新时期智慧医保：概念、应用领域及发展策略

谢莉琴 张立强 秦盼盼 陈庆锟 胡红濮

（1中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020；2首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

我国已建成覆盖全民的基本医疗保障（以下简称医保）制度，参保人口达13.6亿，是世界上参保规模最大的基本医保制度。伴随着医保制度的迅速发展和完善，管理经办服务工作量迅猛增加，依靠人工进行日常管理的传统工作方式暴露出明显不足。其中，对诊疗行为的真实性和合理性缺乏有效监管手段、业务办理程序繁琐等问题较为突出，制约了医保制度的深入发展。2018年，国家医疗保障局成立，将医保标准化信息化建设当成推进医保治理现代化的重要抓手。目前，全国“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息平台已全面建成，医保信息化标准化取得里程碑式突破。

全国统一的医保信息平台的建成，标志着医保以经办为中心转向以数据为中心。然而，医保大数据资源的利用主要集中在经办服务、基金监控和统计分析等方面，对医保制度发展的趋势预测、面向政策制定者的决策支持功能尚未充分开发和应用。此外，大数据、人工智能等新兴技术在医保领域的应用落地尚缺乏研究和政策支撑[1]。因此，通过对医保大数据的深层次挖掘利用，以助力“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”的目标被提出，智慧医保的概念被不断提及。2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》提出了建设智慧医保的发展目标，即到2025年，医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

本研究立足于我国新时期医保信息化标准化发展需求，重点从“是什么、建什么、怎么建”等方面梳理新时期智慧医保建设与发展，辨析智慧医保的概念，总结当前智慧医保的主要应用领域，透视行业发展现状及潜在应用场景，借鉴实践经验及发展历程，针对医保领域的重点和难点问题，提出未来智慧医保的发展策略，以期助力医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”目标的实现。

1 智慧医保的概念

概念的分析与定义目的在于反映客观事物的本质属性。关于智慧医保的概念，目前尚未有官方或权威渠道给出标准定义。本研究首先对相关概念进行辨析，并结合当前智慧医保的理论研究与应用实践，对智慧医保的概念进行界定。

1.1 医保信息化、数字化、智能化、智慧化辨析

医保信息化是应用计算机网络技术，对传统医保业务流程进行优化，构建各类信息管理系统，并实现联通共享。医保数字化是把信息化过程中积累的各类数据，不断融合到医保业务中，通过数据发现问题，用数据优化业务流程，核心是运用大数据、云计算等新兴技术，实现医保业务创新。信息化是数字化的基础，数字化是信息化的高级阶段。

医保智能化是基于物联网对数据进行采集、整合及重现的过程，主要体现服务的个性化。医保智慧化是运用多学科知识科学地进行模型构建和算法设计，对海量医保大数据进行综合分析和深度挖掘，找出潜在关联或规律，从而提供精准的趋势预判、决策支持和个性服务。智慧化是智能化的高级阶段，智慧化在智能化的基础上多了“思维”能力，体现了智慧医保建设的关联性、前瞻性和精准性[2]。

1.2 医保大数据内容及特征

医保大数据指在参保登记、保费征缴、待遇给付等医保业务过程中产生的数据集合，主要来源于各级医保信息系统，包括政策数据、基础数据、业务数据、基金数据和统计数据等。医保大数据具有健康医疗大数据的“4V”典型特征：数据规模大（volume）、高速性（velocity）、多样的数据形态（variety）、价值高但密度低（value）。同时，医保大数据以资金使用为核心，这是有别于其他类型健康医疗大数据的重要特征[3]。

1.3 智慧医保内涵分析

“智慧医保”一词在我国提出已有十年。在早期阶段，智慧医保通常指医保智能监控，随着医保信息化标准化工作的深入推进，其内涵随着实践不断拓展和丰富。赵韡认为智慧医保是运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、自助导医等方面，确保监督的准确及时，提升管理和服务效率，强化管理者、被管理者在医保活动中的主动性、互动性[4]。程晓斌认为，智慧医保是运用人工智能、大数据、物联网等智能技术和理念，对医保公共服务、医保经办管理、医保基金监管、药品耗材招采、“三医”共享联动、老年照护服务等各个方面，在体制机制、组织架构、方式流程、手段工具等方面实现全方位、系统性、智能化的重塑，实现服务便捷智慧、经办高效协同、治理智能精准、协作融合共享、支撑安全可靠的智慧化要求，逐步从以治病为中心向以健康为中心转变[5]。李欣芳等认为，智慧医保是以医保、医疗、医药数据为基础，运用人工智能、大数据、物联网、云计算等现代信息技术打造医保智慧大脑，实现数据共建共享共治，主要应用在医保智慧管理、医保智慧化服务、医保智慧决策等方面，持续推进高效化服务、精准化治理和科学化决策[6]。

智慧医保既是医保制度发展的手段，也是医保制度发展的目标。本研究认为可以从狭义与广义两个方面来定义智慧医保。从比较狭义的数据资源角度看，智慧医保是指通过节点业务的数据集聚，根据实际需求设计各类算法和模型，实现按规则运行和主动运行相结合的智慧表达[5]。从广义的数据价值角度看，智慧医保是以提高医保现代化治理水平为目标，以赋能医保服务、管理和决策为核心，通过对多元、异构、海量的医保大数据进行采集、存储和深入挖掘，从中发现新知识、创造新价值、提升新能力的健康新产业、服务新模式、发展新业态的总称。

2 智慧医保的应用领域

在早期阶段，智慧医保应用范围基本局限在医保监控方面，随着不断实践与探索，功能日趋丰富，应用范围逐渐扩大，特别是全国统一的医保信息平台建成并投入使用，医保信息化逐渐从部分智能化到全面智能化、智慧化转变，从以经办为中心向以数据为中心转变[6]。本研究从智慧服务、智慧管理、智慧决策三方面总结当前智慧医保的主要应用领域。

2.1 智慧服务

医保智慧服务是指以技术手段助力医保经办管理及服务体系建设，为参保人提供智慧化、个性化、便捷化服务，实现“百姓少跑腿、数据多跑路”，从而提高服务质量，提升服务水平和能力。智慧服务主要涉及医保政策查询、参保业务办理、诊疗记录查询、诊疗项目支付、医疗费用报销等各个环节，旨在构筑增强服务效能的医保服务支撑体系。

2.1.1 实现精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、民政、公安、人社、卫健、税务、残联等部门和单位的数据共享机制，聚焦重点人员和关键环节，实现精准参保扩面[7]。例如，上海市静安区打通医保、民政、教育、街镇等部门的数据共享通道，推动业务全流程再造，实现特殊群体医疗费用补助、困难群众医疗救助服务两个“免申即享”服务项目落地，依托网上办事系统，服务对象无需提出申请，也无需提供材料凭证，实现参保人“零申请、零材料、零跑动”。

2.1.2 畅通政民互动渠道。依托人工智能、5G等技术手段，探索开发在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析等智能综合服务平台，畅通政府部门、经办机构和参保人的互动渠道。例如，浙江省杭州市通过微信公众号接入“医保小智”智能综合服务平台，通过平台的智能客服以文本应答、视频导办等方式提供需要的资料或答案。同时，依托AI机器人实现全天智能语音接待，主动、批量地将通知、提醒、回访等服务递送至目标群众，支持疑难问题无缝转接人工客服。此外，通过远程智能控制等技术手段，开发“视频办”功能，通过视频直接连线进行可视化交流，在线进行业务办理。

2.1.3 优化业务办理流程。充分利用互联网、大数据等手段，推动线上服务、热线服务、自助服务、自助终端等多渠道相结合的医保公共服务体系，为参保人提供全方位、全周期的保障服务。例如，重庆市对18类36项医保经办服务进行全面梳理和流程再造，单位医保申办等64项业务实现“全程网办”、医保转移接续等36项个人业务实现“掌上办”、特病医院变更等20项业务实现“电话办”，与社保业务系统实现数据共享，参保人员视同缴费年限认定等业务一次办理。

2.1.4 一站式智能核赔。利用大数据和人工智能技术，对参保患者的医疗费用进行全面、智能、一站式审核与结算，实现“一站式”便捷就医。当前，异地就医已经全面实现直接结算，医保电子凭证、移动支付、电子处方流转的应用深化是现阶段推进的重点工作。

2.2 智慧管理

医保智慧管理主要针对医疗机构和医保经办管理机构，是指借助新兴技术提升监管效能和创新经办管理。在提升监管效能方面，将统计方法与大数据相结合，建立以大数据为基础的医保反欺诈技术，以识别医保欺诈行为，强化医保智能监控。在创新经办管理方面，对药品招采、医药价格监测等传统医保业务流程进行优化，同时赋能新兴医保业务领域，例如医保信用管理等。

2.2.1 智能审核和监控。当前，大部分统筹地区已经上线智能监管子系统，初步搭建全国智能监控“一张网”，正在逐步实现全环节监控（定点医药机构端事前提醒、经办机构端事中审核、行政机构端事后监管），全方位监控（住院、普通门诊、门诊慢病特病、药品进销存、异地就医、互联网诊疗、家庭医生、DRG/DIP等），广覆盖监控（各级各类医疗机构和药店、职工医保、城乡居民医保、生育保险、大病保险、长期护理保险、商业保险机构承办的保险等）。

2.2.2 药品招采全程监管。药品和医用耗材招采全程监管是通过统一的采购平台，做到公开交易、阳光采购。药品和医用耗材的挂网、招标、采购等全流程均可依托国家集中采购平台完成。全国统一推进医用耗材编码作为唯一身份识别证明，具有规范性、稳定性、实用性和可扩充性等特征。此外，地方政府也进行了具有地方特色的应用实践。例如，江苏省南京市建立了医用耗材阳光监管平台，对医用耗材全流程进行追踪监管。该平台详细记录了医用耗材在招标、采购、配送、使用、结算、支付等各个环节的运行情况，并通过大数据分析，进一步发现供货商、医疗机构、医生三方的医用耗材关联行为，以及医用耗材带量采购与医保基金支出的关联性[8]。

2.2.3 医药价格监测预警。建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。例如，辽宁省依托集中采购平台，建立医药价格和药品供应保障信息监测直报系统，每个市分别选取5个医疗机构、2个药品配送企业作为信息监测点，实现异常信息实时上报。每月开展集中调查，依据调查结果按季发布监测信息通报，及时预警，并对违约违规行为作出处理，有效规范医药价格和药品供应保障秩序，助力全新医保监测体系的建立与完善。

2.2.4 医保信用智慧监管。利用信息技术对定点医药机构的信用风险进行识别、分析和评价，建立起对医疗服务的守信激励和失信惩戒机制。例如，浙江省温州市根据国家系统平台标准，研发覆盖政策发布、信用指标管理、信用数据采集、信用评价、结果公示与反馈、信用监管应用、信用修复等环节的一体化医保信用智慧监管平台，构建实时动态管理机制，实时开展部门内、外的违规行为数据采集，做好信用评价的实时更新。对尚未纳入线上采集的指标信息，通过构建协同工作机制，实现对奖惩信息的及时获取，并按照相应工作流程对主体开展信用修复或奖惩。

2.2.5 助力商保发展。通过新兴技术助力商业健康保险实现精准核保、定制个性化投保方案、进行支付评估、防范欺诈骗保、促进行业资源共享等。

2.3 智慧决策

医保智慧决策是指利用数据挖掘、人工智能等技术，对全国统一的医保信息平台中的海量医保大数据进行全面深入挖掘和分析，充分发挥大数据等新兴技术在医保决策中的模拟、预测、预警、评价功能，提供前瞻、精准的量化分析和数据支撑，不断提升医保部门在基金监管、基金分配、待遇保障、价格管理、风险应对等方面的科学决策水平[9]。

2.3.1 强化基金监管力度。利用医保大数据实时监测医保基金运行状况，动态分析基金运行中的异常现象，构建新的医保基金管理模式，确保基金安全平稳运行。目前对医保大数据资源的利用主要为业务处理和统计分析。例如，江苏省南京市开发完成职工医保基金运行总盘年度分析及月度分析功能，建立总盘分析系统和专项（个案）分析系统。近年来，部分地区建立了大数据分析系统，开展对基金运行情况的预测和预警分析，并对政策执行情况、管理漏洞等进行分析。例如，浙江省温州市建立了市级统筹医保基金运行大数据风控模型，定期从支付机构类别、区域、险种、病种等多维度分析基金运行趋势和影响因素，加强对基金运行风险的研判、预警和处理。然而，宏观决策系统需要汇聚内、外部系统的大量数据，如经济社会数据、疾病数据、医疗数据等，亟须进一步加强不同部门之间大数据的共建共享共用。目前，广西医保信息平台与公安、税务、乡村振兴、商业保险等部门系统建立了数据共享渠道。

2.3.2 促进医保资金合理分配。医保大数据挖掘可用于决策部门优化资金分配机制，决策者可在研究供需关系的基础上确定医保总额预算和资金分配计划，从而促进医保资金合理分配。例如，上海市自2012年开始，利用包含高质量发展、经济运行、资源布局、运行效率、综合绩效、医疗产出等239个指标的医保大数据模型对定点医疗机构职工医保进行预算分配，并通过神经网络模型对定点医院的年度考核数据进行模型训练，从而判断区域内医保资金使用情况和未来流向[10]。

2.3.3 助推支付方式改革。大数据聚类和决策树等算法优势有助于推进DRG/DIP支付方式改革，科学进行支付标准设计、测算和评价，实现医保基金风险可控化。例如，江苏省南京市对2016年—2018年单病种数据进行系统分析，形成病种审核的疑似及确定项目分类体系，逐步建立南京特色单病种知识库，分析各病种的基金支付情况。

2.3.4 优化药品价格谈判机制。通过深入挖掘诊疗、费用、药品等海量数据，合理测算价格与用药需求，可为医保药品目录准入谈判提供科学的决策辅助，建立完善药品价格监管和动态调整机制。自2018年国家医保局成立以来，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，累计为患者减负2100余亿元，医保的惠民实效显著提升[11]。

2.3.5 优化基金风险调整机制。借助信息系统和数据库科学测算和评估参保人的健康风险，对部分或全部保费收入实行再分配，从而建立科学的风险调整机制[12]。例如，福建省开展医保省级统筹试点，引入了抚养比、在职和退休人员人均医疗费用比率以及基金征收率等事前风险调整机制。

3 智慧医保发展存在的主要问题和挑战

3.1 操作和执行层面政策支持不充分

国家在推动智慧医保发展方面制定了一系列指导和规划，为推动智慧医保的宏观发展提供了有力指导。然而，由于我国医保管理的属地化差异，在实际操作和执行层面缺乏规范性政策文件，尚无针对智慧医保各个应用场景以及不同子系统的操作细则，并且缺少相应的评估体系，导致各地智慧医保建设差异较大[13]。此外，对数据管理细节关注不足，全流程数据管理规范以及部分配套文件尚不齐全，阻碍了医保的信息化标准化进程[14]。

3.2 法制化和标准化程度不高

打造更加高效完备的智慧医保系统，需要医保制度、政策、经办、管理、数据、编码、安全等各项工作和管理内容的法制化和标准化。但是，我国尚未制定针对医保大数据应用发展以及隐私保护的专项法律法规，医保大数据的归属权与使用权不明确，严重制约医保大数据产业健康发展和数据资源的优化配置。同时，标准化建设水平地区之间差异较大，发展不平衡，部分地区重信息化轻标准化，标准化工作的基础不扎实，或因缺少信息化支持导致标准无法落地实施。

3.3 数据管理协同发展不平衡

我国智慧医保建设的发展主要以数据标准化和智慧应用为切入点，并取得显著成效。但是，数据协同发展的薄弱点同样存在，包括数据战略评估、数据安全、数据质量、数据周期、数据退役等领域，反映了我国智慧医保建设的数据管理尚处于数据管理初期，数据管理质量水平亟待提升[14]。从中长期看，这些薄弱点将影响整个智慧医保系统的健康运行。

3.4 数据共享共用存在障碍

在智慧医保建设过程中，信息系统的对接、数据上传的质量和速度以及相关机构的配合程度将影响其发展速度。当前，不同部门之间的数据共享难度较大，医保大数据与户政、社保、人口、税务等数据缺乏关联。与定点医药机构内部信息系统，如医院信息系统（hospital information system,HIS）、影像归档和通信系统（picture archiving and communication system,PACS）、实验室信息管理系统（laboratory information system,LIS）等连通困难，医疗信息的填报质量缺乏有效监督。基层医疗卫生机构信息化程度整体偏低，技术力量相对薄弱，影响了医疗数据的传输质量和完整性。同时，医保大数据与公共卫生数据呈现割裂状态。

3.5 复合型人才供给与存量不足

智慧医保发展对跨学科和业务领域的复合型人才需求较大。但是，我国缺乏智慧医保相关的国家人才培养战略，未建立与智慧医保产业发展需求相适应的多层次、多类型的人才培养体系。少有高校设置相关交叉专业，人才培养与产学研结合不充分。同时，人才激励措施不完善，人才流动频繁，难以形成知识积累。以上多种原因造成目前复合型人才供给与存量不足，智慧医保深入应用缺乏人才支撑。

3.6 应用场景亟待丰富扩展

智慧医保当前比较成熟的应用场景主要集中在经办服务、基金监控和统计分析等方面，对医保制度发展的趋势预测、面向政策制定者的决策支持功能尚未充分开发和应用，宏观决策大数据的应用更多还处在理论研究和转化落地的初期阶段。现有的医保基金监管仍以经办机构端事中审核、行政机构端事后监管为主，部分地区医疗机构端事前提醒功能尚未充分开发，或尚未将定点医药机构内部多种信息系统全面纳入监控范围，事前提醒功能的作用有限。

4 智慧医保应用发展策略

本研究以医保行政管理部门为主要目标对象，从政策支撑、组织管理、数据治理、人才保障、资金保障、技术应用六个方面提出符合新时期智慧医保的发展策略。

4.1 加大政策法规支持力度

4.1.1 提高政策的可操作性。充分调查我国智慧医保建设现状，广泛收集各方意见，制定符合实际的政策目标与政策内容。明确智慧医保相关概念的内涵、外延，配套具体、量化的实施细则，使应用场景更加细化，确保能有效指导实践[13]。同时，加强建章立制，完善医保信息平台运维、网络和数据安全保护等工作制度。

4.1.2 健全相关法律法规。积极探索医保大数据要素化利用，制定医保大数据确权、授权、共享、收益分配等法律法规，建立完善医保大数据信息安全和个人隐私保护制度[15]。同时，明确智慧医保监管的权责、程序和欺诈骗保的惩罚措施，从而构建“权责分明、归属明确、规则明晰、法律保障”的数据资源利用环境。

4.2 强化组织管理体系

医保大数据作为健康医疗大数据的重要组成部分，是国家重要的基础性战略资源，不仅涉及医疗、预防保健、康复、健康管理与促进等全生命周期，也涉及科技、工业、统计、保险监管等多个不同领域，建议从国家、行业、组织三个层面完善大数据组织管理体系。在国家层面，成立专门的组织管理机构，强化现有组织管理体系，从较高层面协调不同部门的利益，推动不同部门密切配合；在行业层面，建立规范智慧医保应用管控制度，制定医保大数据共享开放规范；在组织层面，提升各级医保机构对数据全生命周期的管理能力，创新智慧医保应用场景[16]。最终，形成多部门职责明晰、有机协调、社会各主体共同参与的良好格局，促进智慧医保的应用和发展[17]。

4.3 提升数据治理能力

4.3.1 加强数据安全管理。落实各单位数据安全管理职责，细化医保大数据安全管理规定，对密钥管理、数据使用权限和安全等级等内容作出规定。加强隐私保护，完善相关数据伦理制度。

4.3.2 完善系统数据架构和标准。推动国家医保局18项业务编码标准及其他相关标准的落地应用，提高数据的准确性和完整性，确保全国医保系统数据架构的统一。制定并完善医保大数据术语国家标准、医保大数据管理规范，统一医保指标计算口径。通过设置异常值数据判别规则，提高数据传输质量。

4.3.3 实施常态化数据管理机制。完善数据管理工作规范和绩效考核规范，建立数据采集、整理、分析、应用、退役等全周期工作规范，并建立绩效考核指标。

4.3.4 主动消除数据壁垒。以大数据观为引领，建立标准化信息共享平台和多元协同机制，实现纵向联通各级政府部门，横向联通医保、人社、民政、卫健、财政、税务、银行等各类部门和单位。

4.4 保障复合型人才供给

建立学科专业教育和继续教育体系，打造业务、技术和管理并重的人才培养基地，创建人才培养环境。加强对相关人员大数据知识和理念的培训，提高对大数据前沿发展领域的认识和创新服务意识。针对现有人才队伍做好业务和技术培训，做好经验总结和分享。与高校、科研机构、企业等多方合作，共同培养组建符合智慧医保发展需求的专业人才队伍。完善收入分配、职称评审、岗位晋升等制度，激励工作人员的积极性和创造性。通过产学研深入结合，构建医保生态，牵引全国人才和资源聚集流通[18]。

4.5 建立多元投融资机制

智慧医保建设关系全体国民利益，属于公共产品范畴，建设经费应以各级政府财政投入为主。应积极协调相关部门，落实建设和运维经费，积极争取财政支持，同时，要注重激发社会资本参与，利用社会资本加快医保信息化建设，从而建立财政投入、财政补贴、资本投入等多层次的智慧医保多元投融资机制。政府对智慧医保的投入应坚持目标导向，对信息基础薄弱地区的投入以基础设施建设为主，对大数据技术研发的投入由部门分工配合[19]。明确社会资本参与智慧医保建设的途径和路线，制定社会资本的准入和退出机制。

4.6 推动技术创新应用

推动技术创新应用，探讨大数据、云计算、互联网、人工智能等技术手段和先进理念在医保领域的深入应用策略。创新应用医保大数据采集与集成、分析与挖掘、交互感知等技术，形成数据利用研究热点和垂直领域成熟的大数据解决方案及服务。发展基于互联网的医保经办服务新模式，构建医保信息共享服务机制，加强区域医保服务资源整合，深化医保大数据应用。运用大数据和新技术手段优化基金监管，引入人工智能及机器学习，提升智能审核效果，利用现有的知识库和规则体系，以医疗费用+医疗质量的方式共同评估和确定支付标准，并探索将区块链技术应用于医保智慧监管系统的升级改造[20]。