上尿路结石梗阻所致脓毒血症的菌群分布及抗生素敏感谱特点

田 园，刘彼得，李九智*

（新疆石河子市石河子大学医学院，新疆 石河子 832000）

尿源性脓毒血症是泌尿外科常见的危重症，其确诊标准是必须符合脓毒血症的诊断标准，同时应当具备泌尿系统或男性生殖系统感染的依据。泌尿道梗阻往往是导致尿源性脓毒血症的原因，包括泌尿道结石、泌尿道狭窄、泌尿道肿瘤等，其中43% 是尿石症引起的[1]。通过对尿液、血液标本进行病原菌培养及药敏试验，得出上尿路结石所致脓毒血症的病原菌分布及抗生素敏感谱特点，可指导治疗初期抗生素的经验性使用，对避免脓毒血症的进展至关重要。本文回顾性分析了2004 年1 月至2021 年9 月在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗的上尿路结石梗阻所致脓毒血症患者的菌群分布及抗生素敏感谱特点，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2004 年1 月至2021 年9 月在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗的上尿路结石梗阻所致脓毒血症患者的病历资料。所有参与者均对本研究知情同意。纳入标准：（1）经泌尿系B 超或泌尿系CT平扫等影像学检查诊断为上尿路结石，并存在尿路梗阻的情况；（2）根据最新的Sepsis-3 诊断标准，序贯（脓毒血症相关）器官衰竭评分系统（sequential organ failure assessment，SOFA）评分快速增加，累计≥2分，诊断为脓毒血症。排除标准：（1）非结石所致的上尿路梗阻者；（2）收集标本前1 周内使用抗生素者；（3）存在呼吸道感染、颅内感染等全身其他部位感染者；（4）合并血液系统疾病者；（5）存在其他可能导致脓毒血症的疾病者；（6）病历资料不完整者。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、恶性肿瘤等）情况。

1.2.2 病原学培养及药敏试验 （1）血培养：患者在寒颤或高热时无菌抽取静脉血5 ～10 mL，注入血培养瓶中，送至实验室进行血培养，并对培养出的病原菌进行药敏试验；（2）尿培养：患者清洁外阴后留取清晨中段尿于无菌杯内，送至实验室，进行尿培养，并对培养出的病原菌进行药敏试验。

1.3 统计学方法

用SPSS 22.0 软件对患者的年龄、性别、合并症等一般资料及血尿标本中病原菌的检验结果进行统计分析处理，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ²检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本次研究共纳入253 例患者，根据排除标准排除38 例，最终纳入215 例。根据病原学培养结果分为阳性组（151 例，70.2%）和阴性组（64 例，29.8%）。分析组间年龄、性别、合并症差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布

215 例患者中，病原菌培养阳性结果为151 例（70.2%），阴性结果为64 例（29.8%）。在阳性结果患者中，共分离出菌株154 株，其中有3 例患者同时培养出2 种细菌，分别是大肠埃希菌合并铜绿假单胞菌1 例，大肠埃希菌合并肺炎克雷伯菌1 例，缓症链球菌合并表皮葡萄球菌1 例；另有4 例革兰阳性菌阳性患者和3 例革兰阴性菌阳性患者未明确感染的具体菌种。154 株病原菌中，有革兰阴性菌125 株（81.2%），革兰阳性菌25 株（16.2%），真菌为4 株（2.6%）。革兰阴性菌中最常见的病原菌为大肠埃希菌，共98株（63.6%），其次为肺炎克雷伯菌13 株（8.4%），奇异变形菌8 株（5.2%）位居第三，其他革兰阴性菌包括产酸克雷伯菌、铜绿假单胞菌、蜂房哈夫尼菌、弗氏柠檬酸杆菌等。革兰阳性菌中最常见的菌株为屎肠球菌，共6 株（3.9%），其次为表皮葡萄球菌5 株（3.2%），其他革兰阳性菌包括粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、缓症链球菌等。

2.3 主要革兰阴性菌的药物敏感情况

本研究中，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率最高，达99.2%，仅1 例肺炎克雷伯菌感染患者对该抗生素耐药；其次是美洛培南，达98.4%，仅1 例肺炎克雷伯菌和1 例奇异变形杆菌感染患者对该抗生素耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南和美洛培南）的敏感率为100.0%。除亚胺培南和美洛培南外，大肠埃希菌对阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率也较高，分别为98.4%、87.7%、86.4%、81.2%；大肠埃希菌对左氧氟沙星和哌拉西林的敏感率较低，分别为29.8%、24.4%，其对氨苄西林的敏感率最低，仅为17.7%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南与美洛培南的敏感性也很高，均为92.3%，其对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率分别为84.6%、90.9%、90.9%。详见表1。

表1 主要革兰阴性菌的药物敏感情况

2.4 革兰阳性菌的药物敏感情况

本研究中，革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑烷、替拉考宁的敏感率最高，均为100.0%，其对左氧氟沙星、青霉素、红霉素的敏感率较低，分别为44.4%、29.4%、27.8%。

2.5 真菌的药物敏感情况

本研究中，除1 株光滑假丝酵母菌对伊曲康唑耐药外，其余3 株白色假丝酵母菌均对伊曲康唑敏感。4 株真菌均对伏立康唑、氟胞嘧啶、氟康唑敏感。

2.6 病原菌分布及药物敏感性的性别差异

尽管在尿路结石梗阻所致脓毒血症感染的发生率中，性别因素并无统计学差异，但男性与女性在病原菌分布方面，尤其是革兰阴性菌中最常见的大肠埃希菌分布方面，男性（51.0%）与女性（74.0%）有着显著差异（P＜0.05）。在大肠埃希菌对抗生素的敏感性方面，男性与女性也有所不同（见表2）。女性大肠埃希菌感染者对头孢他啶的敏感性明显高于男性（P＜0.05）。男性与女性大肠埃希菌感染者对亚胺培南、美洛培南、呋喃妥因、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的敏感性均较高，对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星等抗生素的敏感性均较低。

表2 不同性别大肠埃希菌感染者对抗生素的敏感性（%）

3 讨论

上尿路结石梗阻可导致肾盂内压力在急性梗阻的过程中增加，此时细菌及细菌产生的内毒素可通过各种途径逆流进入血液中，引起尿源性脓毒血症，造成严重的全身中毒、多器官功能衰竭以及感染性休克等，其致死率高达30% 左右[2]。本研究中的病原学培养结果提示，上尿路结石梗阻所致脓毒血症患者感染率最高的病原菌为大肠埃希菌，原因可能是：（1）相较于其他病原菌，大肠埃希菌受到尿路上皮细胞表面的甘露糖受体的吸附最强；（2）尿路移行上皮和鳞状上皮的表面可与大肠埃希菌的纤毛形成黏附作用，这种黏附作用依赖于大肠埃希菌纤毛的黏附素，尿路上皮细胞上特殊受体的蛋白分子可被黏附素识别，从而使细菌易在局部停留、繁殖，引起感染。该结果与目前国内外大多数研究[3-6]相符。本研究结果显示，在性别方面，女性感染大肠埃希菌的比例（74.0%）明显高于男性（51.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因可能是女性的尿道较男性粗且短，增加了感染的发生风险。针对上尿路结石梗阻所致脓毒血症，在初始的经验性治疗中就要使用广谱、高敏的抗生素，对致病菌进行全面的覆盖和强力的压制，目的在于抓住有利时机，快速、有效地阻断疾病向严重的全身中毒、多器官功能衰竭及感染性休克等方面发展，提高抗生素治疗的成功率。患者病情稳定后为防止细菌产生耐药性，可将治疗药物调换为窄谱、敏感的抗生素[7]。

碳青霉烯类抗菌药物（如亚胺培南、美洛培南）对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌具有很强的抗菌活性，是目前临床上治疗肠杆菌科细菌感染最为有效和可靠的药物。然而，由于近年来此类药物的使用日益增多，导致了相应耐药菌株的出现，本研究中也出现了该类抗菌药物的耐药菌株。临床上若滥用广谱抗菌药物，容易引起菌群失调和继发性真菌感染。本研究中大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感率高达100.0%。因此，针对上尿路结石梗阻所致脓毒血症患者，可优先采用碳青霉烯类抗菌药物进行抗感染治疗，待患者病情稳定后，再降级使用相对窄谱、敏感的抗生素。本研究中大肠埃希菌对阿米卡星的敏感率为98.4%，但由于此药存在耳毒性和肾毒性，因此在使用时应多方面考量。本研究中大肠埃希菌对呋喃妥因的敏感率为87.7%。此药对常见的引起泌尿系统感染的病原菌有效，但在大多数身体组织中并不能达到治疗水平，且长期使用还可能引起胃肠道紊乱和罕见的肺部问题。大肠埃希菌对哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的敏感率分别为86.4%、81.2%，适合作为碳青霉烯类抗菌药物降阶梯的首选抗生素。头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素类抗生素，本研究中大肠埃希菌对头孢他啶的敏感率为65.2%，可见此药也是治疗大肠埃希菌感染的较好选择。另外，女性大肠埃希菌感染者对头孢他啶的敏感率高于男性（P＜0.05）。可见，相较于男性，女性更适合使用头孢他啶治疗。《坎贝尔泌尿外科学》中指出，氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）具有广泛的抗菌活性，使其成为治疗泌尿道感染的理想药物。但由于近年来临床上不加限制地使用氟喹诺酮类药物，导致细菌对此类抗生素的耐药性逐渐上升。本研究中大肠埃希对左氧氟沙星的耐药率高达70.2%。因此，临床上应谨慎选择氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）作为早期经验性治疗的首选药物。本研究中革兰阳性菌的感染率为16.2%。研究报道，亚胺培南对肠球菌具有显著的抗菌活性，但其效果次于万古霉素。本研究中革兰阳性菌对万古霉素的敏感率高达100.0%。但由于本研究中革兰阳性菌感染的比例相对较小，因此可先行使用对革兰阳性菌与革兰阴性菌活性均较高的亚胺培南治疗，如治疗后患者的症状未能及时缓解，应及时使用抗菌活性更强的万古霉素，以便有效控制感染，避免对患者造成更大的损伤。

综上所述，引起上尿路结石梗阻所致脓毒血症的菌群主要为大肠埃希菌等革兰阴性菌，一旦发现患者发生上尿路结石梗阻所致脓毒血症，建议立即使用碳青霉烯类抗菌药物治疗，待病情稳定后可使用哌拉西林/ 他唑巴坦或头孢哌酮/ 舒巴坦进行治疗。碳青霉烯类抗菌药物的抗菌活性可以兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌，如使用碳青霉烯类抗菌药物，且上尿路梗阻解除后患者的症状仍持续不缓解，应考虑患者是否发生耐药性较强的革兰阳性菌感染，并及时更换万古霉素治疗，密切观察患者病情的变化，合理调整治疗方案。氟喹诺酮类药物在革兰阴性菌和革兰阳性菌中的耐药率均较高，故应谨慎选择此类药物作为早期经验性治疗的药物。上尿路结石梗阻所致脓毒血症患者的病情危重，且发展迅速，如不及时治疗，可能威胁生命安全，而定期总结分析病原菌的药敏情况，对促进临床合理用药至关重要。