从“一气周流”论治儿童感染后闭塞性细支气管炎*

郑晓华 王 敏 杨 犇 陈文霞

（河南中医药大学，河南 郑州 450003）

感染后闭塞性细支气管炎（PIBO）为终末细支气管和呼吸细支气管炎症组织和纤维组织部分或完全阻塞的慢性气流阻塞综合征［1］。PIBO 临床表现为慢性持续性咳嗽、喘息、呼吸困难及不可逆的气流受限的肺功能异常，最终导致呼吸衰竭。目前临床仍以药物对症治疗为主，不能彻底阻挡肺纤维化进程，严重阻碍患儿身心发育。故寻找PIBO 的发病机制、提升临床疗效仍是目前研究的主要出发点。

1 现代医学对PIBO的临床治疗

目前儿童PIBO 的西医治疗方法主要是通过抗炎而不是抗纤维化来阻止或减缓该病的进展［2］。西医仍以药物对症支持治疗为主，主要包括肾上腺糖皮质激素、大环内酯类抗生素、支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂这几类主流药物。

糖皮质激素对PIBO 的纤维化并没有产生影响且不良反应多［3］；大环内酯类代表药物阿奇霉素，目前还未明确其治疗PIBO 的合适剂量［2］。有研究报道［4］服用和没有服用阿奇霉素的患儿，总体有效率比较差异无统计学意义。研究显示［5］支气管扩张剂使用后均可以改善肺功能，但仍有42%PIBO患儿对支气管扩张剂无反应。研究发现［6］使用孟鲁司特钠后血中的转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素-8（IL-8）、白三烯B4水平明显降低，通气效果卓著。但孟鲁司特钠的使用并未提高患儿生存率［7］。另外研究发现间充质干细胞（MSCs）具有治疗哮喘和慢阻肺等肺部疾病的潜力［8］，但仍需要大量临床研究提供依据。

2 “一气周流”视域下对PIBO的临床论治

2.1 中医病名归属

PIBO 多为感受外邪，营卫失调，或脏腑娇嫩，复感于邪，使肺主气、朝百脉功能失调，而邪伏肺络、络脉瘀塞，肺宣发肃降功能失常而出现反复咳嗽、喘息、憋闷等症状，多将其归属“肺痹”范畴。亦如《素问·痹论》曰“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”。

2.2 从“一气周流”认识PIBO脏性的病因病机

脏性，系指人体脏腑在形态结构、生理功能与病理变化过程中所体现并概括出来的一种特殊性，是一个综合性概念［9］。PIBO 多为腺病毒、支原体等感染引起的肺部阻塞性疾病，肺气郁闭，气机失常是该病的主要病机。肺气郁闭包括肺之气、络以及肺脏正常生理功能不能正常发挥的气机郁闭。恢复气机的升降出入平衡则是疾病缓解的关键，而“一气周流”则能更好地诠释的PIBO的发病及治疗的环节。

肺主气，司呼吸，小儿脏腑娇嫩，形气未充，外邪首犯肺卫，升降出入失常则肺病作。邪气由表迅速入里，侵袭娇脏，则肺气虚损，周身之气逆乱，邪气借助经络则能流窜于肺络之间，邪气经过沉积叠加从而易导致气道损伤，最终造成不可逆的气道阻塞性疾病。正合乎肺乃娇脏，不耐邪而易受邪，欲散而苦逆。肺朝百脉，百脉归于肺，肺气虚不能发挥原有辅佐心脏运行血液的功用，致心、肺气血瘀滞，亦影响肺的肃降，发生咳喘［10］。若肺升清肃降之功不得行，则升降失司，气机窒闭。一身之气皆受阻碍，顺降之机皆无，脏腑气机逆乱，即可见呼吸系统的咳嗽、胸闷、气急、喘息等症状。

肝藏血，主少阳升发之气，随阳上升，性喜条达，上极终于心；肺主肃降，其气下行，下极归于肾。心为虎为离，肾为龙为坎，坎离交姤，龙虎回环，共同平衡气机和气血。小儿先天肝常有余，肝失疏泄，则肝升太过，就像左右天秤失衡，一侧太过，另一侧必定倾斜。乃“左升太过，右降无权”，即肝火犯肺也。咳喘可由五脏皆出，肝咳之状，涉及两胁，不可乱治，提防胁下转满。木直则肾水随木而左升，金从则心火随金而右降。肝肺是龙虎回环沟通人体阴阳的重要组成部分，乃全身气机得宜的主导脏腑［11］。

脾胃为后天之本，统领五脏气机运转，带动除脾土外四象的升降运动，维持气机的平衡。PIBO 源于肺气耗伤，小儿脾胃本虚，今益损，则土不生金；脾生痰，肺贮痰，脾土损，母病及子，则痰邪自酿。痰邪循经上伏肺络，日久耗肺气，气为血之帅，肺气耗散，血不得行，停留为瘀，伏痰致瘀，瘀积肺络，日久肺络被痰瘀浸润破坏，则咳嗽、喘息迁延不愈。而肝主升发，舒达中土，则脾胃运化健，斡旋正常。中土健，清气升，土气左旋，左路肝心随己土脾化清阳而升，右路肺肾跟戊土胃化浊阴而降。如是则五藏平衡，经络、气血、津液等通畅而达“阴平阳秘，精神乃治”之平衡。

2.3 从“一气周流”分期论治PIBO

2.3.1 急性发作期：肺气不降，肝气不升，水火失济，兼脾胃升降失序 本期多为感受外邪或时疫之邪，由表入里，郁闭肺气，肺失宣降；或正气虚弱，外邪直接入里，耗伤肺之气阴，邪正胶结，痰瘀阻滞，则肺失宣发肃降，临床出现咳嗽、有痰、喘息等症。

初期肺气郁闭，失宣降，肺气不能下降于肾，不能化生肾水，则气逆犯肺，出现咳嗽、喘息；肝不体阴用阳，肝气不能上升于心；脾胃升降失司，化生精微异常，脾本虚且脾为肺之母，子病多犯及母藏，伤及脾胃阳气，加PIBO 初期抗生素的应用，甚或激素、呼吸机的应用等，更易耗伤脾胃阳气，易化生痰浊，上扰于肺，则咳嗽、有痰。急性发作期除了肺脏功能异常之外，同时兼有其他脏腑功能的异常，出现表里同病。

治疗先辨证表里、虚实、寒热之属性。疾病初期，病情多实而正气不虚，治病以祛邪为主，对正气虚弱者则考虑兼顾正气。以泻肺开闭、恢复气机为主，其中寒痰多选小青龙汤和三子养亲汤加减，若郁而化热则选定喘汤加减；热痰多选麻杏石甘汤、五虎汤和葶苈大枣泻肺汤、清肺化痰汤；肺实肾虚则选苏子降气汤等；气机郁闭，产生痰浊、瘀血等病理产物，方中酌加蝉蜕、僵蚕、红花、地龙等调畅气机，化痰活瘀通络之品，同时还要顾护脾胃，勿过用寒凉，伤及脾胃阳气而加重生痰之源。

2.3.2 慢性持续期：上下无通，内外失常，阴津初耗，缓攻痰瘀顺气机 本期肺气郁闭、肝气郁结，反复咳嗽、喘息症状基本控制，多复感外邪或饮食不节或冷暖失调等情况下，疾病仍有反复发作可能，多由急性期迁延而来，与肺气虚弱，痰浊、瘀血之病理产物留滞肺络，脏腑贯通上下、交通内外功能失常而变生。且急性期运用抗生素等阳热之品，耗伤人体阴津，此期以邪实正虚或虚实夹杂为主。

治疗缓攻邪，着重恢复脏腑调畅气机功能，如是则肝从左升，肺从右降，脾胃位居中央，脾升胃降，脾升则肝肾之气也升，则肝肾不郁，胃降则心肺随之亦降，则心肺不滞，气机调畅则可达气顺痰消之目的。

临床多选用理气化痰、降气化痰、补气化痰方。如二陈汤、三子养亲汤、半夏厚朴汤、六君子汤、金匮肾气丸、五味都气丸等，以达脏腑功能正常，气顺痰消，病从何生。肝郁气滞，气机不畅，气滞血瘀；脾胃斡旋失司，痰浊内生，储存于肺，气机失常，则痰瘀互结在此期表现更为明显，故在祛痰基础上要酌加活血化瘀通络之药，即行气即可活瘀，多联用血府逐瘀汤、复元活血汤等加减。

2.3.3 迁延恢复期：肺脾肾虚，肝肾阴虚，痰瘀胶着，清补气血平五脏 本期肺部症状不明显，可伴有营养不良、矮小、贫血、发育迟缓等。此期病机多为肺脾肾虚，肝肾阴虚，肾不纳气兼有痰浊、瘀血等病理产物。以脏腑虚弱为主，有易为外邪侵袭而复发之风险，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。

治疗以调理脏腑，恢复脾胃升清降浊，气血生化之源。肺上输布精微，下降于肾，经过肾的温熏，上济心火；土得木而达，肝升发功能正常，则脾升胃降而斡旋正常，则肝升极于心，降极于肾。肾为水火之藏，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，如是则气机通畅，阴阳水火、气血津液平衡。

临床多益气养阴、清热活瘀、通络化痰为主，方多选沙参麦门冬汤、补阳还五汤、上焦宣痹汤、血府逐瘀汤加减治疗，本期通补、温清、气血并治，达既病防变，先安未受邪之藏，恐其陷入易易耳！

3 医案举隅

患儿，男性，5岁8个月，2021年6月28初诊。患儿1 年前因反复咳喘，于当地住院治疗，完善肺部CT、肺功能等检查，确诊BO，患儿间断咳喘，生长发育落后于同龄儿。4 d 前患儿外感后咳喘发作，院外予抗感染、雾化等治疗无明显好转。刻下症见：面色晦滞，鼻翼两侧灰黑，眼袋大，咳嗽喘息，鼻扇气促，喉间闻及痰鸣音，纳食少，眠一般，二便可，舌质红，苔白厚，脉弦数。中医诊断：肺痹，证属痰热闭肺兼气滞血瘀证。治法：泻肺化痰，止咳平喘。方选定喘汤加味。方药：炒白果仁10 g，蜜麻黄6 g，郁金10 g，蜜款冬花10 g，清半夏6 g，谷精草10 g，蜜桑白皮10 g，炒紫苏子10 g，黄芩片10 g，生石膏30 g，炒苦杏仁3 g，煅紫石英10 g，地龙10 g，蝉蜕6 g，炒僵蚕6 g，白芷6 g，炙甘草3 g，3 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。二诊（2021 年6 月28 日）：咳喘好转，眠一般，纳可，二便可。听诊：双肺呼吸音粗，闻及少许中细湿啰音及喘鸣音。守上方，去生石膏，蜜麻黄减量至3 g，加陈皮6 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊（2021 年7 月3 日）：偶咳，咯少量白痰，无明显喘息，纳眠可，二便可，舌质红，苔薄白，脉弦。痰邪未尽，治以顺气消痰，逐瘀通络。方药如下：清半夏10 g，炒紫苏子10 g，姜厚朴6 g，炒苦杏仁10 g，盐车前子10 g，煅紫石英10 g，地龙10 g，桂枝6 g，前胡6 g，蝉蜕6 g，陈皮6 g，当归6 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。四诊（2021 年7 月8 日）：病情较稳定，偶咳，纳可，眠欠安，舌质淡红，苔薄白，脉细数，此乃病情恢复期，牵连五脏，虚证为主，治以扶正补虚，以自拟方养阴通络方：炙黄芪10 g，麦冬10 g，北沙参10 g，醋五味子6 g，石菖蒲6 g，重楼10 g，郁金10 g，地龙10 g，丹参5 g，连翘10 g，煅紫石英10 g，路路通10 g，白芷6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷6 g，天花粉10 g，蜜麻黄4 g。4剂，服用方法同前。患儿症状稳定，随证守上方，随访至今，无喘息发作及住院治疗，生长发育较前改善。

按：患儿间断咳喘日久，加重4 d，乃是久病复发而非新发，结合患儿舌脉，加之患儿平素乏力盗汗，乃知此次为复感风热，热郁于肺而发病，处于急性发作期。辨为气阴两虚，夹痰夹瘀。定喘汤加谷精草轻清热邪，达邪于气络之外，辅以蝉蜕、僵蚕等虫类药，以通络透根。二诊外邪已去，去生石膏，肺部听诊后继守上方，减蜜麻黄量，加陈皮。三诊患儿咳喘大好，病情趋稳，进入慢性持续期，虚实夹杂，当标本同治，沟通内外。方选半夏厚朴汤合二陈汤加减，加紫石英降逆气平肺喘，地龙逐瘀化痰通络。四诊病情进展至恢复期，本虚在肺，累及脾肾，气阴两亏，以益气养阴通络为本。多用根茎类药物，用其补益之功，配合虫类药地龙，果序路路通，既能补益又有破瘀消积通络之功，后期意在缓养、徐治。

4 结 语

随着PIBO 发病率逐年递增，中医药治疗PIBO 具有多途径、多环节、多靶点的特点已呈现出较好的应用背景。西医治疗以持续抗炎和免疫抑制为主，长期应用激素药品耗伤人体正气，不利于儿童体格发育，遗留诸多并发症。目前中医论治PIBO 理论多样化，如体质学说辨证施治肺纤维化研究颇丰，具有中医药独特的作用［12］，另有从窠囊［13-14］、平调五脏［15-16］、邪郁少阳［17］、外治［18］、伏邪［19-20］、肺络理论［21］等角度论治此病。本文基于“一气周流”视域，提出“急性发作期同济水火补脾胃、慢性持续期缓攻痰瘀顺气机、迁延恢复期清补气血平五脏”的治疗原则。笔者从疾病的本质出发，整体观之，辨证论治，以中焦脾土为轴线，充分利用脏腑间的关系斡旋气机，强调肝肺同治，在疾病临床的不同阶段运用符合相应病期特点的治法取得一定疗效。