摄食训练联合神经肌肉电刺激对缺血性脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响

张艳平，任雯，龙淑英

万载县中医院 （江西宜春 336199）

缺血性脑卒中为常见的脑部疾病，其发病机制为脑部动脉发生粥样硬化改变后脑部血流量降低，患者往往会伴有不同程度的吞咽障碍，无法正常进食，容易导致水电解质紊乱、营养状况低下[1]。目前，临床对此类患者多予以常规吞咽功能训练和摄食训练，可改善患者的吞咽功能，但无法有效激活Ⅱ型肌纤维，导致患者仍存在一定程度的吞咽障碍，营养状况仍较差[2]。神经肌肉电刺激可诱导患者神经、肌肉去极化，诱导Ⅰ、Ⅱ型肌纤维肌肉收缩，应用于周围性面瘫患儿中可改善肌群肌力及异常收缩[3]，但摄食训练联合神经肌肉电刺激对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响仍尚未明确。基于此，我院选取缺血性脑卒中吞咽障碍患者60 例开展如下研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月至2022 年7 月我院收治的缺血性脑卒中吞咽障碍患者60 例，按照随机数字表法将其分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。对照组男16 例，女14 例；年龄56～74 岁，平均（63.15±4.26）岁；病程为2～5 个月，平均（2.87±0.63）个月；吞咽障碍程度：重度8 例，中度15 例，轻度7 例。观察组男18 例，女12 例；年龄54～76 岁，平均（63.72±4.54）岁；病程为2～5 个月，平均（2.75±0.61）个月；吞咽障碍程度：重度9 例，中度17 例，轻度4 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均已书面同意本研究。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中缺血性脑卒中的诊断标准，且经CT 确诊；首次发病；病情稳定，未昏迷。排除标准：合并肺部感染等呼吸系统疾病；合并感觉性失语、认知功能障碍；合并心、肝、肾等重要脏器衰竭，生命体征不稳定。

1.2 方法

两组均予以降脂、扩容、降低颅内压、抗血小板聚集等常规治疗；同时，开展口唇周围的肌肉运动训练，并予以腭、咽后壁、舌根冰刺激，20 min/次，2 次/d；此外，予以针灸刺激，15 min/次，2 次/d。

对照组予以摄食训练：进食前，嘱患者选用密度均匀、黏性适当、不易松散的食物和面小、柄长适宜的勺子，保持合适的摄食量和摄食速度，指导患者行转头吞咽、侧方吞咽、点头吞咽等空吞咽与交互吞咽；进食时，指导患者取30°的仰卧位，保持头部前屈，避免食物漏出。

观察组在对照组基础上予以神经肌肉电刺激：患者取头部后仰位将颈部充分暴露，以75%医用乙醇为患者颈部皮肤杀菌消毒，同时增加导电性，将吞咽神经和肌肉电刺激仪（河南翔宇医疗设备有限公司，型号：XY-K-SISS-A）的治疗电极紧贴于患者颈部两侧，且用长毛巾加固，根据患者耐受性调整电流强度，30 min/次，2 次/d。

两组均干预6 周。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组的干预总有效率、舌骨喉复合体动度、吞咽功能、营养[三酰甘油（triglyceide，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）]水平。

干预总有效率评价标准[5]：根据患者吞咽功能改善情况，评估患者干预效果，包括痊愈（患者各项吞咽功能评分改善幅度≥90%，吞咽功能基本恢复，未发生呛咳、吸入性肺炎）、显效（患者各项吞咽功能评分改善幅度为80%～89%，吞咽功能明显恢复，呛咳、吸入性肺炎等并发症发生次数≤1 次）、有效（患者各项吞咽功能评分改善幅度为65%～79%，无显著吞咽障碍，呛咳、吸入性肺炎等并发症发生次数≤2 次）、无效（患者各项吞咽功能评分改善幅度为65%～79%，仍存在一定的吞咽障碍，呛咳、吸入性肺炎等并发症发生次数≥3 次），干预总有效率=（患者总数-无效患者数）/患者总数×100%。

舌骨喉复合体动度评价标准[6]：分别于干预前、后经吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing examination，VFSS）评估患者的舌骨喉复合体动度，嘱患者保持中立位，拍摄患者安静状态下、吞咽3 ml 半流质食物状态下的舌骨、甲状软骨的位置；患者颈部第2、4 椎体的下缘连线为Y轴，Y轴与患者颈部第4 椎体下缘的垂直线为X轴；将安静状态下舌骨的坐标设为（Xa1、Ya1），安静状态下甲状软骨的坐标设为（Xb1、Yb1），吞咽状态下舌骨的坐标设为（Xa2、Ya2），吞咽状态下甲状软骨的坐标设为（Xb2、Yb2）；舌骨喉复合体上移范围=（Yb2-Yb1）-（Ya2-Ya1）；舌骨喉复合体前移范围=（Xb2-Xb1）-（Xa2-Xa1）。

吞咽功能评价标准[7]：分别于干预前、后经标准吞咽功能评估表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性经口摄食评估表（functional oral intake scale，FOIS）从患者自主咳嗽、呼吸、唇的闭合、头与躯干的控制、自主意识、软腭运动、喉功能、咽功能、咽反射等维度评估患者的吞咽功能，其中SSA 量表总分为18～46 分，评分与患者吞咽功能呈负相关；FOIS 总分为1～7 分，评分与患者吞咽功能呈正相关。

营养水平评价标准[8]：分别于干预前、后采集患者空腹静脉血5 ml，经斯玛特SD-1 全自动生化分析仪检测患者血清中TG、ALB、PA 水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的干预总有效率比较

如表1 所示，观察组的干预总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组的干预总有效率比较

2.2 两组的舌骨喉复合体动度比较

如表2 所示，干预前，两组的舌骨喉复合体动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的舌骨喉复合体动度均增加，且与对照组相比，观察组的舌骨喉复合体动度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组的舌骨喉复合体动度比较（mm，±s）

表2 两组的舌骨喉复合体动度比较（mm，±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05

组名 例数 舌骨喉复合体上移范围 舌骨喉复合体前移范围干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 10.24±2.35 11.56±2.47a 2.78±0.64 3.29±0.75a观察组 30 10.36±2.39 13.78±2.81a 2.72±0.58 4.86±0.96a t 0.196 3.250 0.380 7.059 P 0.845 0.002 0.705 0.001

2.3 两组的吞咽功能比较

如下表3 中所示，干预前，两组的SSA 评分、FOIS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的SSA 评分均降低，且观察组较对照组更低，两组的FOIS 评分均增高，且观察组较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组的吞咽功能比较（分，±s）

表3 两组的吞咽功能比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；SSA 为标准吞咽功能评估表，FOIS 为功能性经口摄食评估表

组名 例数 SSA 评分 FOIS 评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 32.46±4.82 25.37±3.79a 1.56±0.43 2.57±0.71a观察组 30 33.15±4.93 21.54±2.94a 1.59±0.48 3.64±0.85a t 0.548 4.373 0.255 5.292 P 0.586 0.001 0.800 0.001

2.4 两组的营养水平比较

如表4 所示，干预前，两组的TG、ALB、PA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组的TG、ALB、P A水平均升高，且观察组较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组的营养水平比较（±s）

表4 两组的营养水平比较（±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；TG 为三酰甘油，ALB为白蛋白，PA 为前白蛋白

组名 例数 TG（mmol/L）干预前 干预后对照组 30 1.26±0.17 1.49±0.25a观察组 30 1.29±0.23 1.68±0.28a t 0.575 2.772 P 0.568 0.008组名 例数 ALB（g/L）干预前 干预后对照组 30 32.89±4.42 36.54±5.16a观察组 30 33.75±4.63 41.79±5.47a t 0.736 3.824 P 0.465 0.001组名 例数 PA（mg/L）干预前 干预后对照组 30 189.67±21.38 226.16±24.03a观察组 30 187.45±20.29 257.91±26.45a t 0.413 4.866 P 0.681 0.001

3 讨论

缺血性脑卒中患者表现为吞咽障碍，易造成营养不良，若干预不当可能引起呛咳、吸入性肺炎等不良事件[9]。故临床干预的关键为改善患者吞咽功能，纠正营养不良情况。临床常规吞咽功能训练通过口颜面部的肌肉训练激活吞咽系统中的Ⅰ型肌纤维，通过冷刺激增加吞咽中枢对吞咽动作的敏感性，改善口咽部肌肉的协调性及灵活性[10]。摄食训练通过加强对患者进食环节的管理，促使患者形成正确的摄食方式，同时采取黏度适宜、流动相对缓慢的食物，可对患者咽部感受器产生一定的本体感觉刺激，促进吞咽反射传导功能的恢复。

神经肌肉电刺激可充分激活颏下肌群的Ⅱ型肌纤维，促进肌肉协同收缩做功，强化咽部肌群的收缩速度及收缩力量，增加咽部肌群的局部血液循环[11]。本研究结果显示，观察组的干预总有效率和干预后的舌骨喉复合体动度、FOIS 评分及TG、ALB、PA 水平均较对照组高（P＜0.05），干预后的SSA 评分较对照组低（P＜0.05）；摄食训练联合神经肌肉电刺激应用于缺血性脑卒中吞咽障碍患者中的干预效果较好，可提高舌骨喉复合体动度，改善吞咽功能，纠正营养不良。其原因为，神经肌肉电刺激可经由神经反射通路充分激活吞咽中枢，与吞咽功能训练、摄食训练产生的激活作用协同起效，有效促进延髓中枢和皮质模式发生器的功能代偿，从而改善患者与吞咽有关的舌骨肌群感觉及运动功能，提高舌骨喉复合体动度，改善吞咽功能及进食能力，减少吞咽时呛咳、吸入性肺炎的发生，纠正营养不良[12-13]。

综上所述，摄食训练联合神经肌肉电刺激应用于缺血性脑卒中吞咽障碍患者中的干预效果较好，可提高舌骨喉复合体动度，改善吞咽功能，纠正营养不良。