超声引导下PENG 阻滞联合椎管内麻醉在老年髋部骨折镇痛中的应用

魏海河

（河南省南阳市骨科医院麻醉科 南阳 473000）

髋部骨折通常是指髋关节周围，即股骨上端、股骨颈骨、股骨头等发生的骨折，该病多发于中老年群体，具有较高的致残率及致死率等特点[1]。手术是治疗髋部骨折的主要手段，但因患者年龄相对较大、合并基础疾病相对较多，且髋部解剖结构相对复杂，患者术后常伴随严重的疼痛、下床活动时间延长，会引起股四头肌无力，增加术后不良反应的发生风险[2～3]。因此，选择一种科学有效的术中麻醉方式对缓解疼痛程度、促进术后恢复具有重要意义。超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）是髋关节置换术常用的镇痛方式，可有效缓解术后疼痛程度[4]。髋关节囊周围神经阻滞（PENG）是近年来临床新型髋部镇痛技术，其能够对髋关节囊感觉神经的骨神经、闭孔神经关节的分支起到阻滞效果，从而有效发挥局部镇痛的作用[5]。椎管内麻醉是广泛应用的麻醉方式之一，通过将麻醉药物注入患者椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而达到麻醉镇痛的效果[6]。鉴于此，本研究探讨超声引导下PENG 阻滞联合椎管内麻醉在老年髋部骨折镇痛中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年9 月至 2022 年9 月本院收治的66 例老年髋部骨折患者，按简单随机化法分为对照组和研究组，各33 例。研究组男20 例，女 13 例；年龄 65～82 岁，平均年龄（72.84±8.37）岁；体质量指数（BMI）21.8～26.7 kg/m2，平均（23.24±2.52）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级 10 例，Ⅲ级 9 例。对照组男 18 例，女 15 例；年龄 65～83 岁，平均年龄（72.84±8.13） 岁；BMI 21.6～26.9 kg/m2，平均（23.18±2.64）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级9 例，Ⅲ级9 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：南阳市骨科医院伦理字 2020000025 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：均经临床影像学确诊为髋部骨折；年龄≥65 岁；ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级；均知情并签署同意书。（2）排除标准：术前已存在下肢神经肌肉病变；对相关麻醉药物过敏；合并严重心脑血管疾病、心肝肾等脏器功能障碍；穿刺部位存在感染；凝血功能异常。

1.3 麻醉方法 研究组在入室后椎管内麻醉体位摆放前20 min 内行超声引导下PENG 阻滞：取仰卧位，将腹股沟区暴露后进行常规消毒铺巾。采用超声凸阵探头（频率为2～5 MHz）置于患者腹股沟韧带处，一端指向髂前下棘，清晰显示髂耻隆起与髂前下棘两处骨性隆起部位。平面内方法由外向内进针，当针尖至腰大肌肌腱下方与耻骨表面处，将生理盐水注入并确认药液在耻骨表面及肌腱下方扩散后，将盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20103636）15 ml注入。对照组行FICB 阻滞：取仰卧位，将高频探头放置在腹股沟韧带下方1/3 处，观察覆盖于髂腰肌上方的髂筋膜后，采用平面内方法由外向内进针，在针尖至髂筋膜与髂腰肌之间后将1 ml 生理盐水注入，确认药液在髂筋膜间隙后将罗哌卡因30 ml 注入。

1.4 观察指标 （1）手术情况。包括手术时间、神经阻滞操作时间及术后24 h、48 h 自控镇痛泵按压次数、术后下床活动时间及住院时间。（2）镇痛情况。于术后 1 h、6 h、12 h、24 h 对比两组视觉模拟（VAS）评分，量表总分为 1～10 分，0 分表示无疼痛；1～3 分表示轻度疼痛，日常生活与工作轻微受影响；4～6 分表示重度疼痛，已影响到部分日常生活与工作；7～10分表示无法忍受，日常生活与工作严重受到影响。（3）股四头肌肌力。于上述时间点评估股四头肌肌力，其中0 分表示完全瘫痪；1 分表示仅存在肌肉收缩；2分表示肢体可在平面上进行平行移动；3 分表示肢体能够抬离床面；4 分表示肢体可对抗外界阻力运动；5 分表示肌力正常。（4）恢复质量。于术前1 d、术后1 d 及术后2 d 时间点采用15 项恢复质量表（QOR-15 评分）评估术后恢复质量，量表共包含15个题目，以0～10 分评分制进行评分，总分为各项题目得分之和，得分越高则康复质量越好。（5）不良反应。统计两组恶心/呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据，手术情况相关指标、VAS 评分、股四头肌肌力及QOR-15 评分等计量资料以（）表示，采用t检验；不良反应发生率等计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组神经阻滞操作时间及手术时间对比无显著差异（P＞0.05）；相比对照组，研究组术后下床活动时间、住院时间更短，24 h、48 h 自控镇痛泵按压次数更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术相关指标对比（）

表1 两组手术相关指标对比（）

住院时间（d）对照组研究组组别 n 神经阻滞操作时间（min）手术时间（min）24 h 自控镇痛泵按压次数（次）48 h 自控镇痛泵按压次数（次）术后下床活动时间（h）33 33 t P 8.85±1.24 9.31±1.28 1.483 0.143 63.78±5.36 65.73±5.88 1.408 0.164 6.65±2.28 5.32±1.05 3.044 0.003 10.76±2.64 8.53±2.71 3.386 0.001 20.72±1.67 12.58±1.36 21.712 0.000 6.85±2.26 5.71±1.84 2.247 0.028

2.2 两组镇痛情况对比 研究组术后48 h 的VAS评分相比对照组，无显著差异（P＞0.05）；研究组术后 1 h、6 h、12 h、24 h 的 VAS 评分比对照组低（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组术后不同时间点VAS 量表评分对比（分，）

表2 两组术后不同时间点VAS 量表评分对比（分，）

组别 n 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组研究组33 33 t P 1.85±0.15 1.62±0.14 6.439 0.000 2.86±0.35 2.02±0.24 11.370 0.000 4.02±0.18 3.12±0.23 17.702 0.000 4.25±0.17 2.47±0.36 25.684 0.000 2.46±0.48 2.38±0.52 0.649 0.519

2.3 两组股四头肌肌力评分对比 两组术后48 h的股四头肌肌力评分对比无显著差异（P＞0.05）；研究组术后 1 h、6 h、12 h、24 h 的股四头肌肌力评分比对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点股四头肌肌力评分对比（分，）

表3 两组术后不同时间点股四头肌肌力评分对比（分，）

组别 n 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组研究组33 33 t P 1.43±0.37 2.03±0.32 7.046 0.000 2.08±0.34 2.71±0.30 7.982 0.000 2.57±0.42 3.11±0.51 4.695 0.000 3.08±0.49 3.64±0.52 4.502 0.000 4.31±0.57 4.41±0.63 0.676 0.501

2.4 两组术后恢复质量对比 两组术前1 d 的QOR-15 评分对比无显著差异（P＜0.05）；研究组术后 1 d、2 d、3 d 的 QOR-15 评分比对照组高 （P＜0.05）。见表 4。

表4 两组术前及术后不同还时间点QOR-15 评分对比（分，）

表4 两组术前及术后不同还时间点QOR-15 评分对比（分，）

组别 n 术前1 d 术后1 d 术后2 d 术后3 d对照组研究组33 33 t P 105.36±6.87 103.42±7.71 1.079 0.285 117.38±4.98 126.76±4.67 7.893 0.000 125.73±4.58 132.41±3.27 6.819 0.000 131.47±3.54 138.45±3.82 7.699 0.000

2.5 两组不良反应对比 两组不良反应发生率相当（P＞0.05）。见表 5。

3 讨论

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，由于该群体的患者多存在诸多合并症，加之机体功能老化严重，在接受手术麻醉时风险较大，因此临床应合理选择麻醉方案，以降低疼痛程度，改善预后[7]。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[8]中提出，髋部骨折患者在无椎管内禁忌证时可采用腰麻，若存在相关禁忌证或麻醉难度较大时则可选择外周神经阻滞麻醉。因此，寻找能够有效作用于老年髋部骨折患者镇痛最佳外周神经阻滞方式具有重要意义。

FICB 是临床常用的髋关节置换术后镇痛方式，虽可有效缓解患者的术后疼痛程度，但对参与支配髋关节的闭孔神经与副闭孔神经无法起到显著的阻滞效果，且易引起股神经阻滞，从而影响股四头肌肌力[9]。超声引导下PENG 阻滞的操作相对简易，是在髋关节前囊周围注射局部麻醉药，阻滞支配髋关节的神经关节支，但支配髋关节的相应皮支及肌支并未阻滞，且可保留股四头肌肌力[10]。本研究结果显示，研究组24 h、48 h 自控镇痛泵按压次数少于对照组，且术后下床活动时间、住院时间短于对照组，提示超声引导下PENG 阻滞可促进患者术后的恢复。分析原因可能是由于PENG 阻滞麻醉不影响患者的下肢肌力，仅对髋关节周围的感觉神经起到阻滞效果，利于患者早期下床活动。临床有研究发现，髋关节囊前侧感觉纤维丰富，体位摆放时常因髋部骨折部位疼痛明显而无法正确摆放，不仅增加椎管内麻醉的操作难度，且延长麻醉操作时间[11～12]。本研究结果显示，研究组术后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 评分比对照组低，而术后 1 h、6 h、12 h、24 h 股四头肌肌力评分比对照组高，结果提示超声引导下PENG 阻滞联合椎管内麻醉可缓解疼痛程度，且对肌力影响较小。分析原因可能是由于PENG 的阻滞操作相对简单，能够提高麻醉医生的穿刺成功率，并缩短穿刺操作的时间。同时，在超声引导下可有效阻滞闭孔与副闭孔神经及股神经关节分支相关髋关节前囊区域，对髋关节囊的镇痛效果相对明显，且不会影响骨神经运动分支，从而保证患者下肢肌力能够支撑早期术后的下床活动[13]。Lin DY 等[14]研究发现，PENG阻滞用于髋部骨折手术中可更好地保护股四头肌力量，更好地减轻疼痛，同时保留运动功能，与本研究结论相似。

本研究结果还显示，研究组术后1 d、2 d、3 d 的QOR-15 评分比对照组高，但两组不良反应发生率对比无显著差异，提示超声引导下PENG 阻滞联合椎管内麻醉可改善术后恢复质量，且未增加药物安全性风险。分析原因可能是由于超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉可减轻疼痛程度并提高舒适度，在早期下床活动后可促进肠胃蠕动，改善营养状态，从而促进术后早期的恢复质量。Mosaffa F 等[15]通过对比囊周神经组阻滞与髂筋膜室阻滞在髋部骨折的疼痛控制情况，研究发现PENG 阻滞用于髋部骨折的镇痛效果优于FICB，与本研究结果近似。

综上所述，超声引导下PENG 阻滞联合椎管内麻醉在老年髋部骨折镇痛中可促进术后恢复，缓解疼痛程度，对肌力影响较小，且未增加不良反应。