全程营养管理联合康复锻炼在食管癌患者围术期中的应用

靳 丽,张晓静,袁 庆,宋瑞娟,于丹丹,刘 莹,刘 奇,马睿晨,孙爱英

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 河南郑州450008)

食管癌是食管上皮恶性肿瘤,病死率在恶性肿瘤中排第三位[1]。临床治疗食管癌多采用手术方式,但其创伤较大,可引发较较强的术后应激反应,影响患者预后[2]。因此,对接受食管癌手术的患者,在围术期给予有效护理干预可保障患者手术疗效。康复锻炼是一种以改善自身机体功能为目的身体活动。有研究证实,康复锻炼能加快机体创口愈合速度,促进机体功能恢复[3]。此外,考虑到食管癌病症位置特殊,多数食管癌患者存在营养不良症状,仅实施康复锻炼对机体功能恢复改善效果有限。全程营养管理是一种根据患者围术期营养状态实施针对性营养加强的管理方案,能改善患者机体营养水平[4-5]。本研究以上述理论为基础,结合临床经验,对食管癌手术患者应用全程营养管理与康复锻炼,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年9月30日于我院行食管癌手术的234例患者作为研究对象。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南》[6]中食管癌诊断标准,入院后经影像学、病理学明确诊断为食管癌;②年龄>18周岁;③于我院完成疾病诊断与治疗,拟行食管癌根治术;④预计生存时间>6个月;⑤了解研究利弊与相应内容,已签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤;②合并肝肾等脏器功能异常;③存在严重精神疾病;④既往有食管、胃部手术史;⑤有心脏起搏器或支架安装史;⑥无法配合完成相应问卷调查。随机分为对照组和观察组各117例。观察组男67例、女50例,年龄40～60(50.12±4.65)岁;肿瘤分期：Ⅰ期41例,Ⅱ期51例,Ⅲ期25例;部位：食管下段27例,食管中段79例,食管上段11例。对照组男62例、女55例,年龄41～60(50.15±4.48)岁;肿瘤分期：Ⅰ期44例,Ⅱ期50例,Ⅲ期23例;部位：食管下段29例,食管中段78例,食管上段10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 患者均从入院时开始干预至出院。

1.2.1 对照组 接受常规护理。入院后护理人员为患者讲解入院、住院相关事宜,科普食管癌发病、发展相关知识及治疗方式,耐心讲解手术相关事项及可能出现的并发症。发放健康教育宣传手册,以图文结合方式对患者实施健康教育,指导患者科学饮食,术后密切关注其生命体征,患者出现不适立刻通知责任医生尽快处理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施全程营养管理联合康复锻炼。康复锻炼：①术前3 d,指导患者进行主动运动锻炼,调整腹部随吸气隆起,屏气5 s后,缩唇呼出,每次5组,3次/d。弯曲、伸直下膝关节、双臂肘关节,两侧交替,每次10组,3次/d;平放下肢,足背屈、伸,下压、上翘足趾,保持5 s,每次5组,3次/d。②术后当日,由护理人员监测患者生命体征,帮助患者开展被动运动,如被动下肢屈膝,实施肌肉按摩,嘱家属帮助患者翻身,屈伸肘关节。播放呼吸锻炼视频,使患者保持平卧位,全身放松,固定胸部后收缩腹部,呼出气体,再经鼻深吸气,保障呼气与吸气时间比为1∶2。③术后1 d,护理人员帮助患者调整体位至半坐卧位。安置导管后,辅助患者将双腿置于床沿下,手扶患者肩部,帮助患者被动训练坐起,若此时无法坐稳,可嘱家属背靠背支撑。引导患者开展步骤运动,待患者可自行坐稳且无不适后,帮助患者由坐起改为站立,应用移动支架下床行走(25～30 m),2次/d。④术后3 d,患者独立步行,增加步行距离为30～70 m,3次/d,可根据患者耐受情况增加至5次/d。全程营养管理：①在患者入院时,采用一对一床旁谈话方式,告知患者营养干预的必要性,具体营养干预方式等。②术前5 d,护理人员指导患者进行肠内营养干预,给予包含膳食纤维、脂肪、蛋白质、碳水化合物的口服营养补充剂,保障摄入能量在104.5～125.4 kJ/(kg·d)。为患者配备能量饮食指导卡,嘱患者按照指导卡进行合理饮食,在肠内营养液加持下保证每天摄入占总能量的80%。③术前1 d,提前禁食6 h、禁饮2 h,于术日06：00口服5%葡萄糖注射液200 ml。④在术后12 h,输入肠内营养剂,速度保持在40 ml/h,总量为200 ml。术后1 d,输入速度不变,输入总量为500 ml。术后2 d,提升速度为80～100 ml/h,总量增加至1000 ml。术后3～5 d,保持输入速度不变,增加输入剂量至1500 ml。

1.3 观察指标 ①康复指标：记录患者自主下床时间、胃肠功能恢复时间、拔管时间、住院时间。②营养监测指标：于干预前后测量患者体重,计算体质量指数,同时取患者清晨空腹静脉血5 ml,测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白。③生活质量：采用生活质量核心量表(EORTC QLQ-C30)评分,于干预前后评估患者生活质量,问卷包括吞咽困难、进食、反流、疼痛4个维度,以及咽口水、梗阻、口干、食欲衰退、咳嗽、言语等条目,问卷共有18个条目,采用1～4分4级评分法,总分为18～72分,分数越高表明患者生活质量越好。④并发症发生情况：包括肺部感染、胃肠道症状、吻合口瘘。

2 结果

2.1 两组康复指标比较 见表1。

表1 两组康复指标比较

2.2 两组干预前后营养监测指标比较 见表2。

表2 两组干预前后营养监测指标比较

2.3 两组干预前后EORTC QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 两组干预前后EORTC QLQ-C30评分比较(分,

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组出现1例并发症,发生率为0.8%(1/117),对照组出现4例并发症,发生率为3.4%(4/117)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=1.839,P=0.175)。

3 讨论

食管癌是临床常见恶性肿瘤,威胁着我国居民健康,随着病情进展,患者可表现为吞咽困难等。医务人员治疗食管癌多选择手术干预,但由于手术对食道结构破坏较大,可引发较强的术后应激反应,影响患者预后[7-8]。因此,对接受食管癌根治手术的患者,需开展合适的护理管理方式,改善机体功能。传统食管癌围术期护理内容主要围绕监测患者生命体征开展,通过对患者进行健康知识教育促使其调整饮食与康复行为,但多数患者对医嘱依从性较低,导致执行准确度不一。本研究选择全程营养管理联合康复锻炼,从行为与饮食两方面入手,实现对患者机体功能改善。

潘兰等[9]研究中运动干预在腹腔镜结直肠癌手术患者疗效中发现,适当康复锻炼能帮助患者缩短胃肠功能恢复时间,缓解术后疲劳,加快康复进程。王艳莉等[10]探讨全程营养管理在食管癌手术患者中的应用时发现,全程营养管理能改善患者营养状态。本研究结果显示,观察组自主下床时间、胃肠功能恢复时间、拔管时间、住院时间短于对照组(P<0.01),说明采用全程营养管理联合康复锻炼可提升食管癌手术患者康复效率。原因可能为,康复锻炼可使食管癌患者不间断运动,通过术前及术后呼吸、关节屈伸锻炼,保障了肺等器官功能及相关关节功能锻炼,降低并发症发生率。同时,根据患者术后恢复情况,逐步增加康复锻炼强度,使机体功能向好改善[11-12]。而全程营养管理能通过调控胃肠道激素,改善肠道功能,缩短胃肠道功能恢复时间。同时,持续的能量摄入还能应对术后应激状态导致的代谢率升高,改善营养不良情况。本研究还显示,干预后,观察组白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、EORTC QLQ-C30评分均优于对照组(P<0.01),说明全程营养管理联合康复锻炼可改善患者营养状况与生活质量。在开展康复锻炼时,护理人员已对患者开展了科学饮食指导,在全程营养管理中将饮食干预细化,对患者每日摄入热量进行管理。术前、术后不同阶段实施不同营养干预补给策略,提高了患者手术耐受性[13];术后予营养支持保障了患者每日蛋白质等能量摄入需求,最终实现对营养水平的改善。营养水平的改善与不同阶段的康复锻炼促使患者机体功能恢复更好,生活质量也相应得到提高[14]。此外,本研究两组患者并发症发生率未见显著差异,与其他学者所得结论不同,原因可能为,研究纳入样本与医院常规护理内容不同[15]。

综上所述,全程营养管理联合康复锻炼可缩短患者康复时间,提升康复效率,改善患者营养状态。