从《伤寒论》合病并病理论探讨脓毒症多脏器功能障碍*

邵旭鹏 任圆圆 谢 娜 卢 伟 范开亮△

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

脓毒症指宿主对感染反应紊乱而引起脏器功能障碍而危及生命［1］，其特点是高费用、高发病率、高死亡率［2-3］。脓毒症已经成为世界范围内导致死亡及危重疾病发生的重要疾病之一，全世界每年有3 000多万人被诊断为败血症，其中有500 万人死亡，幸存者有长期的后遗症［4］。出现多脏器功能障碍（MODS）是脓毒症的主要临床事件，与脓毒症患者病死率及致残率有直接联系。尽管脓毒症在2016 年新定义中明确了这个理念，但是我们对于脓毒症致脏器功能障碍机制认识还不够全面［5］。故进一步探讨脓毒症MODS 的发生机制，减少病死率及致残率，是现今临床治疗的关键。

《伤寒论》为外感热病经典专著，历经千余年实践检验，它的理论指导临床至今历久弥新，尽管在《伤寒论》中没有脓毒症MODS 这一直接记录，但脓毒症和伤寒在临床上具有类似特征［6］。MODS 类似本书所载的合病并病，故本文以《伤寒论》合病并病的理论为切入点，阐明了合病并病和脓毒症MODS 之间的联系，从合病并病探讨中医对脓毒症MODS 治疗，以期提供新思路和新途径，从而指导临床治疗，减少病死率及致残率。

1 伤寒论合病、并病概述

《伤寒论》有关合病、并病的论述有12 条，其中合病7 条，并病5 条。结合对原文的理解，“合病”指两经或者三经同时发病，所谓“并病”，就是一经之病未除，又出现另一经之证，然而，对它的诠释却众说纷纭、莫衷一是。《伤寒论》仅阳经中的合病并病有条文，而阳经与阴经、阴经与阴经没有合病并病的条文。《伤寒括要》云“合病者，两阳经，或三阳经齐病，不传者也。并病者，一阳经先病未尽，又过一经，而传者也”。藤平健［7］认为第91、301、302 条为太阳和少阴的并病，并病不只二阳间有，二阴乃至跨越阴阳，皆可生成。那么仲景合病并病这一概念从广义角度就可理解了，不可把“六经病”彻底割裂开来，需彼此联系紧密，可合而治之，可分而治之，当辨证论治。治疗不再拘泥于单一经，“同时”“先后”，突出轻重缓急，内在联系。现代医学脓毒症MODS可与合病并病理念相对应。

2 脓毒症MODS与合病并病之间的联系

2.1 病因 引起MODS 的病因很多，而重症感染是其最常见的病因。重症感染的危险因素包括以下几个方面［8-9］。1）一般情况：营养差、长时间卧床、年龄。2）病史：糖尿病、血液疾病、慢性阻塞性肺疾病、中性粒细胞缺乏、恶性肿瘤、肝/肾衰竭、器官移植等。3）屏障破坏：中心静脉导管置入、血液净化、气管内插管、ECMO、血管介入治疗、尿管等。4）免疫抑制剂及抗生素长期大量使用。以上病因可以总结为体质虚弱，免疫屏障下降或者破坏，病菌入侵，引起感染，病情进展，引发各个脏器功能障碍。

中医学认为，疾病的产生需具备正虚和邪盛两个条件。机体正气充足，则病邪不容易侵袭机体导致病变，故邪之所在，皆为不足。通常认为疾病的产生，即正气不足，邪后凑之，继而发病。合病并病是机体正气继续不足，邪气传变入里。清代医家柯韵伯《伤寒来苏集·合并启微》指出：外邪可分别引起六经病变，邪气一旦有变迁或者累及其他经，就形成合病并病。国医大师周仲英［10］提出了“复合病机”的概念，由于外感六淫、脏腑功能失调等引起的风、寒、湿、热、痰、火、气、瘀、水、饮、毒等病理因素相互交织，从而导致发病错综复杂。

2.2 发病机制 现在普遍认为，脓毒症MODS 的发病机制是炎症反应失控［11］，感染、创伤和缺血/再灌注损伤等不同因素，通过激活机体的免疫系统，大量炎症细胞活化，内源性炎症介质过度释放，结果炎性反应失控，导致组织器官的致命性损伤。机体促炎介质与抗炎介质，随着炎症反应（SIRS）逐渐加重，机体的抗炎反应（CARS）也随之加强，抗炎会引起免疫麻痹，促进感染的扩散或增加对感染的敏感性。从整个病程看，早中期SIRS 大于CARS 导致MODS，中后期CARS 大于SIRS导致MODS，最后混合性拮抗反应综合征（MARS），SIRS与CARS平衡导致MODS。

脓毒症类似于中医的“伤寒”温毒”“外感热病”等疾病［12］。《高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见》［13］指出：六淫、疫疠是导致人体外感发热的主要病因，当外邪战胜人体时，就会致病。正气与邪气相互争斗，暑、热、燥等阳邪与引起阳气亢奋而发热;而阴邪湿、寒也是高热不容忽视的主要矛盾。高麦仓等［14］中认为瘀促脓毒症进展的要素之一，瘀毒侵入人体内，耗损人的正气而气虚，日久化热，阻滞经络，瘀毒在脓毒症的发生、发展过程中一直存在。岳瑞珍等［15］认为脓毒症的病机因起病缓急而异，发病急，多为外邪侵袭所致，正邪激烈相争，发而为病；发病较缓的患者多是因为正气不足，容易引起外邪侵袭，入里后日久化热，伤津耗气，正气更加虚弱，毒邪内陷瘀阻脉络，则各脏受邪；也有外伤，水火烫伤、手术等致正气虚损，毒邪内侵者，身体无力反抗而致病。任清竹等［16］提出伤寒之邪，自表入里，邪气起于足太阳膀胱经，终于足厥阴肝经，以人体表里而言，邪气最先犯皮肤，从皮肤而入肌肉，经半表半里最终进入脏腑，并随经传变，病情发展越来越严重。梅漫雪等［17］认为脓毒症为本虚标实的证候，“虚”为脓毒症的病机之本，“瘀”为脓毒症进展中有形实邪，“毒”为脓毒症的致病因素，病变可以累及许多脏腑。

2.3 从传变规律认识脓毒症MODS 因炎症介质的过多生成、组织缺氧和代谢异常，脓毒症MODS可发生在肺、肝、心脏、肾脏、胃肠道、免疫系统、凝血及抗凝、脑和其他器官功能障碍。然而，脓毒症MODS 也存在着一些规律：肺脏往往首先出现功能衰竭，肝脏出现功能障碍的时间也相对较早，在肺之后，研究显示肾衰竭及肝衰竭的死亡率较高。

肺脏常常作为首个衰竭的器官，其发生率高达83%～100%。一般在感染的24～72 h 内出现以呼吸窘迫、发绀、动脉血氧分压进行性下降为特点的急性呼吸功能障碍，进一步发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺容易受损伤的原因有：肺循环接受来自全身各组织器官的静脉血，其中也包括大量细菌、内毒素、炎症介质和代谢废物，这些有害物质作用于肺脏，引起肺脏炎症反应。《伤寒论》第33 条云“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。风寒外袭侵犯体表，引起太阳病，太阳病病位为足太阳膀胱经、足太阳肺经。邪气过盛时，可同时侵袭太阳与阳明经，涉及肺、膀胱、胃等多个脏器。

肝功能障碍在脓毒症MODS 中仅次于肺功能障碍发生，临床表现为黄疸、白蛋白、凝血功能和肝功能指标异常。肝脏容易受影响的原因有：大量肠道细菌及毒素通过肠道进入肝脏，这些有害物质通过直接或间接激活Kupffer 细胞产生大量炎症介质，从而损伤肝脏组织及肝内血管内皮细胞。在脓毒症MODS中出现肝功能障碍，预后不良，病死率高。《伤寒论》第338 条云“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。厥阴病的病变部位涉及足厥阴肝经和肝、手厥阴心包经和心包；少阴病病变部位涉及手、足少阴心、肾经及其经脉。此条文中厥阴由少阴传入，外感病发展至少阴真阳衰微出现手足厥逆，七八日后又发展至厥阴肝与心包相火衰竭，从而导致全身皮肤发凉，此时五脏六腑的阳气都已衰竭。

急性肾功能损伤（AKI）是脓毒症MODS 常见的器官功能衰竭，据统计，AKI患者中有50%的发生与脓毒症有关，而脓毒症有60%的患者存在AKI，所以脓毒症与AKI的发生是相关的［18］。如果危重症患者合并AKI死亡率可达40%～60%，而且呈上升趋势［19］。《伤寒论》第301 条云“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。《伤寒论》第302 条云“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无证，故微发汗也”。太阳和少阴同时感受寒邪而发病，太阳在于表风寒不解，少阴里又阳虚，用附子温少阳里，细辛散里寒同时散表寒，共奏温经发汗之功效，二三日后若阳虚更严重，改用麻黄附子甘草汤小发汗，若出现了下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细，须先四逆汤救逆恢复里阳，之后再解表。

2.4 从病情评估认识脓毒症MODS 脓毒症多脏器功能障碍是ICU 患者死亡的主要原因［20］，死亡的主要危险因素包括：合并症多、院内获得性感染、严重程度高、组织器官功能不全评分高、出现ARDS 等。器官功能衰竭的数量增加死亡率增加，MODS 的预后与器官功能衰竭的数量和衰竭的程度有关［21］，如果出现2 个器官障碍，死亡率大约50%～60%；如果出现3 个器官障碍，死亡率约80%；如果累及4 个器官，死亡率为100%。2016 年专家共识［22］推荐根据器官功能受损程度和数量来分期。功能受损期是MODS发生与降低死亡率的关键时期。也有指南推荐使用SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、MODS 评分用于MODS 患者的预后评估［23］。

从合病并病角度评估病情，合病急、重，涉及器官多，并病相对缓、轻，器官少。藤平健［7］认为，在阴证和阳证同时存在的时候，通常阴证较重，预后差，需要优先处理。成无己主张“合病者，邪气盛也”，也是说明合病感受外邪程度重。李显忠［24］认为，合病多因宿疾、邪气盛或是体质虚弱，一旦外邪侵入，病势急，病情变化快，很快出现多个经络的症状，所以合病具有病情重、病势急的特点；而并病则由于失治、误治、治疗不当或病重药轻后，同时出现两经的症状，相比合病，病情较轻，病势较缓。综上，合病强调病情重、病势急，具有受邪病位广、感受邪气多的特点，并病则病情轻，强调时间上的病情动态演变过程。

3 基于合病并病理论指导脓毒症MODS的治疗

《伤寒论》强调病因病机的认识，这思想也始终贯穿在合病、并病理论中。合病、并病篇中“二条又以下利不下利。辨别合病主风主寒之不同也。风者阳也。阳性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆”。合病是在各受累经证候同时出现，不同经的病变都不同的证候和特定的性质，合病的证候相合是六经的主证相合，体现了合病在不同经的寒热虚实，在治疗上选取六经病的主方合用，有其病则用其方［25］。并病的治疗原则：先表后里、先外后内、先急后缓、合方等。并病治疗强调疾病时间上循经发生发展的过程，当主症还在，他症病情轻，仍以主症为主方加减。如果出现阴证和阳证并存的情况，就要遵循先治疗危急之里证，待里急缓解后，再处理表证。

脓毒症MODS 的治疗原则主要是病因治疗和器官功能支持，包括：1）积极消除脓毒症MODS的病因和诱因；2）提高氧代谢，改善组织缺氧；3）免疫修复；4）代谢支持与恢复；5）救治过程强调整体观。从整体观念出发，是说明针对脓毒症MODS 的治疗理念不仅仅是给予功能损伤器官充分的支持，更重要的是能够修复机体被破坏、已经紊乱的内在环境，恢复其正常的生理功能，这与中医的整体观不谋而合，构成人体的细胞、组织、器官、系统，密切联系，协调互用，病理相互影响。

合病并病理论对脓毒症MODS 的诊断、治疗、禁忌均具有指导意义，合病中《伤寒论》第36 条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。条文中指出了邪气犯肺，影响肺的宣降功能失常而喘，肺与大肠相表里，可能影响大肠的气机不利，导致大便不通，这时不能泻下，宜解表散邪。《伤寒论》第219 条云“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”。本条文中阳明热盛居多，热邪壅滞于气机，气机不利而致腹满，邪气充斥三阳，三阳经气不畅，致身沉重，热邪循经扰于上则谵语、口不仁、面垢，膀胱失约引起遗尿，故用白虎汤清阳明热。禁用汗法和下法，汗出之后耗伤津液，谵语更甚。

并病中《伤寒论》第220 条云“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。条文中指出，太阳与阳明并病，太阳病已不存，阳明燥热迫使津液外越而手足汗出，阳明燥热上扰心神而谵语，可大承气汤下之。

《伤寒论》第338 条云“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。文中虽无合病并病之名，但符合广义概念中的合病并病，伤寒后少阴真阳衰微，阳虚而阴盛，导致手足厥逆，发展至七八日，传变至厥阴，厥阴肝与心包相火衰竭，出现全身皮肤发凉，这时五脏六腑的阳气都已衰竭，《伤寒论》中虽没有标明治法，后世医学家提出使用大剂通脉四逆汤或者参附汤的观点。

4 结 语

随着现代医学不断地更新，我们对脓毒症MODS认识仍存在不足，临床疗效不尽人意。《伤寒论》中合病并病理论与脓毒症MODS类似，本文通过分析病因、病机、传变规律、病情从而了解脓毒症MODS与合病并病的关系，从而探讨合病并病理论对脓毒症MODS诊断、治疗、禁忌的指导意义。一方面，脓毒症MODS现代医学理论可以更多地借鉴中医学理论，为临床进一步研究提供新的思路；另一方面，有利于合病并病中医学理论的扩充和进步，更深刻地理解古人的思想和智慧，让中医学理论更好地为临床服务，指导临床治疗，减少病死率及致残率。