改良腹腔镜高位骶韧带悬吊术在中盆腔脱垂的长期随访研究*

吴珍珍,王 称,孙健豪,赵雅琴,王 芳,王惠玲,刘 青

(1.甘肃省妇幼保健院 a.妇科;b.科技发展部,兰州 730050;2.甘肃中医药大学第一临床医学院,兰州 730000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是盆底支持结构薄弱、盆腔器官位置下移及功能障碍性疾病。症状性POP发生率为3%～6%,解剖性POP诊断率达到50%[1]。女性一生中经历POP或尿失禁手术治疗的风险是11.1%[2],再次手术率29.2%。中国症状性POP发生率为9.6%[3],发病率随年龄增加而增加。美国食品与药品管理局(FDA)三次对经阴道植入网片手术发出警示,并于2019年4月禁止在美国销售及使用。自体组织修复(native tissue repair,NTR)患者满意度高,成为盆底重建手术必需掌握的技术,重新受到关注及深入研究[4]。本研究旨在评价改良腹腔镜高位骶韧带悬吊术在中盆腔器官脱垂患者的长期疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2017年11月至2020年12月因盆腔器官脱垂就诊于甘肃省妇幼保健院妇科,经盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)诊断为中盆腔脱垂Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度,且行腹腔镜高位骶韧带悬吊+耻骨宫颈筋膜修复术者共88例。患者平均年龄(54.34±9.02)岁,体质量指数(body mass index,BMI)(23.89±3.10)kg/m2,孕次(2.92±1.70)次,产次(1.97±1.15)次;绝经50例,占56.82%; 均无吸烟史。88例患者中,Ⅱ度46例(52.27%)、Ⅲ度40例(45.45%)、Ⅳ度2例(2.27%)。1例为阴道前后壁修补术后2年复发,87例为初治。合并阴道前壁脱垂76例(86.36%),其中Ⅱ度31例,Ⅲ度43例,Ⅳ度2例;合并阴道后壁脱垂43例(48.86%),其中Ⅱ度40例,Ⅲ度3例。合并尿失禁25例(28.41%),其中1例为隐匿性尿失禁:轻度(2～4g)9例,中度(5～9g)6例,重度(≥10g)10例。合并症:糖尿病6例(6.82%),高血压病12例(13.64%),脑血管病1例(1.14%), 恶性肿瘤(子宫内膜样腺癌Ⅰa期)1例(1.14%)。

1.2 方法

1.2.1 病情评估 采用国际妇科泌尿协会(International Urogynecological Association,IUGA)推荐的POP-Q量表进行诊断、分期。以临床症状、咳嗽压力试验、膀胱颈抬高试验、1h尿垫试验、隐匿性尿失禁试验(放置子宫托)评估尿失禁。

1.2.2 手术方法 患者取膀胱截石位,采用全身麻醉,常规消毒铺巾后采用四孔法行腹腔镜手术。手术步骤:(1)放置举宫杯,超声刀打开膀胱反折腹膜、游离膀胱阴道间隙、暴露耻骨宫颈筋膜至举宫杯下缘,呈片状结构(图1A)。打开骶韧带表面腹膜,分离两侧间隙,外推输尿管、直肠,暴露宫骶韧带中段长约5cm(图1B)。(2)根据需要切除子宫、缝合阴道残端。(3)修复耻骨宫颈筋膜:56例用CV-2不可吸收线(美国戈尔公司,型号CV-2)、32例用2-0号爱惜邦不可吸收线(美国强生爱惜康公司,型号W6977)自尾端向头侧纵向间断缝合耻骨宫颈筋膜,自举宫杯下缘处进针,缝合组织宽1cm,出针,在举宫杯上缘处进针,缝合组织宽1cm,出针,在分离区域左、右两侧及中间各缝合一针,共三针(图1C、图1D及图2)。(4)高位骶韧带悬吊:2-0号爱惜邦不可吸收线自骶骨段向宫颈段连续缝合骶韧带,切除子宫者、缝合于阴道残端,保留子宫者、缝合于宫颈后壁宫骶韧带附着处,左、右两侧分别缝合,于后壁处交叉缝合对侧骶韧带后分别打结,见图1E、F。(5)根据术中情况评估,同时行阴道后壁修补,分三层,4号丝线荷包缝合筋膜缺损部位,桥式内翻缝合筋膜,可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜;阴裂≥6cm者,同时行肛提肌折叠缝合、延长会阴体。(6)术前评估存在压力性尿失禁或隐匿性尿失禁者,与患者沟通,可同时行抗尿失禁手术,即耻骨后膀胱颈悬吊(Burch)术或经耻骨后无张力尿道中段吊带术(transobturator vaginal tape exact,TVT-E)。术后常规应用抗生素72h,72h拔除尿管,排尿不畅、测膀胱残余尿>100mL者再次留置导尿,药物或物理治疗(法国杉山PHENIX USB4,尿潴留电刺激治疗方案,电流强度<60mA,脉宽200μs,频率35Hz,每次治疗20～30min,每天1～2次,3～5d为1个疗程)。

图1 手术图片A:暴露耻骨宫颈筋膜;B:暴露右侧宫骶韧带中段;C:缝合耻骨宫颈筋膜; D:修复耻骨宫颈筋膜;E:螺旋式连续缝合右侧骶韧带;F:高位骶韧带悬吊

图2 手术示意图

1.2.3 手术评价 记录手术时间、出血量、总住院日、术后住院日、住院费用,围手术期并发症的评价和分类采用Clavien-Dindo分级系统。

1.2.4 随访及效果评价 术后6、12月随访,1年以后每年1次随访。采用门诊检查及电话随访形式。客观评价标准采用POP-Q量表;主观评价标准采用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、盆底疾病生命质量影响问卷(PFIQ-7)评分;主观满意度采用整体印象改善评分量表(PGI-I),从“非常好”到“非常差”分为7个等级,依次赋分1～7分。

手术成功标准[5],同时满足以下三项:任一腔室最低点不超过处女膜缘,即所有测量点均≤0cm;无自觉阴道肿物膨出;不需再手术或放置子宫托。

2 结 果

2.1 围手术期情况、并发症分级 同时行子宫切除术71例(80.68%),合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、宫颈上皮内瘤变、子宫内膜增生、子宫内膜癌、宫腔积液者49例,合并宫颈延长者8例,要求子宫切除者14例。保留子宫者17例(19.32%)。行阴道后壁修补术26例(29.55%);行会阴体修补术5例(5.68%);行Burch术13例(14.77%);行TVT-E术3例(3.41%)。

手术时间(161.88±47.79)min,出血量(23.69±23.40)mL,总住院日(10.69±3.40)d,术后住院日(5.61±2.30)d。总住院费用(19753.25±3541.84)元。围术期并发症13例(14.77%),Ⅰ级10例(11.36%),其中发热2例,静脉输注抗菌药物,腹胀2例,口服肠道益生菌,尿潴留6例,口服盐酸坦索罗辛及物理治疗,均缓解;Ⅱ级2例(2.27%)为下肢静脉血栓,低分子肝素钙溶栓治疗;Ⅲb级1例(1.14%),术中膀胱破损,同时行修补术。

2.2 主客观疗效评价 术后6月失访4例,随访率95.45%。与术前相比,Aa、Ba、C、Ap、Bp、GH、PB、TVL改善,差异有统计学意义(P<0.05),Aa、Ba、C、Ap、Bp、TVL差异幅度大,C点Cohen'sd值1.863,改善最显著。术后12月失访5例,随访率94.32%。与术前相比,Aa、Ba、C、Ap、Bp、GH、PB、TVL改善,差异有统计学意义(P<0.05),C点Cohen'sd值1.909、改善最显著,见表1。

表1 术前、术后6月、12月POP-Q评分比较(cm)

术前、术后6月、术后12月,PFDI-20评分分别为74.66±33.31、9.86±8.22、8.07±7.19,术后6月、12月与术前相比,盆底功能障碍症状均改善,差异有统计学意义(P<0.05);PFIQ-7评分分别为59.62±42.45、8.87±15.72、7.51±15.20,术后6月、12月与术前相比,盆底功能障碍对生活质量的影响均改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 术前、术后6月、12月PFIQ-7、PFDI-20评分比较

随访(40.31±10.35)个月,PGI-I评价结果为非常好、很好者分别为65例、15例,总体满意度90.91%。复发7例,复发率8.43%(7/83例)。1例于术后8月、中盆腔脱垂Ⅱ度再次手术治疗(阴道半封闭术),再手术率1.14%(1/88例)。盆腔痛3例,康复消炎栓纳肛治疗有效;尿急2例,口服托特罗定缓解;阴道痛1例,吲哚美辛栓治疗有效。缝线暴露12例,发生率13.64%,阴道局部雌激素软膏治疗,5例保守治疗后仍持续阴道流血,经阴道剪除缝线,其中2例复发,行盆底生物反馈治疗。

3 讨 论

3.1 耻骨宫颈筋膜修复术的可行性 手术是POP的主要治疗手段,但目前无统一的标准术式。鉴于经阴道植入网片手术后的不良反应,ACOG第214号实践声明[6]建议在高危人群中有选择地应用网片。NTR[4]是采用自身黏膜、筋膜、肌肉作为修补材料及自身韧带作为悬吊固定点的术式,解剖学复发率为31%～59%[7-8],再手术率为6%～18%[1]。阴道顶端支持是盆底重建手术持久性的保障[1]。主要术式[9]有骶棘韧带固定(SSLF)、高位骶韧带悬吊(HUS)、曼市手术等。

高位骶韧带悬吊术通过缩短骶韧带、重建I水平、借助骶骨作为天然的悬吊点治疗POP。最早、最常用的手术入路为经阴道手术[9]。随机对照研究显示[10],经阴道HUS组、SSLF组随访2年的手术成功率无差异,分别为59.2%、60.5%。但经腹腔镜高位骶韧带悬吊术的研究报道较少,缺乏中长期随访数据。

DeLancey“三水平”理论是POP诊断与治疗的基石。Ⅰ水平,由子宫骶韧带和主韧带通过附着在子宫颈和阴道上部2～3cm支撑,即主骶韧带复合体;Ⅱ水平,由耻骨宫颈筋膜(the pubocervical fascia)附着于盆筋膜腱弓(the arcus tendineus fascia pelvis,ATFP)支撑;Ⅲ水平,由会阴体和肛提肌支撑。耻骨宫颈筋膜在左右两侧ATFP之间支撑膀胱、尿道,影像学证实其为“H”形结构,中央部损伤导致膀胱膨出[13]。尸体解剖证实,尿道外的盆腔内筋膜是耻骨宫颈筋膜[12]。本研究在高位骶韧带悬吊术基础上同时修复耻骨宫颈筋膜,加强了Ⅱ水平支持,腹腔镜下分离膀胱及尿道后,可见附着于阴道前壁的筋膜组织,即耻骨宫颈筋膜。

本研究中,86.36%合并阴道前壁脱垂,提示合并存在耻骨宫颈筋膜损伤的可能。修复耻骨宫颈筋膜可同时治疗前盆腔脱垂。阴道前壁脱垂与阴道前壁长度呈正相关[13]。DeLancey[14]认为纵行缝合阴道可缩短阴道前壁长度、降低前盆腔脱垂复发率。本研究采用腹腔镜手术,避免了经阴道修补阴道前壁的手术步骤。研究证实[15],腹腔镜、阴式阴道壁修补术疗效相当,但在阴道瘢痕形成方面有差异。腹腔镜手术可能有助于提高术后性生活的满意度。

3.2 手术并发症

3.2.1 围术期并发症 本研究中患者手术时间、出血量、术后住院日、总住院费用与医院既往同类手术相似。Ⅲb级手术并发症1例,为术中损伤膀胱,与患者既往剖宫产手术、绝经状态有关,术中修补后痊愈。神经性疼痛4例,发生率4.55%,药物治疗后均缓解。急性尿潴留6例,发生率6.82%,通过药物治疗或物理治疗缓解。随访期间,未出现与手术相关的死亡,无非计划再手术及出院30d非计划再入院发生。

文献报道,经阴道HUS术后输尿管梗阻[16]的发生率为1%～11%。IUGA关于POP手术术语的报告中强调,经阴道HUS术必须术中同时行膀胱镜检查。本研究中无输尿管梗阻发生,与腹腔镜手术直视下可清晰辨识输尿管走行有关,打开骶韧带表面腹膜,规避了阴式手术后输尿管打折、梗阻的风险。文献报道[10],神经性疼痛发生率为6.9%,术后持续4～6周者为0.5%。本研究与文献报道相似,但急性尿潴留发生率较高。表明分离、缝合耻骨宫颈筋膜可能导致支配膀胱逼尿肌的神经损伤,或组织间隙水肿压迫,增加尿潴留风险,但仍需进一步研究证实。

3.2.2 缝线暴露 NTR手术会出现类似网片的并发症[17],包括植入损伤、组织对植入物的炎症或感染的反应、植入物随时间变化的稳定性。本研究中,缝线暴露12例,发生率13.64%,均发生于同时切除子宫的患者,给予经阴道局部雌激素治疗,5例症状不改善,经阴道剪除缝线,2例出现脱垂复发。

子宫切除术是骶骨固定术后网片暴露的独立危险因素。系统分析显示[18],保留子宫不影响短期预后,但降低了补片暴露的风险。本研究中要求同时切除子宫者占19.72%。因此,术前需与患者充分沟通,严格把握子宫切除指征,以降低缝线暴露的机率。

56例采用CV-2不可吸收线者,11例暴露;32例采用2-0号爱惜邦不可吸收线者,1例暴露。考虑与缝线的材质有关,尚需进一步研究。此外,与术者缝合经验的积累亦有关,缝合过程中应避免穿透阴道黏膜[10]。

3.2.3 复发 本研究随访(40.31±10.35)个月,PGI-I总体主观满意度90.91%,客观成功率91.57%(76/83例)。采用POP-Q评分进行解剖学评价,术后6月、12月Aa、Ba、C、Ap、Bp均改善,表明该手术达到了前、中、后三腔室脱垂的整体改善。C点改善最显著,针对中盆腔脱垂疗效显著且持久。术后6月、12月PFIQ-7、PFDI-20评分均较术前改善,盆底疾病症状明显缓解,生活质量改善。

中期随访率94.32%,复发率8.43%。7例复发患者中,1例为前盆腔脱垂Ⅲ度(Ba +2cm),3例为前盆腔脱垂Ⅱ度(Ba +1cm),1例为中盆腔脱垂Ⅲ度(C +2cm),2例为中盆腔脱垂Ⅱ度(C +1cm)。复发原因分析:(1)POP术后复发高危因素[19]:肛提肌裂伤、术前Ⅲ～Ⅳ度脱垂、家族史、肛提肌裂孔面积。术前分度是自体组织修复POP术后复发确切的高危因素[20]。术前Ⅲ～Ⅳ度脱垂是手术失败的独立危险因素[21-22],且术前重度脱垂是NTR手术前后同一腔室复发的危险因素[21]。本研究中,4例前盆腔脱垂复发者,术前即合并前盆腔脱垂Ⅲ度,提示中盆腔脱垂合并前盆腔重度脱垂者更易出现前盆腔复发。因此,针对重度脱垂患者,术前需与患者充分沟通,谨慎选择术式。(2)阴道前壁[23]是盆底重建手术后复发率最高的部位。DeLancey团队研究[13]发现,前盆腔脱垂者阴道前壁长度比正常女性长23%,分别为(7.4±1.7)cm、(6.1±1.3)cm。缝合时应注意个体化、缩短过长的阴道壁,或可加用前盆腔网片[6]。(3)应重视三水平的修复。生殖道裂孔(GH)术前、术后分别为(4.98±1.10)cm、(4.49±0.86)cm。NTR术后1年高复发率与术前盆底支持结构缺陷相关[24],肛提肌裂孔面积增大同时增加解剖性、症状性复发,OR值分别为2.51、2.43。研究表明[25],GH增大者脱垂风险增加12倍,认为>4cm者应予以会阴体修复。(4)2例术后缝线暴露,拆线后脱垂复发。目前尚无针对缝线暴露的诊治指南,参照IUGA“关于处理补片相关并发症的联合声明”及《盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识》,保守治疗失败者可部分或全部切除网片,术后POP的复发率为12%～19%。因此,缝线暴露应以保守治疗为主,避免拆除缝线导致脱垂复发。

综上所述,腹腔镜高位骶韧带悬吊术中同时修复耻骨宫颈筋膜应用于中盆腔脱垂患者,经40个月随访,POP-Q评分、PFIQ-7评分、PFDI-20评分与术前相比均显著改善。但合并前盆腔重度脱垂者更易出现前盆腔复发,缝合耻骨宫颈筋膜时应注意个体化、缩短过长的阴道壁,重视三水平的修复,以降低复发风险。缝线暴露,避免切除非器质性病变的子宫有望降低发生风险,以保守治疗为主,避免拆除缝线导致脱垂复发。本研究不足之处是例数较少,有待扩大样本量进一步评价疗效。