内科胸腔镜检查在老年不明原因胸腔积液患者中的应用进展研究

张雯月 邱星

壁层胸膜和脏层胸膜的中间存在唯一一个胸膜腔,通常状况下胸膜腔内会存在少量的润滑液体, 该液体的产生以及吸收往往处于动态平衡的状态, 而一旦存在病理因素, 则会致使这些液体在产生增加或吸收减少时, 均可以致使患者的胸液出现异常积聚的情况, 而这种情况则称之为胸腔积液［1］。临床往往需要对患者进行对应的胸片或者胸部电子计算机断层扫描(CT)、B 超定位、胸腔穿刺抽积液送检胸水常规、生化、细胞学、病原微生物等检查以及经皮胸膜活检等手段对胸腔积液的相关病因进行明确, 但仍然有1/5 左右的患者无法明确胸腔积液原因, 临床上称之为不明原因胸腔积液。对于老年人来说, 可有很多原因引起胸腔积液,例如肺部的感染、肺结核、肿瘤以及心肾功能不正常、结缔组织病等都可能引起一侧或双侧的胸腔积液。而不同的致病因素以及不同的胸腔积液类型需要不同的治疗手段, 因此临床上往往需要一定的手段对老年不明原因胸腔积液患者的具体疾病类型进行诊断以及辅助治疗［2］。常规的检查方法以及手段很难对胸腔积液的具体类型进行一个较为详细的区分。近年来, 随着内科胸腔镜技术的不断进步, 加之内科胸腔镜创伤小、操作便捷、患者耐受度高, 临床应用越来越广, 且内科胸腔镜前端可弯曲, 因此可以更加清晰、完整地对患者的胸膜腔进行较为详细的观察, 更加容易发现隐匿病灶。

1 老年不明原因胸腔积液

老年人胸腔积液通常是由自身肺部严重的感染或者比较严重的肿瘤所导致的。其中肺炎是炎性渗出,所以胸腔积液是炎性的, 含大量的白细胞和中性粒细胞；肺结核是黄色粘稠的结核性的胸腔积液, 其具有传染性, 而且是脓性的胸腔积液；而肺癌则属于恶性的胸水。咳嗽、咳痰、发热、气促、呼吸困难以及贫血等均是老年胸腔积液患者较为常见的临床症状, 有时会表现为胸痛, 但大多数情况下为单侧的锐痛, 且会随呼吸以及咳嗽出现症状加重的情况［3］。临床上多采用胸水常规、胸水生化、胸水培养、胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞等检查方法对老年不明原因胸腔积液进行检查, 但临床诊断的准确性相对较低, 且临床上对于不明原因胸腔积液的鉴别诊断较为复杂, 与常规检查方法相比, 在内科胸腔镜的帮助下能够直接对患者的脏壁层胸膜进行较为详细的观察, 同时选择可疑病变部位活检, 明显提高诊断准确性。

1.1 老年胸腔积液的主要诊断以及对应病因类型 对于老年人来说, 可有很多原因引起胸腔积液, 例如有肺部的感染、肺结核、肿瘤以及心肾功能不正常、结缔组织病等都可能引起一侧或双侧的胸腔积液。而针对胸腔积液进行相关诊断的首要原则是需要对其属于渗出液还是漏出液进行准确的判断。其中漏出液是由于患者胸腔内部静水压的增加(如心脏衰竭)、胸腔负压增加(如肺不张)、渗透压的降低(如低蛋白血症)等原因而导致的。渗出液则主要是因为肿瘤(肺癌)或者炎症(结核病)致使毛细血管通透性的增加和(或)淋巴引流受损而出现的。①肺部的感染或者胸腔的感染：可以造成对应胸膜炎症相关反应, 从而致使胸腔积液的发生, 有的会导致脓性病变的出现［4,5］；②结核性的感染：结核性胸膜炎容易导致患者胸膜的渗出, 从而致使胸腔积液的发生；③肿瘤的因素：可能是患者肺部恶性肿瘤或是其他部位的恶性肿瘤发生转移的情况, 致使胸膜内液体的渗出, 最终导致恶性胸腔积液的出现。

1.2 老年胸腔积液的对应治疗 ①肺部的感染或者胸腔的感染：需要及时对患者进行对应的抗感染治疗,治疗方法可以采取广谱的抗生素, 而针对积液较多的患者则可以采用胸腔闭式引流排出患者胸腔内的积液,以帮助缓解老年胸腔积液患者相关的症状；②结核性的感染：需要采取一定的抗结核相关的治疗手段, 其中针对积液较多的患者可以进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流排出积液［6,7］；③肿瘤的因素：需要针对原发病进行积极治疗, 从而减少积液生成, 当胸腔积液较多时亦可采取抽吸或闭式引流方法尽早改善积液对肺组织的压迫, 从而改善患者胸痛、胸闷, 甚至出现呼吸困难的症状［8］。

2 内科胸腔镜

内科胸腔镜是指用于内科检查并以诊断为主的一种检查手段［9-11］。胸腔镜检查前根据患者胸部影像学情况选择合适的进镜点, 仅需对进镜点做局部浸润麻醉, 然后平行于肋骨做一长约2 cm 的水平切口, 置入戳卡, 胸腔镜通过戳卡进入患侧胸膜腔, 胸腔镜前端的可弯曲部分使得胸腔镜可自由在胸腔内游走, 在显示屏成像的帮助下可完整观察胸腔内各个部分, 并在直视下对可疑病变部位进行组织活检及对胸腔积液进行抽吸、清除等操作, 活检阳性率高。患者在检查时神志始终都处于清醒状态, 配合度高, 耐受好, 检查创伤小, 并发症少, 检查后患者的恢复时间相对较短［12,13］。

2.1 内科胸腔镜的禁忌证 极度虚弱、不能耐受胸腔镜对应检查的患者；凝血功能具有一定障碍, 有出血倾向的患者；合并严重的心血管疾病或者心肺功能较差的患者；严重肺动脉高压的患者；胸腔闭锁的患者。

2.2 内科胸腔镜对胸腔积液诊治的临床应用进展

2.2.1 内科胸腔镜对结核性胸腔积液的诊治 结核性胸膜炎的临床诊断中, 采用内科胸腔镜进行检查具有较高的诊断价值, 其中具有包裹性的结核性胸腔积液患者在胸腔镜下多表现为：胸膜腔有不同程度的纤维包裹、粘连带形成, 胸膜增厚。无包裹性结核性胸腔积液患者在胸腔镜下多表现为：脏层、壁层胸膜、膈胸膜表面充血、粗糙, 弥漫性粟粒样结节, 部分结节融合成结节样肉芽肿, 以下胸腔明显, 部分病理见结节样乳白色干酪样坏死物。同时, 通过对胸腔镜活检组织进行培养, 具有较高的阳性诊断率, 并在一定程度上为抗结核药物敏感试验提供了可靠标本, 这同样可能会对结核性胸腔积液患者的治疗以及预后产生部分影响。此外, 近期有相关激素治疗结核性胸膜炎的研究发现, 在进行胸腔镜检查的过程中, 对患者的胸腔积液进行较为完全的引流可以有效地改善结核性胸腔积液患者的临床症状, 分析其原因可能是胸腔镜检查在帮助完全引流胸腔液体的同时, 还可改善胸膜内粘连情况, 最终达到改善患者症状的目的。李立彬等［14］研究发现, 恶性胸腔积液患者在进行临床检查时, 大多数都已经属于恶性的肿瘤晚期, 且其体质相对较为虚弱, 因此大多数患者不能够采用会对身体造成较大创伤的治疗方法, 临床上治疗该疾病多采用姑息治疗, 以帮助缓解其临床症状, 并在一定程度上帮助减轻其疼痛的情况。其中较多使用的是单纯胸腔闭式引流, 虽然能够在一定程度上缩短缓解患者临床症状的时间, 但其缓解患者临床症状的维持时间相对较短, 胸腔内液体很快就可能出现再次积聚的情况, 从而需要对患者进行二次甚至多次的引流, 而反复的引流则会致使患者机体内部的蛋白质以及免疫细胞出现大量消耗的情况, 致使患者的身体越来越虚弱。而对患者辅以胸腔镜检查可使胸膜粘连得到改善, 积液充分引流,从而减少患者引流的次数, 同时对症状的改善作用优于应用激素及其他治疗方法。

2.2.2 内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊治 恶性胸腔积液在临床中也较为常见, 但临床上常见的检查手段多为反复胸穿抽液送检实验室及细胞学检查, 其确诊率较低。而采用内科胸腔镜, 可以通过对患者胸腔积液进行抽取, 以进行较为直接的观察, 同时还可获取胸膜的病变组织送检病理学检查, 从而提高确诊率。Wu 等［15］报道, 在833 例不明原因胸腔积液患者中应用内科胸腔镜检查, 最后明确诊断恶性胸腔积液342 例, 具有较高的诊断准确度, 同时发现恶性胸膜间积液在内科胸腔镜下多表现为壁层胸膜弥漫性充血、粗糙, 胸膜凹凸不平, 新生物形成柱状结构。

2.2.3 内科胸腔镜对类肺炎性胸腔积液的诊治 类肺炎性胸腔积液是由于肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染等疾病累及胸膜所致的胸腔积液, 如积液呈脓性则称为脓胸。该种疾病在发病后患者会出现不同程度的发热、寒战、胸痛等症状。对于脓胸患者除了积极控制感染外, 积极处理脓性胸腔积液亦可明显缩短病程。内科胸腔镜可在直视下清除患侧胸腔内的粘连带、脓性分泌物及脓性积液, 对比于胸腔局部灌洗治疗有效率大大提高, 对于病因不明确的脓胸患者亦可在胸腔镜帮助下取得胸腔内无菌标本送细菌学、病理学等相关检查以助明确病因, 为治疗提供可靠依据。

2.2.4 内科胸腔镜对其他胸腔积液的诊治 针对不是上述病因所致的胸腔积液, 例如胰腺炎导致的胸腔积液、系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎等所致的胸腔积液, 采用内科胸腔镜可以直接观察胸腔内的胸膜、肺、纵隔、膈肌等部位, 对胸腔内的可疑病变取样送病理学检查, 可明显提高确诊率。

内科胸腔镜可通过胸腔镜喷撒滑石粉行胸膜腔闭锁术对胸腔积液患者进行治疗, 主要在胸腔镜协助下,对患者胸腔内积液采取吸出操作, 随后再利用医用的灭菌滑石粉于患者的整个胸膜表面进行较为均匀的喷撒, 该方法治疗恶性胸腔积液及顽固性气胸疗效肯定。

目前临床上用于诊断胸腔积液的手段相对较多,但对胸腔积液的具体病因以及疾病类型的诊断仍然拥有一定的局限性。只采用单种方法进行检查的特异性以及敏感性均不高, 因此需要采用多种手段共同参与诊断, 以帮助提高诊断的效能。

内科胸腔镜下的胸膜活检具有较高的敏感度, 但由于其会给患者造成一定的创伤, 因此临床上关于其广泛的应用受到了一定的限制。但现今随着内科胸腔镜技术的不断进步与发展, 该种方式对胸腔积液的病因进行诊断的灵敏度以及准确度也在不断的增加。因此, 在临床工作中应不断总结经验, 灵活运用胸腔镜作为诊治工具, 为胸腔积液性质及病因的诊断提供更加准确可行的手段。