闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童桡骨远端骨骺骨折的临床效果研究

马洪 柯华荣 郭跃明 卢凤珊

儿童桡骨远端骨骺骨折是常见的骨折, 约占全身骨折的20%, 大部分为 Salter-HarrisⅡ型损伤, 可合并尺骨远端损伤［1］。此类骨折目前大部分可闭合复位治疗, 但其再移位可能会导致骨畸形愈合, 1%～7% 会出现桡骨远端骺早闭［2］。因此, 早期有效复位, 减少和避免再移位是此类治疗的主要问题［3,4］。闭合复位经皮内固定是一种有效的手术方式［5,6］。因为其微创的手术操作及稳定的骨折固定被越来越多的应用于临床,且能较好的辅助闭合复位达到更好的复位效果。作者采用随机对照试验设计原则, 选择80 例桡骨远端骨骺骨折患儿进行随机分组, 观察组采用闭合复位经皮克氏针内固定, 对照组采用闭合复位夹板外固定, 临床疗效均满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择佛山市中医院2020 年1 月1 日～2021 年12 月31 日小儿骨科中心收治的80 例桡骨远端骨骺骨折患儿作为研究对象。纳入标准：①符合桡骨远端骨骺骨折的诊断标准［7,8］；②均为新鲜闭合性单侧骨折(骨折时间＜2 周)；③年龄3～15 岁。排除标准：①陈旧性骨折(骨折时间≥2 周)；②开放性或病

理性骨折、双侧骨折等；③多段骨折, 或合并严重的神经、血管等损伤；④年龄＞15 岁或＜3 岁；⑤腕关节有先天畸形, 或有任何影响关节功能的疾病；⑥已经治疗者；⑦不同意本研究者；⑧资料不全, 随访不全者。随机将患儿分为观察组和对照组, 每组40 例。观察组患儿中男26 例, 女14 例；年龄4～14 岁, 平均年龄(8.53±2.36)岁；Salter-Harris 骨折分型：Ⅰ型9 例,Ⅱ型31 例；左侧22 例, 右侧18 例；受伤至就诊时间2～24 h, 平均受伤至就诊时间(15.31±6.24)h；随访时间5～14 个月, 平均随访时间(8.53±2.42)个月；致伤原因：跌伤20 例, 交通伤8 例, 体育伤12 例。对照组患儿中男24 例, 女16 例；年龄5～14 岁, 平均年龄(8.32±2.67) 岁；Salter-Harris 骨折分型：Ⅰ型11 例, Ⅱ型29 例；左侧21 例, 右侧19 例；受伤至就诊时间2～19 h,平均受伤至就诊时间(14.29±6.42)h；随访时间6～14 个月, 平均随访时间(8.45±2.55)个月；致伤原因：跌伤18 例, 交通伤9 例, 体育伤13 例。两组患儿性别、年龄、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n, x-±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 患儿采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗。按常规完善术前准备, 手术室行神经阻滞麻醉或喉罩全身麻醉(全麻)。采用本院“正骨十四法”［9］,以伸直型为例, 先“触摸辨认”骨折移位情况, 患儿取仰卧位, 屈肘90°, 前臂旋前90°, 一助手“擒拿扶正”前臂中上部位, 并行轴向牵引, 术者再次“触摸辨认”骨折端以了解骨折移位情况, 并以双手牵引大小鱼际处, 前臂保持水平, 持续、缓慢地拔伸、牵引、纠正重叠移位。术者维持牵引, 两拇指分别先后推骨折远端、近端向尺侧、桡侧, “内外推端”以纠正桡偏移位, 再双手四指端提近端, “提按升降”以纠正骨折前后移位。双手环抱下尺桡关节, “抱迫靠拢”以恢复对位关系。再次“触摸辨认”手法后对位、对线情况, 手提X 光机透视达解剖复位后, 避开神经、血管, 用1～2 枚克氏针于前臂骨折远端经骺板斜行穿透对侧骨皮质, 交叉行固定后, 再次行C 臂机透视, 如达解剖复位, 针尾折弯于皮外, 外敷本院院内制剂黄水纱, 行前臂石膏托外固定腕关节屈曲尺偏位及前臂中立位。固定4～6 周,术后常规予抗生素3～5 d, 针孔隔天换药。整复后循序渐进指导患儿功能活动, 早期进行握拳、耸肩活动, 继而进行腕关节屈伸活动。定期复查X 线片情况, 达到临床愈合标准时去除克氏针及石膏外固定, 进行腕关节旋转活动锻炼, 促进功能恢复。

1.2.2 对照组 患儿采用闭合复位夹板外固定治疗。麻醉方法及手法复位方法同观察组。整复后再次行透视, 位置满意后, 按背长掌短、桡长尺短4 块杉树皮夹板固定, 放置大小厚薄适宜的棉花垫, 固定时间及体位角度同观察组。根据患肢局部情况及影像学情况动态调整骨折端对位、对线情况及夹板、压垫, 适时拆除外固定并指导功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组VAS 评分、骨性愈合时间、去除固定物时间、腕关节功能活动度、临床疗效、并发症发生情况。

1.3.1 VAS 评分 分别于患儿治疗前及治疗第3、7 天记录VAS 评分, 评估患儿早期疼痛情况。

1.3.2 腕关节活动度 拍摄患侧腕关节正侧位平片,记录末次随访时两组掌倾角、尺偏角以及腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度。

1.3.3 疗效判定标准 依据末次随访时Gartlan-werle功能评分［13］进行评价：此评分系统包括残余畸形、主观感受、并发症及腕关节活动度等4 个方面的评估内容, 总分 0～24 分, 0～2 分为优, 3～8 分为良, 9～14 分为可, ≥15 分为差, 分值越低表示腕关节功能越好。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.4 并发症发生情况 包括骨迟缓愈合与不愈合、畸形愈合、再移位、骺早闭、成角、周围神经损伤、感染、皮疹、压疮等。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料先进行ShaPiro-Wilk 正态分布检验, 如服从正态分布, 采用独立样本t 检验,再进行方差齐性F 检验, 若方差齐采用t 检验, 若方差不齐改用t'检验或秩和检验, 组内治疗前后比较采用配对t 检验, 对于同一组患儿的同一个指标在不同时间点进行多次测量, 前后重复测量的次数≥3 次时采用重复测量资料的方差分析, 重复测量资料的方差分析包含：Shapiro-Wilk 检验是否符合正态分布, Levene 检验计量资料方差是否齐性, 球形度检验进行组内效应分析, Bonferroni 检验多重数据事后比较。计数资料以百分率(%)表示, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿VAS 评分比较 经Shapiro-Wilk 检验及Levene 检验, 两组VAS 评分符合正态分布, 各节点评分方差齐。经重复测定方差提示方差齐(Mauchly's W=0.992, P=0.074＞0.05), 采用球形度检验进行组内效应分析, 两组各节点VAS 评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05), 且评分均随时间推移而降低, 同时组间差异与测量次数间有显著性交互效应。经Bonferroni 检验提示, 治疗前两组VAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), 组间效应分析提示两组总体VAS 评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗第3、7 天, 观察组VAS 评分低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿VAS 评分比较( ±s, 分)

表2 两组患儿VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数总体治疗前治疗第3 天治疗第7 天观察组40 5.480±0.262a7.130±1.490 5.430±1.740a 3.900±1.680a对照组406.240±0.2627.270±1.5506.230±1.6405.200±1.860 F 4.1870.1954.48210.805 P 0.0440.6600.0370.002

2.2 两组骨性愈合时间、去除固定物时间比较 所有患儿骨折在8～14 周内愈合, 平均骨性愈合时间为12.385 周, 两组骨性愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患儿骨折在4～6 周去除固定物, 平均去除固定物时间为5.005 周, 两组去除固定物时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组骨性愈合时间、去除固定物时间比较( ±s, 周)

表3 两组骨性愈合时间、去除固定物时间比较( ±s, 周)

注：两组比较, P＞0.05；两组去除固定物时间数据方差不齐, 采用U 检验

组别例数骨性愈合时间去除固定物时间观察组4012.34±1.214.95±0.96对照组4012.43±1.245.06±0.07 t/U0.389726.000 P 0.7430.454

2.3 两组腕关节活动度比较 末次随访时, 两组均能较满意地恢复掌倾角、尺偏角和腕关节功能活动。两组掌倾角、尺偏角以及腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患儿腕关节活动度比较( ±s, °)

表4 两组患儿腕关节活动度比较( ±s, °)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数掌倾角尺偏角掌屈背伸桡偏尺偏旋前旋后观察组4012.43±1.34 22.43±1.34 55.50±1.71 48.85±1.81 24.98±1.48 33.93±1.51 86.03±1.07 82.93±1.02对照组4012.58±1.43 22.58±1.32 55.48±1.68 48.93±1.70 24.78±1.17 34.02±1.48 85.90±1.01 82.98±0.99 t 0.4840.5040.0530.2040.6700.2690.5590.222 P 0.6300.6150.9580.8390.5050.7880.5780.825

2.4 两组疗效比较 两组临床疗效比较差异无统计学意义(Mann-Whitney U=691.500, P=0.242＞0.05)；两组优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.556, P=0.456＞0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较(n,, %)

表5 两组临床疗效比较(n,, %)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数疗效 -R优良率优良可差观察组4024133037.7992.5对照组4019165043.2187.5 U/χ2691.5000.556 P 0.2420.456

2.5 两组并发症发生情况比较 两组均未出现骨迟缓愈合与不愈合、畸形愈合、骺早闭。观察组出现1 例皮疹, 对照组3 例, 予硼酸外敷、口服抗过敏药对症治疗恢复。观察组1 例压疮修剪石膏突出部、对照组2 例压疮调整压垫, 并予换药外敷黄油纱后愈合；观察组出现1 例桡神经浅支损伤, 表现为局部支配区感觉障碍, 予营养输注后恢复；观察组术后出现2 例针孔一般细菌感染, 于功能锻炼时出现疼痛明显并渗液, 予针孔换药后针孔干洁, 功能锻练时疼痛明显减轻。观察组无再移位和成角出现。对照组中5 例出现复位固定后2 周内再移位, 予手法调整后未再移位；对照组中3 例复位固定2～3 周出现10°以内不同程度成角, 予调整压垫后恢复未再调整。观察组并发症发生率12.5%低于对照组的35.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患儿并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

儿童桡骨远端骨骺骨折一般通过闭合复位外固定可以取得较满意的疗效, 但外固定在伤肢肿胀减退、功能活动时容易出现移位, 复位后再移位发生率较高,在临近骨骼成熟的儿童中重塑畸形的可能性变小［10］,同时儿童依从性较差, 小夹板或石膏外固定经常有发生骨折复位后再移位的潜在风险, 多次复位会导致骨骺损伤加重。因此, 维持有效复位, 是此类骨折早期治疗的重点, 因此部分学者采用克氏针内固定治疗［11］,经皮内固定可有效维持骨折稳定复位, 避免了再移位复位, 减少了医源性骨骺生长阻滞的发生风险［2］。

儿童远端骨折, 大部分选择一般门诊闭合复位治疗, 但非麻醉非透视下, 复位要求高, 复位质量要求术者经验丰富, 以避免反复复位。影响复位后复位丢失的因素较多, 包括石膏塑型不良、夹板扎带松紧度、肢体肿胀程度等［12-16］。麻醉透视下整复骨折, 可以充分放松肌肉张力, 充分评估折断位置, 克氏针穿行定位规划准确, 术中手法复位和经皮穿针操作比较容易一次性成功, 避免了多次手法或穿针出现加重骺板损伤,复位要尽早、轻柔、一次性准确复位, 以减轻骨折周围软组织肿胀消退, 利于功能锻练［17-19］。

本研究中, 两组骨折愈合时间、去除固定物时间、优良率、掌倾角、尺偏角以及腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示闭合复位外固定仍然是桡骨远端骨骺骨折有效的治疗方式。但在早期疼痛改善方面, 治疗第3、7 天,观察组VAS 评分低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后石膏固定能够适应肢体外形特点塑型, 不再需要增加压垫, 能够在畸形纠正后尽量减轻压迫, 促进肿胀减轻, 利于疼痛缓解。而对照组复位维持需要靠夹板、扎带、棉花压垫的共同作用, 复位后局部仍有不同程度的压迫, 相比而言不利于肿胀消退和疼痛缓解。

在并发症方面, 观察组并发症发生率12.5%低于对照组的35.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组未出现骨折再移位, 而对照组出现5 例。夹板、扎带、压垫结合在产生大小、方向不同的杠杆力和压力的同时, 需要适应肢体肿胀程度以及压垫形变影像和要求,动态调整, 才能更好地维持复位后的位置, 这要求复位后需要准确、随时动态评估和操作, 因此及时、规律的复诊尤为重要, 在损伤初期肿胀明显, 随着肿胀消退, 出现外固定松动导致复位丢失的风险增高；而观察组克氏针交叉固定确保骨折复位良好的稳定性, 同时也利于早期功能锻练。有研究者指出闭合复位结合克氏针内固定、石膏外固定治疗桡骨远端骨折, 具有固定牢固、对周围组织和骨骺损伤小等优点, 是值得临床推荐的有效治疗方法［12］, Sengab 等［20］在通过研究1256 例儿童桡骨远端骨骺骨折的一项 Meta 分析中指出, 对于存在骨折复位后再移位倾向者予克氏针内固定, 能大大降低骨折再移位的风险。同时本研究观察组出现克氏针针孔感染, 主要是置钉位置欠佳所致,1 例桡神经损伤情况, 提示虽然克氏针能提供良好稳定复位, 但是对于置钉质量和位置要求较高。要求手术不能有过多或过长的克氏针外露, 减少感染几率, 同时克氏针的直径＜2.0 mm, 以免过粗的克氏针导致骨骺损伤、骨桥形成、骨骺早闭等风险。尽管克氏针无法避开骨骺入针, 术者既要严密观察桡骨远端骺板发育情况, 同时要求注意入针点在从lsster 结节进钉时出现损伤伸拇长肌腱的可能, 从桡骨外侧入钉时应注意避免损伤桡神经浅支；而在处理针尾时注意长度、角度适宜,既方便取出, 同时还要避免压迫皮肤。

闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童桡骨远端骨骺骨折, 操作技术相对简单, 可重复性较强, 固定效果可靠, 创伤较小, 并发症较少, 可以作为此类骨折的一种好的治疗方法。由于本研究为单中心研究, 病例样本小, 随访时间较短, 需要进一步总结, 不断积累资料经验, 并长期随访研究来进一步验证。

4 附病例报告

患儿, 男, 12 岁, 不慎平地跌倒致右腕部肿痛畸形、活动受限2 h 于2021 年7 月3 日入院。入院查体：右腕肿胀明显, 腕关节压痛敏锐, 纵轴冲击痛, 局部可及骨擦感, 右腕、活动受限, 桡动脉搏动可及, 指动、血运、感觉正常。来院时X 线片示：右桡骨远端骨折,向桡侧掌侧移位、重叠, 向尺侧背侧成角。见图1A、1B 箭头。入院后排除手术禁忌证在手术室臂丛神经阻滞下右桡骨远端骨折闭合复位克氏针内固定术, 术后石膏外固定。见图1C、1D。1.5 个月时复查X 片, 提示对位对线好, 见骨痂生长, 基本愈合, 予去除克氏针、石膏固定。见图1E、1F。术后3 个月时复查见骨折愈合。见图1G、1H。并拆除固定物。

图1 闭合复位克氏针内固定石膏外固定