全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞在腰椎UBE手术中的应用

郭晓辉

（河南省直第三人民医院麻醉科 河南郑州 450006）

随着我国人口老龄化及不健康生活方式的日益增加，腰椎退行性疾病患者数量逐年增加，且呈年轻化的趋势发展。腰椎退行性疾病是指腰椎间盘及关节突关节的关节软骨、周围韧带退行性改变，诱发一系列以坐骨神经、腰腿疼痛等临床症状为主要表现的疾病总称。腰椎退行性病变具有病因复杂、病程长且治疗难度大等特点，随着病情不断加重，可严重影响患者的生活质量与日常工作[1]。近年来，单边双通道内镜术（UBE）已得到脊柱外科医生的广泛关注，该术式适用于颈椎、腰椎、胸椎的退行性病变治疗[2]。相对于椎间孔镜的单通道不同，UBE 通常建立两个通道（即观察通道与器械操作通道），在内镜的辅助下可对中央椎管、双侧神经根及侧隐窝狭窄减压，且在镜下进行椎间植骨融合[3]。有研究报道，腰椎后路手术由于手术区域组织结构受损，会引起机体局部或血浆中止痛物质水平升高，加之术中操作对神经根的机械性牵拉可产生外周或中枢性神经疼痛，严重时可诱发肺不张或感染等[4]。因此，选择有效、科学的麻醉阻滞方式对改善疼痛阈值与保证手术安全、促进术后转归具有重要意义。竖脊肌神经阻滞属于神经阻滞方式之一，通过将局麻药物注入竖脊肌平面，可达到胸痹神经阻滞的效果[5～6]。鉴于此，本研究将探讨腰椎UBE 手术中采取全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机对照原则将2021 年6 月至2022 年6 月在河南省直第三人民医院接受腰椎UBE 手术的 80 例患者分为 A 组与 B 组，各 40 例。A 组男 26 例，女 14 例；体质量指数（BMI）18.3～25.3 kg/m2，平均（23.84±1.35）kg/m2；年龄 30～71 岁，平均年龄（51.36±9.76）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级 28 例，Ⅱ级 12 例。B 组男 26 例，女 14例；BMI 18.6～25.5 kg/m2，平均（23.41±1.25）kg/m2；年龄 30～69 岁，平均年龄（52.03±8.25）岁；ASA 分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级15 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：河南省直第三人民医院伦理字 2020000004 号）。

1.2 入组标准 纳入标准：均接受腰椎UBE 手术治疗且符合手术适应证；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；均知情并签署同意书。排除标准：合并其他影响疼痛、延长出院时间的疾病；合并重要脏器功能不全；术前存在长期使用镇痛药物；合并认知、交流沟通障碍；伴有凝血功能障碍。

1.3 麻醉方法 两组患者均接受腰椎UBE 手术治疗，B 组接受全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞：在明确切口范围后，标记切口处腰椎节段处。患者取侧卧位，超声探头定位椎体棘突，采用正中矢状位移动探头至对应关节突、椎体横突处，进针位置为横突根部与关节突形成的凹槽内，进针至触及横突骨质。回抽无血液及脑脊液与气泡后，采用水分离扩大胸腰筋膜间隙，之后在标记的腰椎节段两侧处注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液（注册证号H20140763）15 ml，在观察30 min 无异常后行麻醉诱导。采用注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字 H20060869）0.2 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（国药准字HJ20170312）1.5～2.0 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）0.4 μg/kg、盐酸戊乙奎醚注射液（国药准字H20020606）0.01 mg/kg 进行静脉诱导。术中给予静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）0.05～0.10 μg/（kg·min），持续吸入吸入用七氟醚（国药准字 H20070172）0.5～1.5 MAC。术毕患者清醒后给予自控静脉镇痛，镇痛药物选择舒芬太尼100 μg、枸橼酸托烷司琼注射液（国药准字H20100061）5 mg 加入0.9%氯化钠注射液100 ml稀释，设定背景剂量为3 ml/h、自控追加剂量为3 ml，锁定时间为10 min。A 组仅在全麻下行UBE 手术治疗，全麻方法如下：给予舒芬太尼10 μg、盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20110097）1μg/（kg·h）泵注15 min，开始进行麻醉诱导。静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，并完成气管插管连接麻醉机，维持1%七氟醚持续吸入，泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.050～0.075 μg/（kg·min）维持。术中根据具体情况调节泵注速度以及剂量。

1.4 观察指标 （1）术后恢复指标：记录两组术后首次下床活动时间、肛门排气时间及住院时间。（2）血流动力学：对比两组麻醉诱导前10 min（T0）、切皮时（T1）、置管减压即刻（T2）及手术结束时（T3）时点平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）镇痛效果：对比 两 组 术 后 1 h、6 h、12 h、24 h 视 觉 模 拟 评分（VAS），VAS 以 1～10 分评估，0 分表示无疼痛，分值低则疼痛轻。（4）术后恢复质量：对比两组手术前后术后恢复质量（QOR-40）量表评分，共5 个维度（情绪状态、心理支持、身体舒适度、自理能力及疼痛）40项，每项以 1～5 分计分，总分 40～200 分，得分越高则术后恢复质量越高。（5）不良反应：观察恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标对比 B 组首次下床活动时间、肛门排气时间及住院时间均较A 组短（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组首次下床活动时间、肛门排气时间及住院时间对比（）

表1 两组首次下床活动时间、肛门排气时间及住院时间对比（）

组别 n 首次下床活动时间（d）住院时间（d）A 组B 组肛门排气时间（h）40 40 t P 3.18±0.82 2.24±0.78 5.253 0.000 16.53±2.26 13.32±1.79 7.042 0.000 7.78±1.65 6.04±0.92 5.825 0.000

2.2 两组血流动力学指标对比 两组T0 时点组间HR、MAP 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T0 与 T3 时点的 HR、MAP 对比无显著差异（P＞0.05）；两组 T1～T2 时点 MAP、HR 均比 T0 时点低，且 B 组高于 A 组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组不同时点血流动力学指标对比（）

表2 两组不同时点血流动力学指标对比（）

n 时点 HR（次/min） MAP（mm Hg）40 B 组40 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F 组间P 组间F 时点P 时点F 组间与时点交互P 组间与时点交互83.45±10.74 76.73±6.84 77.41±3.72 80.49±8.29 82.26±3.45 79.46±2.54 79.28±3.36 81.27±2.93 7.473 0.000 10.658 0.000 8.256 0.000 102.37±6.44 82.75±7.31 80.08±5.71 81.75±8.23 101.35±7.34 86.53±5.27 88.75±4.38 95.17±6.23 9.215 0.000 14.472 0.000 10.534 0.000

2.3 两组QOR-40 评分对比 两组术后情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力及疼痛评分均低于术前，但B 组术后上述维度评分高于A 组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组术前、术后QOR-40 评分对比（分，）

表3 两组术前、术后QOR-40 评分对比（分，）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

组别 n 情绪状态术前 术后心理支持术前 术后A 组B 组身体舒适度术前 术后24.28±2.30*28.25±1.42*9.289 0.000组别 n 自理能力术前 术后40 40 t P 41.78±3.42 40.76±3.28 1.361 0.177 28.25±2.34*35.72±2.85*12.812 0.000 56.83±2.76 56.21±2.82 0.994 0.323 41.53±5.26*48.34±4.16*6.422 0.000 32.18±1.25 32.32±1.58 0.439 0.662疼痛术前 术后A 组B 组40 40 t P 23.27±1.33 23.06±1.27 0.722 0.472 12.53±1.30*16.73±1.52*13.382 0.000 33.26±0.85 33.44±0.81 0.970 0.335 15.24±1.33*18.71±1.40*11.365 0.000

2.4 两组 VAS 评分对比 B 组术后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 评分均较 A 组低（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组术后不同时间点VAS 评分对比（分，）

组别 n 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A 组B 组40 40 t P 3.05±0.37 1.58±0.40 17.062 0.000 3.08±0.57 1.79±1.24 5.978 0.000 3.44±0.61 2.35±0.58 8.190 0.000 2.82±0.65 2.24±0.41 4.773 0.000

2.5 两组不良反应对比 B 组不良反应发生率（45.00%）比 A 组（67.50%）低（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组不良反应对比[例（%）]

3 讨论

UBE 是近年来脊柱外科的常用手术方式，具有镜下视野全面、器械操作灵活及学习曲线相对平缓等优势，在椎间盘突出髓核摘除、椎管或椎间孔狭窄的减压及椎管内囊肿、血肿清除等疾病中应用较广[7]。相关研究表明，UBE 采用两个相互独立的经皮通道，对切口及椎旁肌无扩张挤压，可保护椎间的稳定性，因此术后疼痛与创伤相对较小，术后患者恢复较快且并发症发生率低[8]。但由于腰椎位置的特殊性，患者手术过程中仍会受到神经损伤、神经系统炎症及免疫应答反应的影响，从而诱发术后不同程度的疼痛[9]。

超声引导下竖脊肌平面阻滞属于新型筋膜间阻滞技术，在胸部神经病理性疼痛、急性术后疼痛中获益明显[10]。本研究结果显示，B 组首次下床活动时间、肛门排气时间及住院时间均较A 组短，两组T1～T2 时点MAP、HR 均比 T0 时点低，且 B 组高于A 组，提示腰椎UBE 手术中采取全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞可稳定患者血流动力学，缩短患者恢复时间。分析原因可能是由于：（1）超声引导下竖脊肌神经阻滞过程中，经神经组织穿刺针将麻醉药物注至横突、竖脊肌之间筋膜中，可达到阻滞神经的效果。同时，在超声的直视下，可保证麻醉药物从横突周围结缔组织渗透至椎旁间隙，并完成对神经背侧支及腹侧支的阻滞[11～12]。（2）竖脊肌神经阻滞可阻断因手术伤害性刺激的传入，防止中枢系统敏化作用，同时降低了手术创伤所引起的炎症反应，达到稳定血流动力学的效果。李真等[13]比较超声引导下竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺叶切除术中结果发现，超声引导下竖脊肌平面阻滞有助于稳定术中血流动力学，与本研究结论一致。

腰椎手术会对骨膜及椎旁肌群造成一定程度的损伤，可诱发大量炎症介质的释放，从而诱发术后持续性疼痛，而长期的疼痛刺激可引起中枢或外周神经系统敏化，降低患者疼痛阈值[14]。本研究结果显示，B 组术后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 评分均较 A 组低，且B 组术后情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力及疼痛评分比A 组高，表明全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞在腰椎UBE 手术中可减轻疼痛程度，加快患者术后恢复进程。Goel VK 等[15]研究发现，单节段腰椎融合手术中采用超声引导下竖脊肌神经阻滞是多模式镇痛的有效组成部分，可减少失血量以及阿片类药物总消耗，显著降低术后疼痛程度，与本研究结果一致。从麻醉安全性角度而言，B 组的药物不良反应发生率较A 组低，说明与全麻相比，超声引导下竖脊肌神经阻滞安全性相对较高，这可能与超声引导下可观察药物在横突与竖脊肌被分离，从而保证药物注射的准确性有关。

综上所述，腰椎UBE 手术中采取全麻复合超声引导下竖脊肌神经阻滞可稳定患者血流动力学，减轻疼痛程度，促进术后患者的恢复质量。