多层低延展压力绷带包扎法对四肢烧伤患者创面愈合及瘢痕增生的影响

周芳芳,柏素萍,高 婷

(江苏大学附属医院 江苏镇江212001)

皮肤是人体不可或缺的保护屏障,完整的皮肤不仅起到排泄与吸收、散热及调节刺激的作用,还可以阻隔细菌与异物,起到预防感染的作用。皮肤完整性受损可能导致细菌感染,有研究资料表明,全球每年约有数十万人死于烧伤或烧伤后感染等并发症[1]。烧伤患者皮肤受损程度不一,其中四肢烧伤比例最大,有调查数据显示,44%～90%的烧伤患者有肢体烧伤[2]。临床中以Ⅱ度、深Ⅱ度烧伤较常见,采取创面换药处理、修复、镇痛等措施可减轻患者痛苦[3]。已有研究证明,烧伤创面愈合质量与创面处理、包扎有直接关系,而烧伤后早期科学包扎是重要的治疗与护理环节,临床处理中除了早期抗感染、抗休克等全身治疗及局部清创处理外,中后期创面包扎效果也会影响愈合[4]。因此,临床护理与治疗将促进创口快速愈合与康复,减少感染与抑制瘢痕增生作为研究重点。我科对四肢烧伤患者采用多层低延展弹力绷带包扎法,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月1日～2020年3月31日收治的40例四肢烧伤患者列入对照组,男27例、女13例,年龄21～63(43.19±6.73)岁;Ⅱ度烧伤17例,深Ⅱ度烧伤23例。将2020年4月1日～2021年9月30日收治的40例四肢烧伤患者列入研究组,男24例、女16例,年龄25～61(42.97±2.67)岁;Ⅱ度烧伤19例,深Ⅱ度烧伤21例。纳入标准：①年龄18～65周岁;②四肢烧伤;③无严重心、肺功能疾病;④自愿参与本研究。排除标准：①除四肢烧伤外合并其他部位烧伤;②合并严重基础疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究报医院伦理委员会批准备案。

1.2 方法

1.2.1 对照组 规范清创,使用生理盐水清洗创面后用0.5%碘伏消毒,清创时清除全部坏死组织,避免坏死组织吸收后造成创面恶化,保持创口呈湿润状态,达到调节创面的氧张力,促进创面坏死组织、纤维蛋白溶解,避免敷料与创面组织粘连[5]。全身治疗,包括充分补液与扩溶、使用抗生素抗感染等;创面无明显渗出后覆盖水胶体敷料。采用单层高弹力包扎法,即用高弹力绷带进行单层叠加缠绕,保持压力均衡,以患者不感到肿胀感为宜,根据受伤部位进行适宜功能活动与锻炼,1～2 d换药1次。

1.2.2 研究组 在对照组基础上采用多层低延展弹力绷带法包扎。具体方法如下。

1.2.2.1 成立压力绷带治疗护理组 由具有省级淋巴水肿护理治疗培训资质的护士为专业组的核心成员,患者清创换药与包扎由核心成员护士完成,责任护士在其指导下承担观察与康复,护理小组将包扎流程、实操方法、评价方法等形成规范文件供全科护理人员学习培训,确保全科人员口袋书的应用。

1.2.2.2 上肢规范包扎 ①正确摆放患者体位,将患者固定于稳定的包扎平台,对需要包扎的创面以外的皮肤涂抹中性润肤露,对残余创面使用泡沫敷料或银离子敷料保护,对肢体由远端向近端进行轻柔的按摩,检查肢体水肿情况。②测量管状绷带长度：测量患者手背到肩部的长度,选取管状绷带,按照2倍的长度截取管状绷带,用作保护皮肤组织的第1层绷带。③固位绷带(第2层)：手腕锚定手掌面向下,选择4 cm的固位绷带,在手腕部轻轻环绕1周,使其完全重合,加以锚定,将患侧手指伸展开,从斜向下方开始缠绕手指。并从拇指开始,包扎每个手指。包扎时适度施加压力,每一段至少包扎两层,使指甲外露,最后包扎掌部。④包扎泡沫衬垫(第3层)：选择宽度为10 cm的软质合成纤维绷带或软泡沫衬垫,从手部开始包扎,拇指处开孔并锚定在腕部,采用螺旋式包扎的方法,在手掌前后缠绕并包裹住泡沫衬垫,直到手臂、肘部,注意肘关节处包裹双层或三层衬垫或薄的泡沫垫。⑤低延展绷带(第4层)：掌指包扎固定包扎衬垫,从伸展手指开始包扎宽度为6 cm的低延展绷带,对手型较小的患者,用宽度为4 cm的绷带,轻轻在腕部缠绕一圈保持中等张力并锚定,对手部全部包扎,包括指关节和掌部。前臂包扎使用螺旋缠绕法将前臂包扎,用8～10 cm的低弹绷带重叠包扎,包扎时指导患者握拳,保持肌肉工作状态,以防患者活动时产生过度压力,不利于静脉和淋巴回流。肘部及上臂包扎运用“8”字包扎法,将肘关节保持微曲状态,使关节周围的组织处于放松状态。⑥重叠包扎(第5层)：用10 cm非弹性绷带从腕部开始至腋下,采用螺旋式反方向进行包扎。

1.2.2.3 下肢规范包扎 ①第1层与上肢包扎相同,穿上管状绷带从足趾开始直至腹股沟位置,注意两端稍留部分绷带用于反折固定。②第2层固位绷带：患者在出现足趾肿胀,则需要包扎,用宽度4 cm的绷带于足趾根部以下的前脚掌处缠绕一整圈加以锚定,从大足趾远端向近端包扎。③第3层包扎泡沫衬垫：选择宽度10 cm左右或合适的软质合成纤维绷带或软泡沫衬垫,从足背开始包扎,直到小腿用完第一卷,然后把管状绷带趾端多余部分反折包裹泡沫衬垫,于小腿螺旋包扎泡沫衬垫腹股沟部位。④第4层低延展绷带包扎：使用8 cm宽度的低延展弹绷带缠绕从脚掌开始包扎一整圈于足趾根部进行锚定,对于脚型比较小的患者可以选用6 cm绷带,在踝部可以选择螺旋包扎或“8”字包扎。小腿使用宽度8～10 cm的绷带,采用螺旋或“8”字重叠包扎法,包扎时指导患者呈足背伸位,绷带可拉开,无须最大张力。大腿部位如果有肿胀则包扎,确保棉质管状绷带覆盖住大腿,从小腿部位重叠包扎至大腿,增加下一卷时对前一卷绷带以相反方向包扎,以防止绷带滑脱。小腿包扎完毕后,让患者站立,膝盖微曲,使用软性合成纤维包扎膝盖和大腿作为垫层,在腘窝处使用2～3层泡沫绷带作为衬垫或直接放入合成衬垫,指导患者将重心转移到需要包扎的肢体,使大腿肌肉处于收缩状态,必要时可提供支撑,使用10～12 cm无弹绷带进行包扎,在膝盖下侧松弛状态下缠绕一圈绷带锚定,将绷带倾斜越过腘窝处,沿着大腿远端进行环绕包扎,然后继续向下到绷带的起点处,再用“8”字绑法包扎弯曲的膝关节,螺旋缠绕方法包裹腘窝直至腹股沟处。⑤最后一层使用同样方法进行包扎,但方向相反,最后把腹股沟处的管状绷带反折回来覆盖住外层的绷带。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法(VAS)评估比较两组干预前和干预后1、3个月的疼痛程度。0分为无疼痛,1～3分为轻微疼痛,4～6 分为中度疼痛,7～9 分为重度疼痛,10分为剧烈疼痛。②比较两组创面愈合时间、换药次数。③采用温哥华瘢痕量表(VSS)比较两组瘢痕增生情况,包括色泽(0～3 分)、厚度(0～3 分)、血管分布(0～4 分)、柔软度(0～5 分),总分15分,评分结果与瘢痕增生呈负相关[6]。④比较两组满意度,采用自制调查表,对包扎操作熟练程度、观察与护理、注意事项、康复指导等项目进行评估,共25个条目,满分100分,满意≥85分、较满意70～84分、一般满意60～69分、不满意<60分。⑤比较两组发热、感染、瘢痕、肢体活动障碍等并发症发生率。

2 结果

2.1 两组干预前后VAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后VAS评分比较(分,

2.2 两组创面愈合时间、换药次数比较 见表2。

表2 两组创面愈合时间、换药次数比较

2.3 两组VSS评分比较 见表3。

表3 两组VSS评分比较(分,

2.4 两组满意度比较 见表4。

表4 两组满意度比较[例(%)]

2.5 两组并发症发生率比较 见表5。

表5 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

烧伤是由化学、高温或电灼伤等引起的创伤事件,Ⅱ度、深Ⅱ度烧伤引起的皮肤及附属组织损害较为常见,临床表现为水疱及水疱周围呈红色,轻压后可呈现白色,患者痛感剧烈,特别是深Ⅱ度烧伤[7]。如处理得当则具备深Ⅱ度烧伤创面治愈的基本条件,否则创面可能进一步恶化,导致感染、增生期延长等问题,对患者美观造成不可逆转的影响[8]。四肢烧伤后形成的瘢痕使肢体关节挛缩,造成患者功能障碍等,严重影响患者的生活质量[9]。加压包扎治疗是目前临床常用的治疗方法,压力为25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时,患者局部创面形成微缺血状态,减少瘢痕的增生,促进关节功能恢复,如果压力过大则使创面的血供进一步减少,影响创面愈合[10]。

多层低延展包扎方法可减轻患者疼痛,减少换药频次,缩短愈合时间。患者烧伤创面妥当处理后渗出减少形成残余创面时,创面的疼痛感会较前有所减轻。但在每次换药揭开敷料时对创面组织会造成二次损伤,如果此时包扎压力与包扎方法不正确,再加上肢体活动的影响,会反复出现压力性水泡,使创面及周围组织的张力增加,患者疼痛感加剧,不仅增加了残余创面的愈合难度,换药频次也随之增加,最终延长了创面愈合时间[11]。多层低延展弹力绷带的螺旋式包扎有利于促进水胶体敷料在保护创面湿润的同时建立低氧、微酸环境,有助于保持肢体从远端到近端的最佳压力梯度[12],在前3层基础包扎的保护下第4～5层呈反方向的螺旋式包扎可分散压力梯度,有利于上皮的爬行生长,促进创面愈合。

多层低延展包扎方法有利于限制瘢痕增生,提高满意度,降低并发症发生率。创面在加压包扎的过程中使得局部组织血供减少,形成缺血与缺氧状态,限制组织增生形成瘢痕,同时可减少胶原形成,达到软化瘢痕的作用[13]。各种包扎对创面局部的微环境是影响创面修复理想与否的结局也存在着压力差异性,因不均匀包扎压力导致创面修复的微环境局部出现重度的缺血缺氧后发生水肿、渗出等均可影响创面愈合或发生感染。螺旋式包扎形成的压力梯度有利于控制创面的增生或使瘢痕增生受限,低延展包扎呈长时间低压力状态,换药时打开敷料与绷带的一瞬间形成的压力差相对较低,对创面不会造成再次损伤出血或疼痛,提高患者舒适度。因此,每次清创后待创面干燥呈逐步缩小的愈合状态时,将爱康肤银外科敷料或泡沫敷料剪成创面形状,并略大于创面进行保护性覆盖后衬上棉质衬垫,用管状绷带套上患肢后缠绕指绷带,最后分层缠绕低压弹力绷带,保持绷带轻度紧张力,使肢体活动保持在一定范围。绷带保持时间循序渐进,时间不宜超过24 h,即应松解或更换,压力维持以30 mm Hg为宜,如患肢合并有淋巴水肿者基础压力为40 mm Hg,不宜超过60 mm Hg。关节处采用双层或三层衬垫或薄的泡沫垫,保护关节功能。对手指(足趾)部分包扎绷带后应检查是否有脱落或松脱,并检查指甲部位是否发紫和触觉感受迟钝,包扎完以后保证手指(足趾)仍可以有一定活动度。踝关节处则应用“8”字形包扎2～3层以防止松脱,包住足部不要留下缝隙。螺旋式包扎时注意每层应压住上一层宽度的50%。

综上所述,通过对四肢Ⅱ度或深Ⅱ度烧伤患者采用多层低延展弹力绷带包扎法,不仅可以减轻患者疼痛程度,缩短创面愈合时间,减少换药次数,还有利于限制残余创面瘢痕增生,提高患者满意度,降低并发症发生率。