希望目标激励下人性化康复护理在喉癌术后气管切开患者中的应用

朱春萍,金 丹,周 鹏,姚莉娟,王玉春,张 曼,周 梅,孙 莹,李丹丹

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221002)

喉癌是多种致癌因素协同作用的结果,常表现为持续性声音嘶哑、咳嗽、疼痛、咽喉不适、异物感、血痰或咯血、呼吸困难、吞咽困难、颈部包块等[1]。喉癌的治疗方式主要包括手术、放疗、化疗和免疫治疗等,根据病变部位、范围、扩散情况和全身情况,选择合适的治疗方案或综合治疗[2]。气管切开及癌肿组织清除术在控制癌细胞转移与扩散的同时,建立人工气道,改善患者呼吸困难等症状,成为喉癌最佳的干预手段[3]。但患者长期受疾病折磨,机体免疫能力及抵抗能力下降,且手术切除术创口创伤等应激刺激较大,导致吞咽功能、食物摄取等出现障碍,不仅加重患者不良心理状态,还造成营养失衡,术后恢复效果未能到达预期标准[4]。因此,采取高效率、具体化的康复护理干预十分关键。本研究对喉癌行气管切开术治疗患者实施希望目标激励下人性化康复护理,探讨其临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月1日～2022年2月28日收治的92例喉癌患者作为研究对象。纳入标准：经电子喉镜、病理学组织活检、CT、MRI、颈部超声等检查,符合喉癌诊断标准[5];年龄42～81岁;首次接受手术治疗;自愿参与研究,签署知情同意书。排除标准：严重营养不良患者;合并咽瘘、周围组织浸润扩大等严重并发症患者;合并传染性疾病、血液系统功能障碍性疾病患者;严重认知功能障碍、智力低下患者。随机分为对照组和实验组各46例。对照组男42例、女4例,年龄42～80(64.13±8.85)岁;TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期34例,Ⅲ～Ⅳ期12例。实验组男44例、女2例;年龄46～81(64.25±8.99)岁;TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期33例,Ⅲ～Ⅳ期13例。两组性别、年龄、TNM分期等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理。术前,讲解患者及家属喉癌相关知识、医院环境等,对患者进行常规心理指导。术后制订科学合理的膳食计划,指导患者进行呼吸、吞咽、发音等功能康复训练。

1.2.2 实验组 实施希望目标激励下人性化康复护理。具体内容如下。

1.2.2.1 成立人性化康复护理小组 主要包括1名耳鼻咽喉头颈外科副主任医师、1名护士长、2名科室责任护士、1名心理咨询师、2名健康管理师。在开展康复护理干预前,组织小组成员开展规范化学习训练,包括喉癌发生发展、手术治疗流程、并发症及注意事项等相关专业理论知识内容。收集患者临床资料并进行总结评估,制订康复护理措施。

1.2.2.2 情感激励 术前,护理人员联合心理咨询师对患者心理状态进行综合评估,根据学术网站检索喉癌病因、典型表现、并发症、术前检查、手术流程、术后护理注意事项等专业知识相关的参考文献内容,结合本科室实际情况,制订健康教育内容。以电教演示视频、图片文字结合的传播形式,对患者进行面对面,分模块细节化讲解。引导患者关注并加入微信公众号、喉癌术后康复沟通微信群。定期在群内推送喉癌康复案例、心理自我疏导方法、喉癌相关小故事等,督促患者阅读浏览。术后,待患者麻醉苏醒后,心理咨询师可在背景冥想音乐的帮助下,对患者进行心理疏导与美好场景及事物的联想,分散患者对手术切口的注意力,每次时间控制在20～25 min。针对疼痛感知觉较强烈,且超过自我承受范围的患者,护理人员遵循医嘱给予镇痛药物控制,向患者及家属详细讲解药物不良反应、剂量、使用方法,避免滥用药物或过度依赖,做好全面评估、心理疏导与情感支持。

1.2.2.3 营养激励 根据患者基础资料,对其机体代谢需求能力进行综合评估,手术结束次日,根据胃肠减压情况,及时经胃管进行肠内营养补给,遵循少量多次原则。患者无不适症状后,增加肠内摄入营养膳食种类。膳食内容物主要包括胡萝卜碎60 g、鲜榨绿叶蔬菜汁200 ml、鸡蛋100 g、豆腐40 g、植物油8 g、纯牛奶250 ml、纯净水300 ml、精瘦肉60 g、盐1.5 g等,进行加工混匀,制成总量800～1000 ml,总热量30 kcal/kg(1 kcal=4.18 kJ)左右的膳食匀浆液。制订膳食清单,营养搭配科学健康。推注前,将膳食匀浆液加热至38～40 ℃,以40～50 ml/h的推注速度进行注食,每次摄入量控制在350～400 ml,每2～3 h注食1次,每天4～6次。注食结束后,可使用20～30 ml温水进行鼻胃导管冲洗,避免食物残留在管道内,滋生细菌。胃管摄食10 d后,对符合拔管指征的患者,经口试进食顺利后遵循操作规程及时拔除胃管。经口摄食种类选择时,遵循黏稠浓度大、偏温凉、湿润且刺激性较小食物选取原则,如黏稠黑芝麻糊藕粉、鸡蛋羹、豆花、碎肉沫粥、细腻的蛋糕等。进食前,护理人员协助患者取颈部微微前倾、下颌内收、躯体向下肢靠拢20°～25°的半坐卧位。小口进食后,告知患者将食物咀嚼成团状,运移至舌根时屏气,随后应用食指将气管套管口封堵,将食物咽下,反复操作2～3次,直至将口腔内残留食物完全咽下。

1.2.2.4 生理功能激励 待患者病情趋于平稳,护理人员给予患者早期康复训练。部分喉切除术后病情允许、无不适患者可短暂进行试堵管,及时训练发音。护理人员协助患者取较舒适放松的半坐卧位或平卧位,嘱患者跟随康复治疗口令,保证食管处于完全放松状态,经鼻吸气,随着气体不断吸入,患者腹部呈逐渐隆起状态,直至气体盈满。将胸腔、腹部肌肉收紧,软腭、舌根放松回归原位,屏气3～5 s后,经鼻将气体缓慢呼出,对新声门进行冲击刺激,如此反复训练15～20次,直至发出打隔音。休息3～5 min后,告知患者将舌体紧贴于上颚,牙齿紧密贴合,闭嘴吸入气体,并做咬紧吞咽动作,随后最大限度将口唇张开,保持声带振动发“a”音,发音成功后,逐步提高食管发音时的速度、时长、音量等,最佳为达到2～3次/s,发音时间4～5 s,音调进行四声调转换,连续训练8～10 min。随着发音不断熟练,告知患者以阿拉伯数字替换“a”音进行数字发音诵读训练。随着数字发音逐渐标准,进行声母、韵母的阅读训练。熟练后可开始日常用语“谢谢、拜拜、你好”等短词组的训练,逐步增加至简短话语、长句等发音阅读,直至可进行正常交流,练习2～3次/d,每次30～40 min,连续练习8～10 d。

1.3 观察指标 ①正性及负性情绪：采用中文版正性负性情绪量表(PANAS)比较两组干预前后情绪状态。包含正性情绪(PA)10项条目,得分为0～50分,量表Cronbach′s α为0.85,分数越高说明正性情绪越好;负性情绪(NA)10项条目,得分为0～50分,量表Cronbach′s α为0.83,分数越高说明负性情绪程度越严重。②营养指数：比较两组干预前后体质量指数(BMI)(正常值18.5～23.9)、血浆白蛋白(ALB)(正常值35～55 g/L)、总蛋白(TP)(正常值60～80 g/L)等营养指标。③发音及吞咽功能恢复情况：采用西方失语症成套检查(WAB)量表中的自发言语和复述项目评价两组干预前后发音恢复情况,包括自发言语(0～20分)、复述(0～100分),分数越高说明患者失语程度越轻,WAB量表系数>0.9。采用标准吞咽功能评定量表(SSA)对患者吞咽功能水平进行整体评价,满分为46分,分数越低说明吞咽功能恢复越好[6]。

2 结果

2.1 两组干预前后PA、NA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后PA、NA评分比较(分,

2.2 两组干预前后营养指标水平比较 见表2。

表2 两组干预前后营养指标水平比较

2.3 两组干预前后发声及吞咽功能恢复情况比较 见表3。

表3 两组干预前后发声及吞咽功能恢复情况比较(分,

3 讨论

喉癌是耳鼻喉系统中发生率、致死率较高的恶性肿瘤之一,据统计全球年新发喉癌约17.74万例,病死例数约9.4万例,约占总恶性癌症发生率的1%～5%[7]。我国喉癌发病率约2.3万例,预计2030年可达5.6万例,死亡例数将达5.2万例,严重威胁居民生命安全及健康[8]。临床常采用全喉或部分喉切除术治疗该病,术后长期或暂时佩戴人工气道,虽可有效改善临床症状,但开放性造口不仅对患者心理健康产生影响,还会导致发音、吞咽等功能障碍,食物摄入通道受阻,增加患者营养不良的发生率。且部分护理人员在术后康复护理时,仅遵循以往护理流程,忽视了患者心理、生理等需求满足,预后效果不理想[9-10]。因此,采取积极的康复护理措施尤为重要。

希望目标激励下人性化康复护理以患者为康复护理重点与核心,在心理咨询师、营养师及康复治疗师等联合协助下,从患者机体需求角度出发,制订细节、人性化康复干预措施。本研究结果显示,干预后实验组PA评分高于对照组、NA评分低于对照组(P<0.05,P<0.01)。在护理人员与心理咨询师联合协助下,采用电教视频、图文结合等形象直观的知识传播形式,将喉癌相关专业理论知识进行详细解说,提高患者知识了解与掌握程度,避免因认知不足产生焦躁、恐惧等不良情绪,加强患者治疗配合度与依从性[11]。术后在心理咨询师的帮助下,通过音乐缓解患者紧张情绪,降低神经元细胞的兴奋性,分散患者对手术切口的注意力,降低疼痛敏感度,调动患者积极乐观心态。本研究结果显示,干预后,实验组BMI、ALB、TP水平均优于对照组(P<0.05)。表明护理人员在营养师的指导建议下,根据患者机体消耗与吸收需求,术后早期经鼻胃管行营养膳食支持,选取适宜性状膳食,在促进胃肠吸收功能早期恢复的同时,避免引起食道呛咳、误吸等,提高机体营养吸收与利用率,保持机体营养摄入处于相对平衡状态,提高患者舒适度[12]。

此外,本研究还发现,干预后,实验组自发言语、复述评分均高于对照组(P<0.05)。表明康复治疗师与护理人员联合指导患者早期行呼吸、发音、吞咽等功能康复训练,对患者舌咽周围神经肌群起到早期焕活效果,提高咽前感知觉器官敏感程度,促进舌咽外周血液循环,改善咽喉肌群灵活性与协调性,协助患者进行发音、言语功能的重建,促进患者咽喉功能恢复[13]。

综上所述,对喉癌切除术治疗患者采取希望目标激励下人性化康复护理,可疏导患者不良心理状态,改善营养指标,提高咽喉功能水平。