从“正虚毒损”论治脓毒症“血脉之痈”*

项中亚 王倩倩 王春林

（浙江中医药大学附属四省边际中医院，浙江 衢州 324002）

脓毒症是一种起因于感染的机体反应失调综合征，是危重症疾病中导致死亡的重要原因［1］。在国内重症监护室，约五分之一为脓毒症患者，其90 d死亡率达到35.5%［2］。国内脓毒症标准化发病率为每年236/10 万人例［3］，对社会经济造成沉重负担［4］。在脓毒症病程发展过程中，机体处在免疫紊乱的状态，组织器官实际存在低灌注及缺氧，此时临床表现虽不一定为典型的虚象，但病机上已构成“气血亏虚”的正虚之态［5］。其正气虚损、毒邪内陷的病机，与中医外科学中的“内陷”有相似之处。本研究旨在对脓毒症的临床诊治经验进行总结和整理，根据其“正虚毒损”的病机，提出脓毒症为“血脉之痈”的观点，并提供相应治则治法与加减运用，用新的临床理论全面认识脓毒症，以期为中医药在脓毒症中的应用提供参考。

1 脓毒症的病理机制

脓毒症在发病过程中呈现促炎反应和抗炎反应交替或叠加的免疫状态［6］，其机制极为复杂，目前认为，主要的机制为炎症与凝血的相互作用和免疫功能障碍［7］。消除促炎细胞因子，阻止“细胞因子风暴”则是避免器官损伤和死亡的关键［8］。脓毒症初始，病原体刺激固有免疫系统，激活的中性粒细胞吞噬病原体，过程中产生的活性氧物质能导致更广泛的炎症和微血管通透性增加［9］；补体系统的异常激活也能导致内皮屏障损伤和器官功能障碍：C3a 和C5a 的激活具有强大促炎活性，募集和激活白细胞、内皮细胞和血小板；凝血系统的激活失衡促进微血管中血栓形成，最严重的表现是弥散性血管内凝血（DIC）［10］。凝血功能紊乱造成的微血栓和炎症组合，导致内皮细胞损伤和大血栓形成，会改变关键组织灌注量。然而对于大多数脓毒症患者来说，治疗性抗凝的作用仍不明确［11］。脓毒症患者的免疫抑制主要是由抗原提呈细胞的重编程以及淋巴细胞的凋亡和衰竭引起的。目前的抗炎治疗并不能改善所有脓毒症患者的预后，一些脓毒症患者可能受益于联合治疗：抑制某些炎症反应，同时予以免疫刺激［12］。

2 脓毒症“正虚毒损”的病因病机

脓毒症常表现为高热、喘息、便秘，为“毒邪壅盛”之象。然“邪之所凑，其气必虚”，脓毒症患者在受邪之时必有“正气虚损”之病机，因素体虚弱、年老体衰、疾病耗损、金刃创伤等原因，机体御外无力，邪气稽留不祛，则继而损伤脉络、脏腑功能；或温毒之邪侵犯人体，毒邪循脉道流窜，《黄帝内经》云“壮火食气”“火淫”“热淫”伤津耗气，具有温热特征的毒邪侵犯人体，在一开始就可耗伤人体之气，气虚无力推动血液，继而影响血脉之营卫运行与生化，最终导致元气衰退，脏腑功能虚损。

“正虚”在脓毒症发病过程中的重要作用已受到学界的广泛肯定，众多医家认为“正虚毒损”是脓毒症的基本病机，并贯穿脓毒症全程［13-16］。在此共识之上，刘清泉教授［16］认为脓毒症是毒邪内蕴、内陷营血，强调了毒邪。刘伟胜教授［17］认为脓毒症的发生是内外毒邪交织，强调毒“须清须通”。叶烨［18］和周仙仕［19］认为脓毒症本质上是合并内伤基础的外感病证，并将内伤发热看作脓毒症病情演变与转归的关键。过去，炎症被认为是脓毒症最大的问题，现在提出了持续性炎症-免疫抑制和分解代谢综合征的假说［20］，认为抗炎反应可以导致更长期的危重状态和更容易发生继发性感染，换句话说，下调或失调的免疫系统，使宿主更容易受到感染或无法清除现有的感染。这也与中医学中脓毒症“正虚毒损”病机的观点相吻合。

3 以“血脉之痈”论脓毒症

3.1 脓毒症病位在脉“脉”为五体之一，是独立实体器官，根据其“血行脉中，输布周身，无所不至”的生理特性，可以总结出，狭义的“脉”与现代医学中“血管”的含义基本一致［21］。络脉输布脏腑组织，营血通过络脉入脏腑、濡养四肢百骸，而脓毒症患者最初正气虚损，经络因正气不足而处于开放或运行迟缓的状态［13］，给外来毒邪提供了环境，当病邪通过某种缺口进入血流，毒邪极易深入血脉，损陷于里，随气血环流，而内攻五脏六腑，引起全身性的反应，正邪交争，气血阴阳失衡，或素体虚弱，或热毒邪盛，津亏血耗气伤，气机郁滞，气化功能减弱，血运失常，毒邪壅滞，气血不行，继而产生痰浊、瘀血、败精等内生毒邪［22］，进一步损耗气血津液。

3.2 脓毒症病态为痈 中医学中，“痈”是气血为毒邪壅塞不通而发生的化脓性疮疡［23］。从病因来看，痈多因外感六淫毒邪、皮肤外伤染毒、过食膏粱厚味而成［23］，与脓毒症呼吸道感染、腹腔感染和泌尿道感染等常见诱因相似［24］。从临床表现来看，痈的发病部位与表现形态多种多样，清代高秉钧《疡科心得集》曰“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位……兼症多端，七恶叠见”。这也和脓毒症各种功能障碍及多种脏器衰竭的复杂临床表现相吻合。从病机来看，痈为毒邪留阻肌肤，气血凝滞，经络壅遏，亦与上文所述脓毒症的病机相似。“内陷”是疮疡疾病中，因正不胜邪，毒陷入里，而走散入营、内攻脏腑的一种全身性危急疾病［25］。脓毒症病机与内陷相类似，最初正气虚损，邪毒壅盛，侵袭人体气血，正虚不胜邪毒而导致邪毒内陷，走散入血脉成痈，此“痈”非单纯脉中痈疡丛生，更是全身性的炎症、免疫、凝血等复杂反应，是气血紊乱虚损之象，毒邪随血流窜，直击脏腑，所经血脉之地，形成无形之痈，造成脏腑衰竭，元气进一步虚衰，故将其称为“血脉之痈”。

4 扶正解毒法治疗脓毒症

张景岳《类经》提到“至虚之处，乃是留邪之处”。脓毒症正气本虚，正不胜邪，毒邪在一开始就可侵入血脉，影响气血运化，气血与毒邪相争，热毒之邪又随血脉流窜脏腑，损伤阴液，耗伤气血，正气进一步虚损，气血运行失常，进而邪毒内陷，瘀滞营血。故治当扶正与清热解毒并举，兼顾化瘀。

《疡医大全·荣卫论》云“气在外而内不续，则血载毒入为内攻……血不能载则塌，气不能拘则陷，故痘宜调补气血……夫人之一身，本乎荣卫”。营气对血脉及血液运行的调控作用，与现代医学血管内皮参与凝血、神经-内分泌以及调节免疫抗炎因子的认识相吻合［26］。故调补营气，可以一定程度调节炎症、免疫、凝血等功能。血脉之痈必消耗身之气血，故治疗无论是从治本还是既病防变角度，皆可补养气血、扶正托毒。

4.1 托里消毒散为治疗脓毒症的有效方剂 托里消毒散最早出自《陈氏小儿病源痘疹方论》，用于治疗痘疹、痈疽等证属气血虚弱者，与脓毒症“机体气血亏虚、血脉痈毒损陷”的病因病机相契合。方用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、连翘、白芷、甘草等组成。《神农本草经》载黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”，方中黄芪益气托毒、消血脉之痈，人参、茯苓、白术健脾益气，《本草正》载“当归……补中有动，行中有补”，当归与川芎、芍药同用调益气血、活血化瘀，《本草新编》云“血得气而速生”，黄芪等生气药物与当归同用补血生气，连翘、金银花、白芷芳香解毒、透热转气，补益气血而不留邪，甘草调和诸药，共奏补益气血、扶正托毒之效。

从现代药理研究的结果来看，托里消毒散的组方药物亦可对脓毒症的治疗起到重要作用。黄芪［27］能抑制血小板黏附、抗血小板凝聚，增强机体非特异性免疫功能，促使血细胞回升。人参多糖和皂苷［28］可增强非特异性免疫功能和特异性免疫功能，还能对抗免疫抑制剂引起的免疫功能低下。茯苓多糖［29］能有效抑制脾脏增大及胸腺萎缩，增强免疫能力。白术［30］除了能促进脾淋巴细胞转化，从而提高机体免疫力，同时还能降低炎性细胞因子（肿瘤坏死因子-α、白介素-1β和白介素-6）的表达。当归提取物［31］能拮抗内毒素，从而抑制炎症反应。川芎［32］主要活性成分川芎嗪具有扩张血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成等多种作用。金银花［33］可逆转毛细血管通透性升高发挥抗炎作用，对内毒素也有一定的抑制作用。

在临床上，可以根据自身经验对托里消毒散进行化裁加减，以使方义更加契合脓毒症病机。脓毒症患者体内炎症及凝血功能紊乱容易引发DIC，故临床上选用赤芍凉血活血，加用三七粉化瘀止血，与川芎、当归合用，共同兼顾活血化瘀。皂角刺消肿托毒，桔梗宣肺排脓，故加用共行破消痈毒之功。

根据患者体质及病情变化，还可适时选择合适的药物加味，发挥中医“一人一方”特色，适应患者个体。若出现周身畏寒、小便不利，辨证偏阳虚者，加附子、干姜，拟四逆汤之意助阳救里；若出现潮热盗汗，辨证偏阴虚者，加生地黄、龟板、麦冬养阴降火，龟板专补阴衰，复足真元。若咳喘伴胸闷，加葶苈子、杏仁泻肺止咳。热毒较盛者，倍金银花、连翘疏散热邪；斑疹隐隐、热盛出血者，加生地黄、水牛角清营解毒。实热便秘者，加大黄、厚朴、枳实；虚证便秘者，加肉苁蓉、枳壳。若目黄烦热，加虎杖、茵陈清热利湿。

5 案例举隅

患某，男性，70 岁，于2022 年10 月9 日入院。主诉：发热伴乏力1 d。现病史：患者1 d 前出现发热，伴乏力、纳差，口干，今凌晨4 点至我院急诊就诊，测体温37.9 ℃，意识清，呼吸急促，时有尿痛，无咳嗽，无腹泻，心率155次/min，血压86/58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），吸氧下氧饱和度（SPO2）94 %，呼吸35 次/min，给予查肺部CT、心电图、血常规、血气分析等，据检查结果考虑“脓毒症”，予留血培养，双路静脉补液扩容，收入ICU 进一步治疗。刻下：患者意识清，无腹泻，无呕吐，小便量少。查体：意识清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率142 次/min，心律不齐，全腹隆起，质软，上腹及下腹痛有轻压痛，无反跳痛，肝肋下4 指，质软，四肢无浮肿，四肢肌力5 级，肌张力正常，四肢末梢不温。舌色红，苔黄，脉沉细数。既往史：有高血压史10 余年，最高血压150/76 mmHg，平时服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制在125/78 mmHg 左右，发现血糖偏高6 年，年轻始肝脏肿大。

辅助检查：血白细胞14.0×109/L，中性粒细胞13.5×109/L，血小板69×109/L，D-二聚体9.73 mg/L。生化：酸碱度7.229，氧分压61.5 mmHg，二氧化碳分压21.4 mmHg，氧分压61.5 mmHg，钾2.83 mmol/L，钠132.6 mmol/L，氯96 mmol/L，钙1.06 mmol/L，乳酸15.44 mmol/L，血红蛋白含量173 g/L，谷草转氨酶78 U/L，乳酸脱氢酶309 U/L，超敏C 反应蛋白245.3 mg/L，降钙素原96.69 ng/mL。肺部CT：老年性脑改变建议复查。两肺支气管病变考虑。附见：不均质脂肪肝；泥沙样结石首先考虑。中医诊断：温病，正虚毒陷证。西医诊断：1）脓毒症，脓毒性休克；2）血小板减少；3）电解质代谢紊乱；4）肾功能不全；5）高血压1 级极高危组；6）肝功能异常；7）糖耐量异常；8）脂肪肝。治疗：以益气养血，解毒化瘀，方拟托里消毒散：人参片9 g，白芷9 g，皂角刺5 g，桔梗9 g，黄芪15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g，当归10 g，川芎6 g，赤芍15 g，连翘12 g，金银花10 g，三七粉3 g。浓煎，每日1剂，分2次服用。同时予美罗培南针抗感染，补液扩容，去甲肾上腺素针泵维持血压，高流量湿化氧疗，补钾，营养支持等对症治疗。治疗1 周后，患者呼吸平稳，氧合正常，内环境稳定，炎症指标较前明显下降，肝功能、肾功能好转，腹胀较前好转，能自主进食，考虑近期出院。

按语：目前现代医学针对脓毒症主要有抗感染、液体复苏、维持电解质平衡等治疗方法，但对于机体过度的炎症反应、免疫功能及凝血功能的失调尚没有确切的治疗方法。患者发热起病，伴乏力纳差，脾胃运化失司，脉道不利，机体失养。《素问·调经论》提到“气血不和，百病乃变化而生”，患者通过服用托里消毒散加减方调养气血，以调整机体状态：补血而气行之有道，益气而血运之有力。《医学心悟》云“清火亦所以益气”，清热消肿亦可清护正气，方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草等益气健脾之品增强人体正气，托邪有力，当归、川芎、赤芍、三七粉等活血化瘀之品使血运四周，流水不腐，同时用金银花、连翘、皂角刺、桔梗、白芷等清解之品消肿托毒外出，共同清除病邪及病理产物，共奏益气养血、化瘀解毒之效，以冀改善患者预后。

6 小 结

脓毒症病理机制复杂，抑制的免疫功能和过度的炎症反应是脓毒症的特点。从中医视角来看，脓毒症的病机主要为正虚毒损，“虚证”是脓毒症的主要矛盾并贯穿病程始终，在此基础上，外来毒邪入侵血脉，随营血周游全身，内陷五脏，致使五脏虚损。针对脓毒症机体气血亏虚、血脉痈毒损陷的病机特点，应当以“补养气血、托毒外出”之法治之，故方选托里消毒散加减。我们根据此理论探讨和组方原则，进行临床观察和试验研究加以验证，具体方案已经通过浙江中医药大学附属四省边际中医院伦理委员会审查（伦理号：2022-05-108），后续将对试验结果进行报道。