够上升到群体水平上并具有可操作性,而且成为群体能有效实施的信念时,群体效能的动力就被激发出来,对医患群际交往行为产生推动力。群体效能能够影响成员选择群际交往目标、期望付出的努力程度,以及预期在面临困难时将坚持多长时间。[11]相信本群体能够战胜目前的困难,拥有强烈信念的成员会付出更多的努力来应对挑战,在行动中鄙视那些一旦遇到阻碍就过早放弃尝试的成员。

群体效能越强,成员越愿意参与群体行动。研究表明,成员根据自身收益最大化而参与群体行动。如果医患群际关系互动中能够给成员带来预期的收益,或者能够实现自身的目标,对群体或自身的收益远远超越弊端时,个体将尽可能地参与到群体行动中去。

3.群体情感调节机制

群体情感既可以作为单一变量影响群体行动,也可以与其他变量相结合发挥作用。在群体效能的影响机制中,群体情感可能成为中介变量,促使成员对本群体与外群体进行对比,从各个层面进行向上或向上比较,激活相应的情感反应,重新对环境进行认知评估,从而引发相关的医患群体行为。Van Zomeren等人(2011)也发现,在群体行为发展过程中,当群体认同与弱势群体成员相关紧密时,对群体劣势的愤怒情绪,将增加群体的行为倾向性。[12]而当群体认同相关不太密切,以群体情感为中心的应对过程不大可能发生时,群体效能能够预测弱势群体成员的群体行动倾向。

当我们从情感调节视角来理解时,发现程序公平和情感社会支持影响了群体的愤怒路径,体现在基于情绪的应对上。而工具社会支持影响了群体效能路径,体现在基于问题的应对上。这样构成了两种不同的群体行动倾向路径。[13]当越来越多的群体成员在情感上迸发出“要用行动来说话”时,群体行动倾向会变得更强。同样的双路径效应也出现在Shi等人(2015)的研究中。[14]他们发现,群体的愤怒和感知到的群体效能独立地预测了群体行动的意图,如表达对食堂环境不卫生的抗议。群体的愤怒预测了低成本群体行动意图,愤怒和群体效能预测了高成本群体行动意图。

群体效能将通过改变环境唤起情绪的方式来维持转化环境的行动。在这一过程中,群体情感中共同的目标成为群体成员分类或者范畴化的重要参考来源,较弱的群体效能使消极认知评价上升,由此导致的消极情感体验将激励群体采取更多的调控行为。Marques等人(2001)也发现,当群体内优势存在不确定性时,受试者对群体偏差的贬低更大。[15]对群体行为偏差的调控取决于医患群体规范或价值观在社会背景下的验证或破坏程度。

总之,群体效能是医患群际关系提升过程中群体行动的重要影响因素。群体成员在比较一致的群体效能推动下,形成一致的群体任务目标,能够有效利用现有资源,付出相应的努力执行群体任务。当遇到医患群际交往障碍时,相信能够通过努力和意志力解决困难、化解矛盾,达到新的信任水平。

二、互动效能在医患群际交往中的作用机制

在经济和网络全球化的今天,相互作用、相互依赖和相互协作成为一种常态。互动效能正是在这一相互作用中发挥作用的。

1.互动效能的属性及其特征

已有研究发现,既存在与情境任务关系不大的一般自我效能,也存在随情境任务而改变的特殊自我效能。互动效能是在群际互动情境下的自我效能,属于特殊自我效能或者领域相关自我效能感研究范畴。人们通常更多地关注接触自我效能(contact self-efficacy)。自Crisp和Turner(2009)以充分的论据呈现想象性接触理论以来,人们已经知道想象接触技术是改善医患群际关系的一种既简单又有效的方法。[16]想象性接触鼓励人们在心理上模拟积极的群体间互动,从而改善对外群体的态度,减少群际交往的焦虑,并将感知到的积极特质归因于外群体。这一领域相关自我效能与绩效的相关更显著,其针对性也更强,能更好地解释和预测行为。

Stathi等人(2011)的实验发现,想象接触技术以及对该技术的具体改进,都是以概括化的接触自我效能的形式实现的。[17]当医患群体成员想象与外群体成员正面接触,随后对接下来与同一群体的互动感到更加自信。当想象中的外群体特征非常明显,或者当想象中的互动特征非常典型时,想象接触技术在实现概括化方面是最有效。想象接触技术使人们相信,它是提升互动效能、改善群际关系的一种灵活而有效的工具。

2.群际接触中互动效能作用的发挥

除了想象接触技术外,还有替代接触,即观察群际交往成功的接触案例,也能提升医患群际互动效能。通过替代接触,用来改善对外群体的态度,增加群体成员参与群际直接互动的意愿。[18]研究表明,替代接触和外群体态度以及直接接触意愿之间的关系建立,是以自我效能预期和感知到群体间不确定性为中介的。

从群体互动效能的实证研究来看,大量研究发现了互动绩效的关联因素。Gully等人(2002)对67项实验的元分析表明,群体层面的群体效能和影响力与绩效呈正相关(ρ分别为0.41和0.37)。[19]群体层面的效应量(ρ=0.39)要比个体层面的效应量(ρ=0.20)要大。基于任务的互依性显著地调节着群体效能和工作绩效之间的关系,群体效能和工作绩效之间的关系在互依性高时比在低时更为密切。Stajkovic等人(2009)对96项研究(n=31019)的元分析表明,群体效能与工作绩效相关显著(r=0.35),群体影响力与工作绩效相关为0.29,而与群体效能相关达到0.65。[20]根据结构方程模型,群体效能在群体影响力与工作绩效之间起完全中介作用。还有纵向研究发现,群际接触与人格特征之间存在双向关系,宜人性和开放性是群体互动接触质量的纵向预测因子。[21]这是一项以来自意大利本土和外来移民学生群体为研究对象的纵向研究,不一定能够适合于其他群体,研究结论仅供参考,但也强调了将群际接触与人格变量的关系。从理论机制上来看,互动效能作用。

首先,表现在对内外群体规范的认知方面。要提升医患互动的效果,需要明确群体成员对本群体和外群体行为规范的熟悉程度。群体成员积极地对本群体和外群体的规范进行了解,并认识到本群体对外群有积极的规范,将会促进本群成员形成积极的对外群体的态度。互动效能作用的大小可能还取决于规范的熟知程度以及与本群体互动的外群体成员的的代表性程度。当一个外群体成员代表性程度高时,其行为或者态度会被认为是外群体规范的投射。代表性程度越高,所具备的特征越典型,群体成员才会把在互动中对一名外群体成员的积极态度推广到其他外群体成员身上。[22]

其次,群际焦虑的降低。医患群体成员存在的群际焦虑表现在在与外群体成员交流时,会感到莫名的紧张、不舒服,不愿意继续沟通。这样看来,群际焦虑对医患群际关系具有一定程度的负面影响。互动效能通过降低群际焦虑来促进群体互动。研究已经证实,包括想象接触在内的间接互动能够有效减少群际间焦虑。另外,有关与外群体关系密切的相关资料信息在降低焦虑方面起着积极作用。[23]在医患群际互动过程中,通过替代经验即本群体和外群体交往成功的榜样,来减少群际焦虑。群体成员掌握替代经验后,一要减少对外群体规范的偏见,二要可能模仿其他成员在群际互动中如何行动,从而促使降低群际焦虑。

第三,外群体自我的形成。在医患群际互动过程中,群体成员收获了与外群体成员的友谊,他的自我认知中既包含了本群体规范,也包含了外群体规范,他会感知到自我与内外群体上的某种重叠。在Dys-Steenbergen等人(2016)看来,这种重叠就可理解为对待外群体就像对待自我一样。[24]对于外群体取得的成功、面临的问题,都会用积极的态度来对待。互动效能通过外群体自我的形成,共情外群体产生的问题,从而对医患群际关系的改善发挥积极的作用。

Davies等人(2011)的元分析也表明,群际互动中形成的跨群体友谊是特别强大的群体间联系形式。[25]在互动过程中,与外群体朋友相处的时间和自我表露对态度的影响要比其他因素大得多,这表明当医患群际友谊涉及行为参与时,态度最有可能得到改善。

在外群体自我理论的基础上,前述Dys-Steenbergen等人(2016)的自我扩展模型对解释互动效能作用机制提供了可能。[26]自我扩展模型认为,群体成员在群际关系中不会将外群体视为恐惧、冲突的目标,而是将与外群体交往看作是可能促进自我成长的机会。研究表明,激发高自我扩展动机,可以促进更高质量的群际互动,产生更紧密的人际关系和更强的自我效能感。人们还发现,高自我扩展预期和动机促进了对外群体的兴趣,重视对群际互动的价值,并产生质量越来越高的群际互动。

三、认知闭合需求在医患群际交往中的作用机制

认知闭合需求(need for cognitive closure)是指个体在面对模糊情境时倾向于寻求确定答案、避免模糊或不确定状态的愿望和动机。[27]过去的几十年里,认知闭合需求研究涉及到广泛的人际和群际心理现象,如人际内(理念或宗教信仰)、人际间(从众和拒绝偏差)、群体内(群体中心主义)、群体间(外群体诋毁)等。认知闭合需求对大量群际心理变量有影响,如本群体偏好、偏见等。[28]在“以群体为中心的”范式中,群体中心主义强调,基于群体成员的特征或者情境的要求,高认知闭合需求将促进相关行为的出现,如观点趋同的压力、对专制型领导的支持、对本群体的偏爱和对群体规范的固守、对越轨者的排斥和保守主义等。高认知闭合需求个体偏好通过专制型领导、排斥意见相左者、厌恶成员关系的多样性来保持规范的稳定性。

1.两种机制并行——攫取和固化

在情境模糊的条件下,群体成员将通过“攫取”和“固化”两种机制发挥认知闭合的作用。[29]当医患群体成员快速地进行信息搜索,对首先突破阈限的信息进行注意,然后快速地形成对外群体的初步判断或假设时,“攫取”机制开始发挥效用,此时强调急迫性和速度。认知闭合需求将促进医患群体成员对先行搜集到的信息赋予较多权重,可能将易于得到内容暂定为关注的目标,而正是这一目标成为外群体偏见的来源。

当医患群体成员形成初步的假设后,对所获得的信息进行质和量的改编,并将坚定地拥护已有假设,“固化”机制开始发挥效用,此时强调持续性和固守,然后形成最终结论。“固化”机制反映在医患群体成员达成闭合的程度上。当群体成员能够有效地运用有关外群体的认知图式时,刻板印象就形成了。心理资源、积极情绪、对无权力地位的感知等因素均会影响群体成员的达成闭合能力及其程度。美国学者Brandt等人(2010)发现,某种信仰将为外群体偏见提供某种固守性和封闭性,排斥外群体的努力是为了维护认识上的确定性。[30]Kossowska等人(2015)发现,较低的达成闭合能力可以减少对外群体的刻板印象。[31]

2.认知线索限制机制

医患群际间行为往往要依赖于观念线索和群体标准。认知闭合需求作为认知性动机,通过认知线索限制对心理变量产生影响。Kruglanski 等人(2002)发现,当群体成员仅仅获得外群体成员与自己相似或共同的特点线索时,认知闭合需求水平越高,成员对外群体的态度越积极。[32]Guan 等人(2009)以112名中国大陆学生为被试,也发现那些支持香港价值观念的大陆中国人对香港中国人持更加积极的态度,特别是高认知闭合需求者。[33]

事实上,医患群体成员认知闭合需求水平越高,越容易以“非此即彼”或者“非白即黑”的方式来看待医患群际关系。观念线索限制为“二选一”时,就会通过窄化的认知影响思维风格。因而当面临群际间复杂情境时,高认知闭合需求水平往往伴随着群体成员理解能力的下降。[34]观念线索限制容易出现在群体意志或者群体思维过程中。当认知闭合需求提高的情况下,群体思维将会表现出更多的事先假定的特征,这也是群体成员所期望看到的特征。研究也发现,与群际关系决策任务相关的焦虑会触发群体中减少焦虑的隐性动机,这些动机是通过激活共同的防御机制来实施的,从而导致决策出现失误。[35]

认知线索限制也反映在文化标准方面。文化标准是认知闭合的提供者,高认知闭合需求的群体成员在面临社会判断时,将更倾向于与主流标准看齐。香港学者Chao等人(2010)发现,群体内高认同的高认知闭合需求成员在自己的祖国处理事务时将更依赖本土文化标准,而在异国他乡时则更依赖主流文化标准。[36]

认知线索限制还反映在规避冲突中。一般认为,如果医患群际关系和谐受到高度重视,人们会倾向于避免冲突。但这一结论并未考虑到认知闭合需求的水平等因素。因为窄化的认知观念和简化的认知促进了群际间冲突中相关的强迫性行为倾向。[37]Zhang等人(2017)还发现,冲突规避受到认知闭合需求和预防损失动机的共同影响,这一影响是通过对冲突后果的消极预期因子来调解的。[38]研究结果表明,有相对较高闭合需求和预防损失动机的群体成员因为高度的消极预期而呈现出较强的冲突规避趋势。

四、提升医患群际关系的研究展望

社会治理需要考察医患群际交往的方方面面,从2020年开始的疫情治理可以发现医患群际交往心理的极端重要性。我们需要深入考察那些与治理主体相关的群体心理因素,尤其是群体效能、认知闭合需求等因素。群体效能推动着医患群体成员向着一致的目标前进,并能够充分利用现有资源,完成相应的群体任务。通过想象接触技术,提升了互动效能、改进医患群际关系。群际互动促使医患群体成员明确了本群体规范,降低交际焦虑,同时了形成了外群体自我。医患群际关系中还要考察认知闭合需求,群体成员通过固守自己的观念、急于下结论来减少不确定性焦虑,要防止群体成员以“非白即黑”的方式看待群际关系,就要降低认知闭合需求水平。

根据对前人研究的评述,未来提升医患群际关系的研究需要从理论和应用两个方面展开。一是从群际交往自我效能出发探讨影响医患群际交往的因素。社交自我效能是指群体成员对自己交往能力的判断和信念。从接触外群体成员开始,社交自我效能就左右着交际策略的选择,监控着交际行为的发生和发展,进而与其他因素一起影响着与外群体成员交往的质量。在医患群际关系研究中,可更多地以社交自我效能为变量,探讨它与其他因素对医患群际交往的影响机制。二是辩证地以群际接触理论指导探讨互动对医患群际交往的影响。高质量的接触能够预测更加积极的群际态度、信任。虽然接触理论受到这样那样的质疑,只要我们辩证地看待群际接触理论,并以此为指引探讨具体互动案例,必将引导我们发现影响医患群际关系的重要心理变量,从而对提升医患群际关系发挥实质性作用。三是从利益相关的心理因素探索医患群际交往的作用机制。医患群际交往必然要考虑利益,这一利益既可能是物质层面的,也可能是非物质层面的,尤其要考察心理因素,例如相对剥夺感这一心理变量。处理好医患关系利益相关者的社会比较策略,将会很好地解决相对剥夺感带来的不公平问题。

总之,探讨影响医患群际关系的因素还需要充分考察利益相关的心理变量。正如林颖等人(2019)[39]指出的那样,要建立社会心态的识别、分析和吸纳机制,拓展社会心理服务体系建设模式,同时要协同发挥各类主体的积极功能,建成风险共担的医患关系共同体。[40]只有这样才能达到社会治理的目标。