从虚、瘀、毒论治心肌梗死后心衰辨析*

任高灿 刘 锦 高 风 张宏伟 王亦菲 马晓昌△

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450046；3.北京中医药大学，北京 100029）

心肌梗死（以下简称“心梗”）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可导致心脏结构和功能异常，出现心排血量减少和心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足，发展为心衰［1-2］。据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，心梗死亡率总体呈上升趋势，且16.7%的心梗患者由于心力衰竭而再次入院，现已成为危害人类健康的重大卫生问题［3］。目前随着医疗技术的不断发展，心衰新四联药物以及主动脉内球囊反搏等技术的应用，虽然可以短时间缓解症状，但并不能有效改善心功能及远期预后［4］。心肌梗死后心衰的形成是一个复杂的多因素过程，而中医药具有多靶点、多途径的综合干预，可改善患者临床症状，减轻心肌损伤，提高心功能，延缓心室重构［5］。

中医学中，心肌梗死可归属于“真心痛”“胸痹”等范畴，心衰可归属于“心水”“心胀”等范畴。心梗后心体受损，加之经皮冠状动脉介入术（PCI）破血攻伐，心气大虚，无力行血，病理产物逐渐堆积，瘀血痰浊始生，久而化毒，损伤心体，渐成心衰。虚、瘀、毒三者互为因果，恶性循环，导致病情繁杂，进展迅速。本文基于虚、瘀、毒病机理论探讨心梗后心衰的病理机制和治则治法。

1 心梗后心衰的病理机制

1.1 心气亏虚是根本

中医学认为真心痛的病机为瘀血痹阻心脉，营气不行，内陷肉腠，心体受损，无力鼓动气血运行，心失所养而发。其进展迅速，病情危重［6］，如《灵枢经·厥病》曰“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。现如今，因PCI 术的干预，真心痛死亡率已显著下降，PCI 属于中医“祛邪”治法，有破血攻伐之用，可开通闭塞经络，但手术不可避免导致心之气血的耗伤［7］，《血证论》云“刀伤乃是气分之血”。有学者对心肌梗死后中医证型分布进行调查，发现气虚证位居前列［8］。《临证指南医案》云“气馁不能充运，血衰不能滋荣”，心体受损，气血耗伤，舒缩无力，可为心梗后心衰的发生奠定基础。现代研究表明，心肌细胞死亡是心梗后心衰发生的重要原因，当冠状动脉急性闭塞后，缺血缺氧环境将直接导致心肌细胞死亡，心肌收缩力下降［2］。另外，线粒体功能障碍亦是心梗后向心衰转变的重要驱动因素，当心梗发生时，尽管线粒体仍能够为心肌细胞提供更多的能量，但缺血持续存在可引起线粒体完整性和功能的丧失，心脏失于稳态，最终可发展为心衰［9］。向阳等［10］认为，气与线粒体具有相关性，可通过益气之法恢复线粒体功能，改善心肌能量代谢并减轻其损伤，抑制心室重构，从而达到治疗心衰的目的。由此可知心肌细胞死亡、线粒体功能障碍皆是心气亏虚的微观体现，亦佐证了心气亏虚是心梗后心衰发生的根本。

1.2 瘀血痹阻是枢纽

《医林改错》写到“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，心梗后心气不足、脉络瘀阻可导致络息成积，引发心室重构，久之演变为心衰［11］。瘀血停滞，又可导致病理产物堆积，形成新的致病因素，《素问·调经论篇》记载“血气不和，百病乃变化而生”。血与津液，共居脉管，同源互渗，血行不利，津液代谢失常，化生痰湿，加之心梗患者常伴有代谢性疾病，血脂、血糖虽为血中之精微物质，但蓄积过多可化生为浊，可与瘀血痰湿胶结于心脉，气血不通，脉络失养，发为心衰，《临证指南医案·痹》曰“气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，《古今医鉴》曰“心痹痛者，亦有顽痰死血”。现代研究表明，心梗后存活的心肌细胞为满足各组织器官正常的代谢需求，多种代偿机制激活，增加心肌收缩力，心肌在长时间压力负荷下发生心肌肥大、心肌纤维化，最终演变为适应性不良重塑，引发向心衰的转变［12］。魏本君等［13］认为，瘀血痰浊结于心脉是心肌肥大、心肌纤维化的微观体现，提出活血涤痰之法改善心室重构。秘红英等［14］的研究表明，通心络胶囊（有活血通络功效）可增加梗死心肌周边的微小血管密度，缩小梗死面积，减轻心肌肥大和心肌纤维化，进而抑制心室重构。总之，瘀血痹阻是心梗后心衰的中心病理环节，由心气亏虚介导了瘀血的形成，瘀血久留，不仅引起了痰浊等病理产物的堆积，而后又可为毒邪之依附，为其萌发创造条件。

1.3 毒伤心体是关键

《金匮要略心典》曰“毒，邪气蕴结不解之谓”。中医认为毒为邪之渐，当病邪亢盛到一定程度，导致机体出现较严重的失衡，则称之为“毒”［15］。心梗后，心气不足，气血津液代谢失常，瘀血痰浊久而蓄积成毒，败坏心体形质，使心脏功能和结构严重受损，可加速心室重构的恶化，快速进展为心衰。《素问·刺热论篇》曰“热争则卒心痛”，心梗后急性期内，常由病理产物积而化热，产生热毒，热胜则肉腐，类似于外科之痈证，正气无力抗邪，热毒内陷于心，损伤心之血络，对心体形成二次打击。其类似于西医学所说的急性炎症，若心梗后炎症反应过度，心脏组织中炎症细胞浸润过多，会导致心肌梗死面积增大，心脏逆重构加重［16］。当心梗进入修复期时，热毒渐衰，但脉络受损，机体代谢产物不能及时排出，正如《灵枢经·口问》曰“夫百病之始生也，经络厥逆，脉道不通”，矛盾逐渐转移为瘀毒、痰毒、浊毒，其久居心脉，影响气血之灌渗，心体失于濡养，逐渐发展为心衰。有学者认为痰浊瘀毒多类似于微炎症［15］，可反复刺激成纤维细胞增殖并分泌过量胶原导致心肌纤维化，加重心脏功能障碍，致使病情慢性进展［17］。由此可知，毒邪在心梗后心衰的过程中发挥了重要作用。毒邪不仅是病理产物，又可作为病因，反过来损心伤脉，引发机体代谢功能障碍，不断产生瘀血痰浊等有害物质，致使病情迁延不愈，顽固难解。

2 心梗后心衰的治法

《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，对于心梗后心衰，治疗时机应提前，早发现、早处理，阻断心衰的进展。但对于心梗后心衰以成，应扶正与祛邪相兼，达到阴平阳秘的状态，使机体恢复至相对平衡，防止心衰进一步恶化。

2.1 心衰未成之时

2.1.1 益气养血，托毒生肌 心脏的形质为“赤肉”，属脾之“体”，如张锡纯所言“论其体质，不过赤肉所为”［18］。心梗后，心体受损，加PCI术所致之创伤，心气亏虚，无力托毒外出，临床常表现为心悸、气短乏力、自汗、头晕神疲，舌淡、脉虚数等，此时应以益气养血、托毒生肌为法，扶助正气，限制毒邪扩散，促使受损部位愈合，改善预后，《外科正宗》记载“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生”。可运用托里消毒散加减，人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤之意，健脾益气而利生肌。当归、川芎、白芍益气活血补血，补而不滞。黄芪、金银花，一托一清，祛毒外出。因心梗后心体之腐肉，不似外痈可排出体外，故去白芷、桔梗、皂角刺，加入三七、白及、血竭。三七，化瘀生新，又可补虚强壮，《医学衷中参西录》云“善化瘀血……病愈后不至瘀血留于经络……三七能化腐生新”。白及苦寒泄热，消肿生肌，《本草经疏》云“白及，苦能泄热，辛能散结……入血分以泄热，散结逐腐，则诸证靡不瘳矣”。血竭活血化瘀、生肌敛疮，《本草经疏》谓“主破积血金疮，止痛生肉，主五脏邪气，即邪热气也”。三者合用加速病理产物的代谢速度，促进心肌愈合，阻断其发展为心衰。若心悸不宁，加珍珠母、龙骨、牡蛎等；若四肢沉重、脘腹胀满等痰湿较重，加薏苡仁、半夏、车前草；若头晕目眩、面色苍白等血虚较重，加熟地黄、阿胶、紫河车等。林谦等［19］立足于整体与局部，以整体益气活血、局部凉血生肌之法治疗急性心肌梗死围手术期患者，可显著减少主要心血管不良事件的发生。

2.1.2 化浊解毒，清心通脉 随着病程进展，瘀血痰浊壅滞、胶结、侵蚀为患，以致邪气亢盛，化而为毒，毒损心脉，气血津液难以布达，久则心衰，常表现为胸闷胸痛、心慌心悸、发热、面红烦躁、便秘、口干、苔黄腻、脉滑数等，治以化浊解毒，清心通脉，降其毒邪亢进之势，扫其心脉瘀滞之状，才可令气血通融，遍循心络，促进心体恢复。临床上可选用愈梗通瘀汤合四妙勇安汤加减，人参、生黄芪益气固本，防邪内陷。《灵枢经·经脉》载“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，故用丹参、当归、延胡索、川芎，行气活血，祛瘀生新；广藿香、佩兰、陈皮、半夏，芳香燥湿，化痰祛浊。清除病理产物，维持心脉通畅，一则防止再变生毒邪，二则可运输精微物质，促进心体恢复，达到自愈目的。《素问·至真要大论篇》云“疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。生大黄既可通腑降气，肃肺助心行血，又能通利血脉。《神农本草经》云“主下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”，还能清热解毒，与金银花相配，可内清外透，令毒邪无所遁形。玄参滋阴清热，防毒邪伤阴之患。若毒力强盛，发热较重，亦可加连翘、黄连、栀子、白花蛇舌草等。若面色秽浊油腻、眼眵耵聍多、舌苔厚腻等浊邪明显者，加荷叶、石菖蒲、萆薢等。若胸痛较重，加檀香、降香等。原文涛等［20］的研究表明，愈梗通瘀汤可有效预防心肌梗死患者发生不良事件，缩小梗死面积，抑制心室重构，提升患者心功能，改善患者预后。朱安军［21］的研究显示，四妙勇安汤能抑制急性炎症爆发，减轻心肌梗死后氧化炎症反应，阻滞心肌梗死患者病情进展，改善心脏舒张功能，防止心脏重构。

2.2 心衰已成之时

2.2.1 温阳活血，利水解毒 《素问·阴阳应象大论》指出“壮火食气”，心梗后期，蕴毒已成，正邪相争，心气日损，久则累及阳气，君火一熄，阳不化津，水液泛溢，危及生命，正如《素问·生气通天论》所说“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”。临床上常见气短憋闷、不能平卧、畏寒肢冷、四肢浮肿、小便短少、腹胀、面唇发绀、便溏、面色苍白、舌体胖大有齿痕、苔白滑、脉沉迟。应以温阳活血，利水解毒为法，扶正祛邪，培育心阳，阻断毒邪，延缓心功能的恶化。选用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，方中附子大辛大热，为“通行十二经纯阳之要药”，补心脾肾之阳，发挥运化水液之用。生姜、葶苈子入肺，宣肺利水，使水邪外走肌表，下输膀胱。白术、茯苓、大枣健脾燥湿，培土治水，且大枣可缓其利水之峻猛伤正。白芍性微寒，可缓附子、生姜之辛散温燥，利水而不伤阴。毛冬青清热解毒、活血通脉，兼具通利小便之用，配以金银花增其解毒之力。加入泽兰、水红花子通利血脉，助其利水之功。若饮食不佳、食入即吐者，加半夏、大腹皮、茯苓皮，且重用生姜。若腰膝酸软、畏寒肢冷等肾阳不足者，加巴戟天、牛膝、淫羊藿等。李峥等［22］以心梗后心衰小鼠为模型，运用真武汤干预，发现真武汤可改善线粒体形态与功能，抑制心肌细胞凋亡，阻断左心室恶化进程。郝轩轩等［23］建立心肌梗死大鼠模型，通过观察心肌缺血危险区组织，发现葶苈大枣泻肺汤能降低诱导纤维化相关因子的表达，抑制心肌梗死后心肌纤维化的过程，能减缓心梗后心衰的进展。

2.2.2 滋阴益气，利水解毒 病至后期，毒邪久蕴，耗气伤津损血，导致气阴亏虚，加之现代大量运用利尿剂，甚则血液超滤等脱水技术，把体内水液排出体外，来减轻心脏负担。但其中并非皆为病理性水液，亦包含了正常津液，因此可加剧阴虚之证。张景岳曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，兼顾阴津是心阳得复的前提。临床上常见口渴欲饮、口燥咽干、自汗盗汗、面颧暗红、烦躁汗出、舌红少苔、脉虚数、无力等，以滋阴益气，利水解毒为法，补心之体，助心之用，解心之毒。可选用猪苓汤合生脉散加减，《伤寒论》曰“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，本方是仲景专为阴虚水热互结而设，方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡利水渗湿，阿胶滋阴润燥，《本草纲目》载“阿胶，大要只是补血与液”，滑石清热利水。生脉散中人参补气强心，治疗心衰之本，麦冬、五味子养阴生津，助阿胶滋阴之力。方中解毒之力较弱，故加金银花、毛冬青肃清余毒。若阴虚较甚，加黄精、石斛、玉竹等；若水饮泛溢，肢体肿胀，加泽兰、益母草、水红花子等，慎用峻下逐水之药；若兼有血瘀，加丹参、红景天、赤芍等。黄玉冰等［24］的研究表明，猪苓汤可降低细胞黏附分子的过度表达，抑制炎症反应，提高左室射血分数，且安全性较高。赵地等［25］的实验结果表明，生脉散对心衰大鼠的心肌有明显保护作用，可修复受损心肌，改善心肌纤维化及心室重构。

3 验案举隅

患某，男性，54岁，患者于2022年5月23日因突发急性前间壁心肌梗死，进行经皮冠状动脉介入术治疗，术后超声心动图显示：射血分数（EF）51%，左房内径34 mm，左室内径56 mm，节段性室壁运动异常。出院后给予阿司匹林肠溶片100 mg 每日1 次，替格瑞洛片90 mg 每日2 次，抗血小板聚集；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg 每日1 次，降低心率；苯磺酸氨氯地平5 mg每日1 次，控制血压；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 每日1 次，扩张冠状动脉；福辛普利钠片10 mg 每日2 次，改善心室重构；阿托伐他汀钙片20 mg 每晚1 次，降脂稳斑。患者既往有高血压、高血脂病史。2022 年6 月12日复查超声心动图，显示：EF 42%，左房内径35 mm，左室内径56 mm。为求进一步诊治，2022 年7 月12 日就诊于西苑医院门诊，刻下症见：胸闷气短，时感心慌，疲乏无力，动则尤甚，口干苦，纳可，眠差，大便干，舌暗，苔黄，脉沉细。证属气血两虚，毒损心络，治以益气养血，托毒生肌，处方：人参6 g，黄芪30 g，当归20 g，川芎10 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，白芍10 g，酸枣仁15 g，金银花15 g，血竭10 g，白及10 g，三七粉6 g（冲服）。14剂，水煎服，每日1剂。二诊，患者自觉胸口畅快，心慌次数减少，但仍觉大便较干，口苦，前方加黄精10 g，玄参10 g，黄连3 g，继服14 剂。三诊，患者诸症皆平，守方加减继服3 月。2022 年11 月3 日复查超声心动图，结果显示：EF 53%，左房内径31 mm，左室内径53 mm。EF 值较前上升，生活质量得到改善，继服中药以稳定病情。

按语：本案患者心梗后不到1 个月时间，EF 值从51%下降至42%，说明心功能恶化较快，且接受常规西药治疗，心功能并未得到明显改善。患者为中年男性，突发心梗，损伤心体，加之进行介入治疗，更耗气伤血，且其作为一种姑息方法，无法改变机体的内环境，病理产物堆积渐化为毒，亦损心脉。患者初诊时，胸闷心悸，气短乏力，脉沉细，皆为气血两虚之象，《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，故治疗应以补气养血，扶正固本为要，正气旺盛，驱邪有力。方中人参、黄芪益气补虚，托毒外出。当归、川芎、丹参、鸡血藤、白芍补血活血，畅其心脉。三七、血竭、白及化腐生肌，养心之体。酸枣仁即可安神，又可补心血。患者口干苦，大便干，舌黄，有热毒萌发之象，故用金银花清热解毒，以祛其邪，当归用至20 g，油润助行大便。二诊，患者仍有热毒伤阴之象，故加黄连以助清解毒邪，玄参、黄精补其阴伤。三诊，患者症状好转，效不更方，继以巩固疗效。

4 结 语

本文从虚、瘀、毒三个角度，结合西医病理学研究，详细探讨了心梗后心衰的病理机制，提出心气亏虚为根本、瘀血痹阻是枢纽、毒伤心体是关键的病机特点。临证时，应做到未病先防，既病防变。心衰未成之时，采用益气活血、托毒生肌，化浊解毒、清心通脉等治法；心衰已成之时，运用温阳活血、利水解毒，滋阴益气、利水解毒等治法。充分发挥中医药独特优势，希冀可降低心梗后心衰的发病率和死亡率，改善患者预后。