巩膜镜在角膜移植术后应用的案例分享

吴娟娟　周羽　王森

巩膜镜（Scleral Lens，SL）是一种大直径硬性透气性接触镜，着陆于巩膜，可在角膜前表面形成一个蓄液池，从而变化为规则的光学界面，减少不规则角膜散光和眼像差的影响，在提高矫正视力的同时起到保护屏障的作用[1～2]。作为不规则角膜散光、严重干眼症等眼表疾病重要的非手术治疗手段之一[3～4]，SL目前在国外已取得优异的临床研究结果[5～7]，但在国内的相关临床研究报道较少。鉴于此，本文通过两个巩膜镜的验配案例分析，分享其在角膜移植术后提高视觉质量方面的优势。

两则案例中，两位患者在验配前均进行了UCVA检查、眼压测量、裂隙灯显微镜眼前节检查、眼底检查、医学验光、角膜直径测量、Sirius三维眼前节分析系统（意大利C.S.O.公司）等检查。此外，其使用的巩膜镜为双切线设计（日本目立康Menicon TimeXL），直径为16.00mm，镜片透氧（DK）为163，巩膜镜矢高范围3000～4600μm，基弧为8.40mm，后顶焦度为0.00D，中心厚度为0.35mm，TimeXL试戴片套装由16种规格的试戴片组成。具体案例资料及分析如下：

1 案例一

张某，女，17岁。因配戴角膜塑形镜导致右眼角膜病毒感染，遂进行角膜移植手术。右眼术后拆线1年余，试戴RGPCL发现视力提高不明显而放弃。相关眼科检查结果如表1，图1、2所示。

表1 眼科检查结果

图1 双眼角膜地形图

图2 双眼前节情况

1.1 巩膜镜验配

a. 巩膜镜矢高的选择

角膜曲率参数和角膜地形图可作为验配定性的参考依据，笔者根据制造商提供的验配指南选择了初始镜片的矢高。

该患者右眼处于术后状态，左眼为正常角膜，双眼首次选择的试戴片参数为：

OD：3400/36/42，OS：3600/36/42。

b. 巩膜镜配戴方法

配戴巩膜镜前用吸棒托住镜片中央，滴满无防腐剂的0.9%氯化钠溶液，再加入荧光素染色剂，以便在裂隙灯显微镜下进行配适评估。此时叮嘱患者低头垂直看向地面，将其上下眼睑尽量撑开，充分暴露眼球，帮助患者戴上镜片的同时，观察镜片下是否出现气泡，如有气泡应取出重新配戴[8]，如图3所示。

图3 左图为戴镜前在无防腐剂的0.9%氯化钠溶液中加入荧光素染色剂，右图为戴镜过程

c. 巩膜镜配适评估

在初始配戴30分钟及配戴4小时后，用裂隙灯显微镜观察镜片中心定位、镜片下液体间隙及周边结膜表面血管压迫情况；用眼前节光学相干断层扫描（OCT）测量中央、周边非接触区镜片下与角膜前表面间的液体间隙值，以及周边各方位镜片着陆区情况。

该患者戴镜4小时后，在裂隙灯显微镜下观察右眼镜片中央和角膜缘区镜下间隙合适，镜片周弧均匀着陆于巩膜上，没有发现结膜血管变窄、变白或消失现象，提示SL镜片配适理想，如图4。左眼镜片下泪液层厚度过大，边缘压迫结膜血管出现白化现象，提示SL配适偏紧，左眼摘镜后周边结膜出现明显镜片压痕，如图5。

图4 右眼裂隙灯显微镜下观察镜片中心定位良好（A）、镜片下泪液间隙适中（B）、周边结膜表面血管无压迫变白现象，荧光素可以顺畅推入镜下（C）

图5 左眼镜片下泪液间隙明显大于300μm（A），摘镜后球结膜上明显镜片压痕，球结膜水肿毛细血管出现变白现象（B）

随着戴镜时间的延长，镜片下液体动态变化，会导致镜片发生沉降，所以SL镜片下液体间隙评估是验配过程中的重要环节。一般而言，戴镜4小时后镜片下液体间隙趋于稳定，理想的镜下泪液间隙为100μm左右。戴镜稳定后，如果镜片下中央液体间隙越大，液体越厚，越有可能导致配戴者角膜缺氧、水肿[9]，则需更换矢高较低的镜片。戴镜稳定后，如果镜片下中央液体间隙不足，镜片与角膜接触，可能导致角膜上皮损伤[10]，则需更换矢高较高的镜片。

重新调整患者左眼的SL镜片配戴参数，降低矢高，分别减少强弱子午线切线角，左眼第二次试戴参数为：3400/32/38。重新试戴后，患者左眼SL镜片中央和周边镜下间隙均良好，镜片周弧均匀着陆于巩膜上，没有发现结膜血管变窄、变白现象，提示镜片配适理想，如图6。

图6 左眼重新试戴后镜片周边和球结膜平行接触（A），镜下泪液层厚度适中（B）

d. 镜片片上验光确定最终度数

TimeXL是一种非旋转对称型镜片，平坦子午线上都刻有标记线，若镜片达到适配状态，标记线能保持稳定不移动，并且能在任意轴位上增加散光度。

图7 TimeXL镜片

左眼再次戴镜4小时后，双眼进行片上验光和OCT检查。当片上验光结果大于4.00D时，需要进行顶点距离换算。但是患者对矫正视力非常满意，遂决定双眼订片，片上验光结果为OD：-6.50DS=1.0，OS：-6.50DS=1.0。

双眼OCT检查结果如图8所示：

图8 右眼（A）由于角膜移植术后角膜不规则，整个镜下的泪液厚度不均匀，角膜最高点镜下泪液厚度为209μm；左眼（B）镜下泪液厚度为306μm，双眼镜片着陆区与球结膜平行接触，无压迫嵌顿

2 案例二

牛某，女，23岁。双眼圆锥角膜移植术后，右眼部分拆线，左眼已全部拆线。左眼曾尝试配戴RGPCL，因镜片配适不佳而放弃。相关眼科检查结果如表2、图9、图10所示。

图9 双眼角膜地形图

图10 双眼眼前节情况

表2 眼科检查结果

2.1 巩膜镜验配

a. 试戴片的选择

双眼均处于角膜移植术后的状态，笔者根据验配指南选择首个试戴片，镜片参数为OD：3400/36/42，OS：3400/36/42。

b. 镜片配适评估

试戴40分钟后裂隙灯显微镜下观察镜片配适情况：右眼镜片中央和周边泪液间隙适中，镜下液体层厚度适中，无球结膜血管白化现象，配适理想；左眼10点钟到12点钟方向角膜中央上方液体层较薄，镜片和角膜接触情况如图11所示。

图11

该患者左眼戴镜稳定后，镜片下中央液体间隙不足，镜片与角膜接触，可能导致角膜上皮损伤[10]，此时需要更换矢高较高的镜片，镜片参数为OS：3600/36/42。再次戴镜30分钟后，裂隙灯下观察镜片配适情况，镜片中央与角膜的贴附无明显改善，如图12。

图12

该患者角膜严重不规则，仅靠调整镜片矢高、中心部和周边部的配适无法解决问题，此时需要调整镜片基弧（减少0.2～0.4mm）。经过与患者沟通协商，最终决定只验配其右眼的SL镜片。

c. 双眼OCT检查和片上验光确定最终度数

片上验光：

OD：+1.00DS=1.0

OS：+1.50DS=1.0

双眼OCT检查结果如图13：

图13 右眼（A）OCT显示镜片下液体层厚度适中，镜片边缘无明显压迫结膜迹象，配适良好。左眼（B）OCT显示10点钟到12点钟方向镜片中央与角膜贴附，镜下无液体层

3 案例讨论

角膜移植术后、圆锥角膜等情况常引起不规则高度散光，从而降低患者视力，影响其生活质量。虽然RGPCL对于减少不规则散光有着独特的疗效，但其并不适合每位患者，角膜不规则、角膜瘢痕与患者适配不佳等因素都会导致镜片偏移中心，无法起到良好的矫正效果。相对而言，SL镜片为更好的选择，其与角膜之间蓄存的液体池可以用来中和不规则角膜散光，提高患者的视觉质量[11]，延缓或避免相关眼部疾病采用手术治疗。

SL镜片理想的配适情况是镜片均匀着陆在巩膜上，不与角膜、角巩膜缘直接接触，无球结膜血管压迫、无巩膜凹陷现象。戴镜4小时稳定后，镜片下的中央泪液间隙数值在100～300μm[12～13]较为合适。建议戴镜30分钟后在裂隙灯下观察患者，根据镜片下的液体层厚度和镜片周边部与球结膜的接触情况，初步判断镜片矢高和边切角是否合适，若不合适可根据经验和配适情况调整矢高和边切角，直到更换至理想配适状态，4小时后再进行双眼OCT检查和片上验光确定镜片光度，进而提高SL镜片的验配准确性。

在Yan等人[14]的一项研究中，91%的患者表示白天配戴10小时的SL镜片非常舒适。综上而言，SL镜片位于巩膜上且不接触角膜，能够提供更好的视觉质量，尽管其具备一定的光学优势，但目前在国内还未取得注册证，并没有广泛应用于临床。SL镜片的使用仍然受到从业者的验配经验和精确评估等因素的限制，期待今后SL镜片能广泛地应用于临床中，让更多的患者受益。

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作者单位：大连板桥医疗器械有限公司