不同剂量拮抗精氨酸加压素辅助治疗对老年慢性心力衰竭RAAS的影响及安全性研究①

徐 晓

(平顶山市第一人民医院心内三科, 河南 平顶山 467000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指在原有慢性心脏疾病基础上,逐渐出现心脏泵血功能降低,心脏在足够静脉回流的条件下,心搏出量仍无法满足机体代谢需求,或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态[1]。有临床研究显示[2],CHF的病情发展与心脏泵血功能难以代偿而引起过量的体液潴留有密切关系,而利尿剂则能起到改善水钠潴留,减轻心脏负荷,是治疗CHF的首选药在物,但部分患者长期使用利尿剂后会对药物产生一定的抵抗,导致治疗效果不佳、症状改善不显著。相比之下托伐普坦作为一种精氨酸加压素V2受体拮抗剂近年来被逐渐应用于CHF的治疗中,临床效果显著,但该药可能导致血钠升高并影响机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)功能,故在CHF老年患者中如何选择托伐普坦剂量仍是目前临床上关注的焦点[3]。故本次研究将探讨不同剂量精氨酸加压素对老年CHF的RAAS影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-11～2020-12本院收治的90例老年CHF患者为研究对象,按照随机抽签法将其分为观察组和对照组各45例,其中观察组男27例,女18例,年龄64～84岁,平均(74.32±11.14)岁,心功能分级:Ⅱ级21例,Ⅲ级18例,Ⅳ级6例;对照组男26例,女19例,年龄65～86岁,平均(75.51±11.21)岁,心功能分级:Ⅱ级21例,Ⅲ级19例,Ⅳ级5例。两组患者基本资料对比差异不显著(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①均符合《慢性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016版)》[4]中CHF的诊断标准;②无严重的肝肾功能障碍;③本次实验已由本院医学伦理委员会获准执行,且患者家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并高钠血症;②患者意识障碍或患有精神类疾病;③合并恶性肿瘤;④患有严重器质性心脏病。

1.4 方法

两组均进行常规的抗CHF药物治疗,主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类强心剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。其中对照组给予常规剂量的托伐普坦片(上海得恩德医药科技有限公司,国药准字H20110115,15mg×5片),1次/d,每次15mg;观察组则口服小剂量托伐普坦片,1次/d,每次7.5mg,两组均连续服用7d。

1.5 疗效判定标准

按照《慢性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016版)》[4]评估两组的临床疗效。显效:患者临床症状消失,心衰症状完全控制,且心功能改善程度>2级;有效:患者临床症状改善,心衰得到基本控制,且心功能改善程度>1级;无效:临床症状和心衰无明显变化甚至加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 观察指标

①使用全自动电解质分析仪,分别采用离子选择去电极法和比浊法对两组患者治疗前后的Na+、K+进行检测,同时采用放射性免疫法和化学发光法检测ALD、Ang-Ⅰ水平。②使用心脏彩超对两组治疗前后的LVEF、CO、CI、SV进行检测并比较。③对两组不良发应发生情况进行比较,主要包括口干、口渴、便秘等。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组治疗总有效率与对照组比较,两组临床疗效无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组临床疗效的比较[n=45,n(%)]

2.2 两组治疗前后RAAS相关指标的比较

治疗后两组血清Na+均有所上升,且血清K+、ALD、Ang-Ⅰ均有所下降,但两组组间比较对比差异不显著(P>0.05),见表2。

表2 两组治疗前后RAAS相关指标的比较

2.3 两组治疗前后LVEF、CO、CI、SV水平的比较

治疗后两组LVEF、CO、CI、SV水平均有所上升,但两组组间比较对比差异不明显(P>0.05),见表3。

表3 两组治疗前后LVEF、CO、CI、SV水平的比较

2.4 两组不良发应发生情况的比较

观察组不良反应发生率为6.66%,明显低于对照组的22.22%,差异较大(P<0.05),见表4。

表4 两组不良发应发生情况的比较[n=45,n(%)]

3 讨论

低钠血症是CHF常见的并发症之一,主要是由于CHF发生时心脏收缩功能减弱,导致心排出量和肾血流量减少,同时人体内水、钠不成比例的大量增加,使RAAS系统被激活释放精氨酸加压素(VAP),造成肾脏排泄功能降低,从而引起低钠血症情况的发生[5]。有报道称[6]在CHF发作时施以利尿剂对其进行治疗可有效减轻患者呼吸困难等症状,但长期使用利尿剂,部分患者可能会出现药物抵抗的情况,还有调查数据显示有大约5%的患者在长时间使用利尿剂后会出现低钠血症。托伐普坦是一种精氨酸加压素V2受体拮抗剂,也是一种新型的利尿剂,近年来逐渐在临床上使用,其主要作用机制是该药物可以选择性的抑制血管加压素和V2受体的结合,不仅能具有利尿排水、抗心竭的作用,同时也能调节电解质紊乱。本次研究结果显示,治疗后两组临床疗效、实验室血清指标和左心功能指标无明显差异,究其原因这可能是因为托伐普坦能有效将V2受体进行结合并阻断其活性,使V2受体介导的肾脏水的吸收被阻断,从而在一定程度上减少了体液潴留的情况,有助于钠离子水平升高的同时,减轻容量负荷,进而通过尿液排出多余的水分,对钠、钾的影响较小。有研究发现,CHF患者发病时ADL、Ang-Ⅰ水平增高,而VAP能起到有效调节人体内液体平衡的作用,而在心衰状态下VAP的过渡分泌,同时管上皮对水重吸收的增加,最终引发低血钠症。托伐普坦能通过特异性将肾小管集合上皮细胞VAP和V2R的结合进行抑制并将其阻断,有利于自由水的排出,减轻心脏负荷,降低ADL、Ang-Ⅰ水平,从而改善患者心功能水平[7],表明小剂量托伐普坦在临床疗效和改善患者心功能水平方面与常规剂量疗效接近。姚璐[8]等在研究中表明,小剂量托伐普坦在缓解CHF症状、促进血钠水平恢复方面具有积极意义,这与本次研究结果相符。同时本次研究结果还显示,观察组不良发应发生率低于对照组,提示小剂量托伐普坦能减少药物副作用的发生情况,安全性更佳,分析其原因可能是因为本次实验对象均未老年患者,其机体、意识等状态和普通患者相比反应较为迟钝,同时部分患者有留置尿管的情况,故口干、口渴的主诉较少,这与楼小英[9]等研究结果一致。综上所述,对老年CHF患者给予小剂量托伐普坦的临床疗效和给予常规剂量托伐普坦的临床疗效接近,均能有效改善患者心功能和低血钠症状,但使用小剂量托伐普坦在降低不良发应发生率方面具有一定优势,安全性更佳。