泛血管动脉粥样硬化性疾病的研究进展

翁子骞 朱月 胡思宁 贾海波 于波

[基金项目：黑龙江省自然科学基金（TD2020H001）

通信作者：于波，E-mail：yubodr@163.com]

【摘要】泛血管疾病是指两个及两个以上主要区域的血管床同时存在临床相关的动脉粥样硬化性病变。泛血管系统的病变及其严重性存在一定的相关性，且泛血管疾病与心血管疾病事件密切相关，受累及的血管床区域越多，患者发生不良事件的风险越高。现对近年来泛血管动脉粥样硬化性疾病的相关研究进展进行系统的综述。

【关键词】泛血管疾病；动脉粥样硬化；斑块易损性

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.12.000

Panvascular Atherosclerotic Disease

WENG Ziqian，ZHU Yue，HU Sining，JIA Haibo，YU Bo

（Department of Cardiology，The 2nd Affiliated Hospitalof Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China）

【Abstract】Panvascular disease is defined as the simultaneous presence of clinically relevant atherosclerotic lesions in at least two major areas of the vascular bed. Correlations ofthediseaseanditsseverityexist in panvascular system，and panvascular disease is strongly associated with cardiovascular events，with the more areas of the vascular bed involved，the higher the risk of adverse events for patients. This article now systematically reviews the recent advances in panvascular atherosclerotic disease.

【Key words】Panvascular disease;Atherosclerosis;Plaque vulnerability

根据《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，目前以心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）為首的慢性非传染性疾病已经逐渐成为威胁中国城乡居民生命健康安全的重大公共卫生问题。其中，动脉粥样硬化性疾病作为CVD负担的重要组成部分，不仅患病率呈逐年上升趋势，同时也是CVD的主要致死或致残原因。近年来，随着心血管领域研究工作的不断深入和研究范围的扩大，研究者将非冠状动脉硬化，特别是脑血管疾病和下肢动脉疾病（lower-extremity artery disease，LEAD）整合纳入血管性疾病的研究范围，将两个及两个以上主要区域的血管床同时存在临床相关的动脉粥样硬化性病变定义为泛血管疾病（panvascular disease，PVD）或多血管疾病[1]。

1  PVD的流行病学特征

由于各学科的发展和细化导致既往研究常常分别集中于冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）、脑血管疾病和LEAD等患者人群，然而随着泛血管医学理念的提出，研究者对PVD的整体认识和关注逐渐增加，开展了多项基于不同受试者人群的流行病学研究。REACH研究[2]是早期一项国际多中心的前瞻性队列研究，该研究纳入了年龄≥45岁且已确诊患有CAD、脑血管疾病、LEAD或至少存在3种动脉粥样硬化性疾病的危险因素的受试者共68 236例，结果显示PVD的患病率为15.9%。近来一项基于海湾地区急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者人群流行病学调查[3]显示34.7%的ACS患者患有PVD，其中8.8%的患者同时存在ACS、LEAD和脑血管疾病三种疾病。该研究报道，65%～70%的PVD患者在其他部位表现为无症状的亚临床动脉硬化性病变，这部分患者在临床工作中通常容易被忽视而未能得到早期的诊断和有效的治疗，最终导致较差的临床结局。

2015年中国国家卒中中心对全国范围内连续登记的9 152例缺血性卒中患者数据进行了分析，结果显示PVD在中国缺血性卒中人群中的患病率为15.2%，包括1 351例（14.8%）卒中患者合并既往CAD，56例（0.6%）合并既往LEAD，以及20例（0.2%）同时合并既往CAD和LEAD的患者[4]。尽管以上研究的主体人群以及所评估的血管区域有所差别，但是结果均显示PVD具有较高的发病率，而且提示目前在临床工作中对于PVD的系统筛查和评估还存在一定的不足，导致其知晓率和治疗率较低。

2  外周血管斑块特征与冠状动脉粥样硬化病变的相关性

泛血管系统具有相同的胚胎起源以及相似的循环代谢环境，在同样的动脉粥样硬化发病机制下，不同部位的血管病变之间可能存在着一定的相关性。

2.1  外周血管动脉内-中膜厚度

动脉内-中膜厚度（intimal-medial thickness，IMT）是血管超声定量测量的基础参数和诊断动脉硬化斑块的基础参数，通常将外周血管中的动脉硬化斑块形成定义为IMT＞1.5 mm，血管壁出现局限性增厚或突出至管腔内，并且高于周围IMT的50%以上[5， 6]。2005年，Kafetzakis等[7]发现颈动脉IMT和股动脉IMT均为冠状动脉造影评估的阻塞性CAD的独立预测因素。近年来，相关的研究重点主要聚焦于IMT在传统危险因素基础上对心血管风险预测和分层的附加价值上，然而国内外同行目前对于该问题的见解尚存争议。一些研究者认为在心血管风险模型中添加颈动脉IMT对于风险预测的改善很小，甚至对于任何Framingham评分风险类别的人群均未表现出显著的附加作用[8]。而相比于无斑块处测得的IMT，外周动脉斑块作为内皮功能障碍和炎症相关的动脉粥样硬化进展特征，与心血管事件风险的关系更加密切[9， 10]。

2.2  外周血管动脉粥样硬化负荷

血管超声通过评估管腔狭窄程度、测量斑块厚度、斑块面积或斑块体积来评估外周血管动脉硬化负荷。一项基于日本人群的观察性研究[11]发现在CAD患者人群中，颈动脉狭窄的严重程度与CAD的病变支数显著相关。Colledanchise等[5， 12]发现联合评估颈动脉和股动脉斑块负荷能够预测梗阻性CAD的存在，而且股动脉斑块负荷和踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）在与CAD相关性方面是一致的，甚至在与CAD严重程度相关性方面比ABI更强。ABI是目前用于评估外周血管动脉硬化负荷最常用的指标之一，而外周血管超声检查能够可视化地对泛血管动脉硬化负荷进行量化评估，或许是一种比ABI更加优越的心血管风险分层手段。

除外周血管超声以外，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术同样被用于动脉硬化负荷的评估。Hamirani等[13]通过CTA检查测量冠状动脉和颈动脉每条血管段中与最大狭窄程度相关的斑块体积评估动脉硬化负荷并进行分层，结果显示二者之间存在显著的相关性。此外，根据CTA成像技术对斑块成分的分析发现颈动脉钙化病变与冠状动脉钙化评分密切相关[13， 14]。另外一项基于Rotterdam研究队列MRI数据的分析证实了颈动脉斑块厚度和颈动脉狭窄程度与CAD以及缺血性卒中的存在显著相关[15]。血管超声的优势主要在于无创、成本低并且简便易行，可以作为无症状人群广泛筛查的工具，而CTA和MRI檢查成本较高，其对斑块成分和易损性的评估可用于高危人群严重病变的精确判断。

2.3  外周血管动脉硬化斑块易损特征

既往研究报道，不同部位的动脉硬化斑块在成分及易损性方面密切相关。Underhill等[16]对比了伴或不伴CAD人群的颈动脉斑块易损特征，结果发现相比于非CAD人群，CAD患者的颈动脉斑块具有更高的脂质坏死核心和钙化病变发生率。此外，由超声造影检查评估的斑块内新生血管是发生斑块破裂的独立预测因素，与ACS或其他临床不良心血管事件的发生密切相关，颈动脉斑块内新生血管也与冠状动脉斑块进展显著相关[6， 17， 18]。

由于对冠状动脉斑块形态学特征的评估需要有创的腔内影像学技术支持，因此相关的研究比较少见。Kwon等[19]通过虚拟组织学血管内超声对150例CAD患者的冠状动脉罪犯斑块形态学特征进行分析，并探究与臂踝脉搏波传导速度的相关性。该研究发现二者之间存在显著的相关性，主要表现为高臂踝脉搏波传导速度的CAD患者具有更大的罪犯斑块负荷（较小的最小管腔面积，较长的病变长度），而且罪犯病变的复杂程度更高（更多的冠状动脉钙化病变）。近来一项小型的回顾性研究报告，与其他罪犯病变形态（斑块破裂或钙化结节）导致的ACS患者相比，OCT评估的斑块侵蚀患者颈动脉异质斑块发生率较低[20]。

3  PVD对临床预后的影响

3.1  临床相关的PVD对患者临床预后的影响

多项临床研究[2， 3， 21]表明，PVD与主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生率增加相关。近来，Colantonio等[22]对MarketScan和Medicare数据库中的943 232例患者进行了回顾性分析，探究PVD以及各部位血管性疾病对CVD事件（心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、颈动脉血运重建、急性肢体缺血、下肢动脉血运重建或截肢）发生率的影响。根据受累血管床部位（CAD、LEAD或脑血管疾病）数量增加，患者每1 000人年的CVD事件发生率显著升高：1处血管床单独受累（40.8，95%CI 40.3～41.3）、2处（68.9，95%CI 67.9～70.0）和3处同时受累（119.5，95%CI 117.0～122.0）。虽然各部位的血管性疾病分别与相对应的不良事件关联最为紧密，但所有的CVD事件均与PVD的存在密切相关。《2018 AHA/ACC血胆固醇管理指南》[23]也将患有≥2种动脉粥样硬化性疾病的患者归类为极高风险者，推荐在最大耐受剂量他汀类药物的基础上添加依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂强化降脂治疗。

此外，一项连续纳入7 689例ACS患者的研究[24]发现PVD患者通常具有更多的并发症，包括心绞痛、高静息心率、高Killip分级和GRACE风险评分。这可能会导致某些药物的应用存在禁忌证，进而对医生和患者的决策产生一定的影响，对PVD患者的临床预后造成不利影响。一项基于MASCARA ACS登记处的数据分析的发现支持了上述理论，即伴PVD的患者比单独患CAD的患者具有更低的规律阿司匹林长期应用情况，而且具有显著较高的院外6个月死亡率[25]。

3.2  亚临床动脉硬化斑块对无症状人群远期预后的影响

除已发生过缺血事件的PVD外，泛血管系统中的亚临床动脉硬化斑块同样与心血管事件风险增加相关。既往研究[26， 27]报道，斑块表面不规则或斑块溃疡无论在一级预防还是二级预防队列中均为心血管事件的独立预测因素。BioImage研究[28]前瞻性纳入5 808例无症状美国成年人，通过颈动脉三维超声评估的颈动脉斑块负荷（每帧横截面斑块面积的总和）与冠状动脉钙化评分联合血管成像评估对于CVD风险的预测作用，结果发现多个血管区域联合评估泛血管动脉硬化斑块负荷是MACCE的独立预测因素。

近年来，MRI技术因其极高的分辨率逐渐被用于血管壁厚度、动脉硬化斑块成分以及斑块体积的分析。ARIC颈动脉MRI研究共招募了2 066例无症状受试者，结果显示斑块内大的脂质坏死核心存在与MACCE独立相关[29]。另一项基于Rotterdam研究队列的分析[30]结果显示，在无CVD病史的高龄人群（平均年龄72岁）中，颈动脉斑块内出血的存在是卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素。在未来，上述影像学特征或许可以作为评估健康人群泛血管易损性的标志，进一步将PVD防治的战线前移，从而有效遏制CVD健康危机的蔓延。

4  總结与展望

综上所述，PVD在各类人群中普遍具有较高的发病率，并且与不良心血管事件密切相关。泛血管医学理念认为机体内不同部位的动脉硬化斑块负荷及易损性存在显著的相关性，提倡研究者和临床医生从针对局部易损斑块的治疗，转向针对易受损患者进行个体化综合评估和多学科联合管理。然而，目前尚缺乏针对PVD患者筛查或管理策略的临床实践指南。在未来，应该开展针对PVD患者人群的大规模流行病学调查及临床研究以进一步了解其病理生理学机制，并制定更有效的预防和治疗策略以改善其临床预后，推广PVD的综合预防及诊疗工作仍然任重而道远。

参 考 文 献

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收稿日期：2023-04-19