理性看待“退轴”

杨羿

众所周知，近视防控的核心是尽量延缓眼轴增长，目前业内针对学龄期近视儿童，一般将眼轴年增长控制在0.3mm/年以内视为近视防控有效。更高的要求是将眼轴增长控制在0.24mm/年内。近几年，家长们持续关注“退轴”一说，甚至会在门诊中不断询问医生，“退轴”真的靠谱吗？笔者就个人临床经验及查阅的大量有关退轴的国内外研究文献为基础为大家分享一二。

1 什么是退轴？

退轴，即眼轴的回退，如3个月前眼轴长是23.5mm，3个月后变成了23.3mm，即退轴了0.2mm（排除机器误差）。多年的临床发现，退轴的确真实存在，但并非最近几年由于某些近视防控产品或者某些近视防控方法的上市才出现的现象。早在十几年前，就有发现退轴现象。某些孩子在配戴角膜塑形镜后，会在某些阶段出现退轴。此外，在给使用低浓度阿托品、配戴离焦框架镜、离焦软镜、做视功能训练的孩子检查时也陆续发现了退轴的情况，甚至有些短期突然大幅度增加白天户外活动的孩子，也会出现退轴现象。

早在本世纪初，就有大量有关眼轴回退、眼球形态重塑的动物实验研究，也有不少关于近视人群眼轴回退的相关论文报道。遗憾的是，虽然这个现象出现很久了，但相对如此庞大基数的近视人群，退轴仍然是小概率事件。而且，目前没有任何权威的临床研究证据证明停用近视防控产品后，可以永久保持眼轴的回退甚至治愈近视，绝大部分眼轴回退的孩子，在停用相关防控产品后，眼轴仍会回到初始点。因此，眼科医生在临床工作中不会单独将退轴作为常规近视防控的目标。

2022年，上海复旦大学附属五官科医院的一项对2015年～2018年使用角膜塑形镜的孩子进行为期两年的回顾性研究发现，在使用角膜塑形镜的孩子中，有50.1%的孩子在首月就出现了眼轴回退，但戴满1年半，到换镜期停戴塑形镜后，回退的眼轴大部分都回到了初始值。而眼轴回退的现象在这些孩子戴上新换的角膜塑形镜后又再次出现。这说明，眼轴回退是暂时的，并且和使用近视防控产品有很强的相关性。

但该研究惊喜地发现，有发生退轴的孩子，其近视防控效果似乎好于没有退轴发生的孩子。当然，这也有待更进一步样本量更大的研究。此外，也有研究发现，退轴现象更多见于近视度数较低，年龄较大的孩子。所以，如果孩子只有7岁，近视度数约4.00D左右，那么，其发生退轴的概率就会低很多。这也和近视年龄越小，防控难度越大相对应。

图1。来源：Anken Wang. Axial length shortening after orthokeratology and its relationship with myopic control. BMC Ophthalmology （2022） 22：243

2 退轴的机理

有关退轴背后的机理，虽然科学家们一直没有明确的定论。但是目前主流的理论主要是脉络膜增厚学说（一般针对0.2mm以内的退轴）和巩膜重塑学说（大于0.2mm的退轴）。

由于眼球是生长在眼眶内的器官，目前主要的眼轴测量方法是通过IOL MASTER光学生物测量法进行测量，其原理是通过使用光束穿过角膜和晶状体到达眼内的色素上皮层，经过反射后返回仪器，仪器通过测量光束的时间以及经过的光速来计算眼轴长度。因此，这种方法测得的眼轴长度其实是眼球的内径长度。

但是在色素上皮层和眼球外壁之间还有一层脉络膜。而脉络膜的厚度会随着用眼生活习惯的改变、近视防控产品的使用发生显著变化。如当户外日照增加、使用如角膜塑形镜、离焦框架镜、低浓度阿托品，甚至高强度有氧运动后，脉络膜的厚度会有不同程度的增厚。与之相反，长时间待在暗室内或者长时间高强度近距离用眼，会导致脉络膜厚度变薄。所以，增厚的脉络膜会把色素上皮层前推，这样就会使测出来的眼轴相对变短，产生退轴现象。

图2 黄色部分为眼球的脉络膜

图3。来源：Guihua Liu. Axial Length Shortening and Choroid Thickening in Myopic Adults Treated with Repeated Low-Level Red Light. J. Clin. Med. 2022， 11， 7498

目前临床上绝大部分的退轴都可以用脉络膜的增厚来解释，但是有些较大的退轴数据，就不能归于脉络膜的增厚。因为脉络膜厚度有上限，而有些过多的退轴明显超过了脉络膜增厚的最大极限，此时就要考虑其他因素。

早在21世纪初就有针对不同动物的研究发现，对于某些动物幼崽进行人为的近视诱导干预后，会使它们的眼轴快速增长，而当把诱导干预去掉后，这些动物的眼轴增长速度不但会明显缩短，甚至会发生退轴现象。比如树鼬的平均眼轴缩短达到了0.06mm，实验小鸡的眼轴缩短也达到了0.063mm（相对于此类动物的小眼睛，这个数字已经非常可观了）。科学家们推测，这些动物眼轴的变化应该是眼球内释放了一些特殊的生长因子，使整个眼球为了适应环镜变化发生了一定的重塑。

图4。来源：Xiaoying Zhu. Eyes in Various Species Can Shorten to Compensate for Myopic Defocus. IOVS j April 2013 j Vol. 54 j No. 4 j 2635

虽然科学家发现一些动物的眼球可以通过巩膜重塑的方式在不同用眼情况下，使眼轴增长或者减退。但是动物实验依然没有解决两个问题：其一，眼球的重塑，是否能够持久（毕竟动物实验的时间都非常短）。其二，重塑是否能够在人眼实现。毕竟很多实验研究一旦试用到人，结果会背道而驰。

图5

图6。来源：Juan Huang. Recovery of Peripheral Refractive Errors and Ocular Shape in Rhesus Monkeys （Macaca mulatta） with Experimentally Induced Myopia. Vision Res. 2012 November 15; 73C： 30–39

此外，2012年，澳大利亚对猕猴的一项长达近1年的研究发现，猴子们在干预治疗阶段，眼轴发生了回退，但主要是角膜曲率的改变，即从治疗前的55.47D退到了53.19D。而眼球后半部玻璃体深度只是增长速度变慢，并没有变短。所以对猕猴来说，所谓的眼球重塑，更多是针对眼球前半部的角膜重塑（类似于给猴子戴了角膜塑形镜）。人类的角膜曲率一般在3～4周岁后就趋于稳定，眼轴的增长更多是眼球后半段玻璃体腔的增长。因此，对于猕猴眼轴缩短的实验，不一定完全能在人类身上有相同效果。

还有研究发现，一些眼轴变慢或者缩短的动物眼球，其横径也发生了变化，有些经过治疗的眼球，其纵径/横径比在变小，即眼球没有变长，反而可能在”变胖“。

因此，笔者大胆猜测（没有研究证据，仅代表个人观点）：对于使用了近视防控产品，眼轴回退较多的孩子，可能的确发生了一定的眼球重塑。但是这个重塑，并不是单纯使变长的眼球重新变短，而是打散了眼球生长的方向，把此前一味的纵向增长，分散到了横向，使得眼球在横径上的增长有所增加，从而产生了一个拉力，变相缩短了眼轴纵径的长度。

临床中，一些斜视术后的孩子，眼轴会缩短。专家们推测重置了眼外肌后，眼球受到的拉力发生了改变，从而改变了眼轴的长度。而有些戴离焦框架或者OK镜的孩子，近视虽然控制地很好，但是散光却在增加，是否也是因为本该变成“瘦高个”的眼球向“小矮胖”方向发展引起的？这些有待进一步的临床研究。总之，所谓的退轴，其实还是一个没有完全解开的盲盒，探索其机理的道路还很漫长。现在拿短暂的退轴个例来宣传近视可以治愈，是非常不严谨也不科学的。

3 总结 

退轴现象的确是真实存在的，但是小概率事件，一般都发生在年龄较大、近视度数较浅的孩子身上。大部分退轴是由脉络膜增厚造成的，小部分的退轴可能和眼球的重塑相关。目前没有任何证据证明，在停戴近视防控产品后，缩短的眼轴可以继续回退，或者始终保持不反弹，退轴的临床意义更多是提示近视防控的效果可能更好，而不是说明近视可以治愈，所以家长更应该理性看待退轴现象。