预康复在头颈癌患者中的应用进展

艾怡琴，杨欣，孟利敏

（1.赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000；2.萍乡市安源区妇幼保健院产科，江西 萍乡 337000）

头颈癌是目前世界范围内第六大恶性肿瘤，多以手术治疗为主，联合放射治疗及化学治疗的综合治疗方式[1-2]。 由于肿瘤解剖部位的特殊性及治疗方式对患者所带来的不良反应，患者言语、吞咽、味觉及嗅觉等生理功能受到影响并产生一系列并发症[3]。 为降低头颈癌患者并发症的严重程度，患者康复治疗多集中于综合治疗及治疗结束后，2002年Topp 等[4]提出的预康复术前管理策略为患者从确诊至抗癌治疗前进行康复干预提供重要补充。 现今，预康复策略在心胸外科、普外科中的广泛应用，优化了患者治疗前机体储备状态，提高了患者对疾病的认知，也起到了降低并发症发生率、提高生活质量的作用，对促进患者更快的重返工作有着重要意义[5-6]。 本综述通过对头颈癌患者运动、营养及心理三联预康复干预方式应用现状进行系统介绍，为患者康复干预提供参考意义。

1 预康复的概述

预康复策略的提出基于加速康复外科（ERAS）理念， 该理念最早由丹麦医师Kehlet 于1997年提出，在患者术中、术后采取一系列措施降低患者围术期生理、心理应激反应，减少并发症发生，实现加速康复[7]。2013年Silver[8]将癌症预康复定义为从诊断到开始治疗（即手术、化疗和放疗）之间的一个连续性护理过程，包括建立基线功能水平的身体及心理评估，识别功能障碍和针对性实施身体及心理干预，以减少并发症的发生率和严重程度。该定义强调在患者疾病诊断至治疗前采取一系列康复干预措施，通过充分的术前准备提高患者机体功能储备，控制并发症发生或降低其对机体的危害程度， 弥补ERAS 在治疗前期的空白。同时，预康复干预也不局限于在治疗前进行，在患者接受抗肿瘤治疗的整个生存期间也可继续干预，使得患者受益。

2 运动预康复干预

2.1 吞咽运动训练

放疗易导致患者出现口干、张口困难及吞咽功能障碍等不良反应，其中吞咽障碍发生率高达65%，其表现有进食明显困难、进食反流和呛咳，严重者可出现吸入性肺炎甚至窒息[9]。 吞咽运动训练能改善头颈癌患者吞咽能力、营养状况及生存质量，而在患者接受手术或放射治疗前，进行预防性吞咽运动锻炼可为虚弱的咽部肌肉储存力量，并为咽部肌肉纤维化引发的运动限制形成补偿， 以达到增强咽部肌肉力量、扩大肌肉活动范围、改善吞咽功能的作用[10-11]。 Kulbersh等[12]在传统放疗后吞咽训练基础上，在放疗前2 周对头颈癌患者实施吞咽功能训练，包括指导患者进行舌头保持动作、舌头阻力练习、门德松吞咽法等，结果显示，其患者的吞咽功能、营养状况及生活质量明显优于对照组。Govender 等[11]在常规放疗开始后吞咽康复运动的基础上，在治疗前为头颈癌患者进行2 次45 min 预康复教育咨询干预， 内容包括X 射线评估患者吞咽功能， 实施特定且有针对性的吞咽运动指导，以及采用行为改变策略（如目标的设定、自我监测），患者吞咽障碍发生率显著低于对照组。 目前，治疗前局部运动训练虽提升了患者吞咽功能障碍，但在具体干预时机、持续时间及干预内容等方面仍存在不一致性。

2.2 全身运动训练

运动干预可缓解患者放化疗相关症状，提高其生活质量，全身运动类型主要包括快走、慢跑、瑜伽等有氧训练和针对肌肉群的抗阻训练。 Akiyama 等[13]在入院前对食管癌患者进行握力、 伸膝肌力、6 min 步行距离测试评估后，在术前连续7 d 有监督的指导患者进行有氧及抗阻预康复运动训练，有效降低了术后并发症的发生率，并缩短了住院时间。目前，指导患者在治疗前开展全身运动训练的预康复正逐渐成为癌症患者尤其是头颈癌患者康复护理的研究热点。 2022年，葡萄牙肿瘤学支持性护理研究协会对新确诊的头颈癌患者从诊断时每周进行三次有监督的预康复运动训练，包括有氧及抗阻运动训练，并持续整个治疗期间，以评价基于运动训练的预康复干预对患者功能状态的影响，预计在2024年报告研究结果[14]。未来还需更多的临床试验研究其康复效果，为头颈癌患者运动预康复干预提供参考依据。

3 营养预康复支持

由于肿瘤部位及患者认知因素等的影响， 约有3%~52%的头颈癌患者在接受治疗前就处于营养不良状态[15-16]。 营养不良不仅影响放疗摆位的精确性，也影响机体对放疗的敏感性[17]。由于已知的营养不良的危害性，Huang 等[18]在局部晚期鼻咽癌患者同步放化疗期间给予预防性口服营养补充剂， 结果显示，预防性营养干预提高了患者的治疗耐受性，减少了治疗中断的发生。营养预康复支持则对所有头颈癌患者在接受治疗前进行营养干预，包括明确的营养诊断和恰当的营养干预。

3.1 营养诊断

我国学者石汉平等[19]提出营养不良的三级诊断包括：营养筛查、营养评估和综合评价，三级诊断由浅入深，既相互区别又紧密联系。 国内外多个营养学会推荐肿瘤患者选用营养风险筛查量表2002 进行营养筛查，以尽早识别患者存在的营养风险，该量表包括三项评估内容：疾病严重程度评分0~3 分、营养状况受损评分0~3 分、年龄评分0~1 分，总分≥3 分表示存在营养风险[20]。 对于营养风险筛查为阳性的患者，则进一步推荐使用主观整体营养评估量表评价肿瘤患者营养状况，该量表由患者自我评估和医务人员评估两部分组成。 根据得分可将患者分为营养良好0~1分，可疑营养不良2~3 分，中度营养不良4~8 分，重度营养不良≥9 分四类[20]。 为进一步明确营养不良的类型、导致营养不良的原因、营养不良对机体的影响，对患者进行综合评价明确其营养不良的诊断，为制定营养治疗及综合治疗方案提供科学依据[19]。

3.2 营养干预

目前营养干预方式的选择包括营养教育、口服营养补充、完全肠内营养、部分肠外营养和全肠外营养。Ho 等[21]对243 名头颈癌患者回顾性研究发现，与未咨询或在放疗中晚期咨询的患者相比，放疗前两周有过营养咨询的患者，体重下降率和放疗计划中断率更低， 但该研究缺乏营养预康复有效性的直接证据。Van Noort 等[22]为有手术计划、有营养不良风险、计划入院时间长于7 天的门诊患者，在入院前给予营养干预，如明确营养不良的原因、制定个性化门诊营养护理干预计划、并进行电话随访等，结果显示，与传统治疗后营养干预相比，预康复营养干预进一步促进了患者营养意识的改变，满足了其营养需求并提高营养摄入量，有效改善了患者术前营养状况。由此可见，治疗前开展营养干预有助于消除患者营养误区，通过指导患者进行合理饮食改善患者营养不良状况，进而提高患者对治疗的耐受性。谯丹等[23]对7 例重度营养不良的口腔癌患者采取术前饮食教育及口服营养补充，术后有针对性给予肠内、肠外营养相结合的方式，降低了患者治疗并发症的发生率， 使其顺利度过围术期。但是目前仍缺乏高质量的RCT 营养预康复研究验证其有效性。

4 三联预康复干预

因肿瘤的治疗、护理、预后的不确定性，患者易产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者对疾病预后的信心[24]。心理预康复干预提高患者在治疗期间运动锻炼和营养支持的依从性，缓解焦虑情绪，并提高患者免疫功能，常与运动、营养联合实施，称三联预康复干预[25-26]。周雪等[27]在常规术后康复训练的基础上，对喉部分切除患者进行三联预康复干预， 其内容包括：呼吸肌协调训练与下颌抗阻训练；有营养风险者尊医嘱进行口服营养补充剂，吞咽困难严重无法经口进食的患者，必要时给予肠内、肠外营养支持；入院24 小时内进行心理评估给予心理支持治疗。 结果显示：与传统术后康复训练组相比， 干预组在术后7 d、14 d 血清白蛋白值更高，术后1 个月焦虑、抑郁评分、吞咽功能障碍发生率更低。该研究虽证实了联合干预的有效性， 但未明确指出联合预康复干预所持续时间及频率。 美国临床实验注册中心显示，Sanford Health 于2021年在头颈癌患者治疗前、治疗后6~8 周以及5~6 个月进行联合预康复干预研究， 与物理治疗师、注册营养师、言语语言病理学家和社会工作学家共同使用标准化筛查工具对头颈癌患者进行评估，并提供个性化治疗方案、教育和干预措施，以期判断预康复干预是否有助于减轻头颈癌患者的不良症状（例如吞咽困难、肌肉减少症、营养状况、焦虑、抑郁），该研究计划在2023年8月完成。 由于头颈癌的危险因素与烟草、酒精等密切相关，在现有运动、营养、心理三联预康复基础上，未来可探索多模式预康复干预研究[28]。

5 小 结

预康复的核心内容在不同专业领域有相通之处，优化了肿瘤患者机体功能及储备状态，降低了并发症的发生率或减轻了对机体的危害程度。 目前，国内对头颈癌患者预康复干预的研究较为匮乏，尚缺乏基于循证证据的干预方案。 未来不仅需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验验证干预效果，提供循证证据资源；还需要建立适合我国国情的头颈部恶性肿瘤患者预康复合并加速康复干预体系，在改善患者预后的同时，减轻患者临床症状。