植入式心律转复除颤器术后焦虑研究的进展

孙天恒 张疆华 汤宝鹏

[通信作者：汤宝鹏，E-mail：tangbaopeng1111@163.com ]

【摘要】目前，植入式心律转复除颤器是预防心源性猝死的有效措施。尽管它提高了患者的生存效益，但由于心理及生物等各种因素，部分患者出现了焦虑症状，尤其是经历电击的患者。焦虑症状与不良心脏结局相关，降低了患者的生活质量，并增加再入院率和医疗费用，从而降低了植入式心律转复除颤器的治疗效益。此外焦虑也是除颤器电击治疗的触发因素，电击、焦虑互为因果形成恶性循环。尽管CBT治疗植入除颤器患者的焦虑症状有效，但临床依从性差，而网络干预途径有望成为新趋势，但尚未完善。因此心内科医师有必要对植入除颤器患者术后的焦虑症状进行筛查，并详细记录他们的心脏病史及除颤器随访记录，以便分析植入除颤器后焦虑相关的因素并进行干预，提高植入除颤器患者的治疗效益。

【关键词】植入型心律转复除颤器;焦虑;心理干预

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.12.000

Advances in the Study of Postoperative Anxiety with

Implantable Cardioverter-Defibrillators

SUN Tianheng，ZHANG Jianghua，TANG Baopeng

（Department of Pacing and Electrophysiology，Department of Cardiac Electrophysiology and Remodeling，TheFirst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

【Abstract】Currently， implantable cardioverter-defibrillator is an effective measure to prevent sudden cardiac death. Although it improves the survival benefit of patients， some patients experience anxiety symptoms， especially those who experience electric shocks， due to various psychological and biological factors. Anxiety symptoms are associated with poor cardiac outcomes， reducing the quality of life of patients and increasing readmission rates and healthcare costs， thereby reducing the therapeutic benefit of implantable cardioverter defibrillators. In addition， anxiety is a trigger for defibrillator shock therapy， and shock and anxiety are mutually reinforcing in a vicious cycle. Although CBT is effective in treating anxiety in patients with implanted defibrillators，clinical adherence is poor， and web-based interventions are a promising new trend that has not yet been perfected. Therefore， it is necessary for cardiologists to screen defibrillator implantation patients for postoperative anxiety symptoms and record their cardiac history and defibrillator follow-up records in order to analyse the factors related to anxiety after defibrillator implantation and intervene in order to improve the benefits of treatment for defibrillator implantation patients.

【Key words】Implantable cardioverter defibrillator;Anxiety;Psychological intervention

目前植入型心律轉复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是防治心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）最有效的治疗措施[1]。SCD是由于心脏疾病在很短的时间（症状开始后1 h）内引起的意外猝死，占西方国家死亡人数的15%～20%[2]，在中国SCD的总发病率为每年十万分之41.8[3]。植入ICD能提高植入患者的生存率[4]。但ICD植入后出现的焦虑症状等心理困扰与不良心脏结局相关，如死亡率、室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）发生率和心力衰竭相关住院率增加[5]。此外焦虑是ICD电击的触发因素[6]，而电击会加重焦虑症状，二者互为因果。研究证实：有焦虑的ICD患者死亡风险增加4倍[7]，这降低了ICD的治疗效益。随着ICD植入数量的增加，ICD术后焦虑的风险也会增加，所以笔者推测ICD术后焦虑的发病率会增加。因此心内科医师有必要关注ICD术后焦虑的发病率，并详细记录心脏病史及ICD随访记录，以便得出哪些患者更可能经历和ICD相关的情绪困扰并进行干预，提高ICD的治疗效益。本文就ICD植入术后的焦虑做一综述。

1  ICD术后焦虑的发病率

ICD术后的焦虑问题逐渐被心血管医师所关注，由于各研究采用的评分量表、样本数和随访时间不尽相同，所得出的数据也有较大差别，在使用诊断访谈报告的3个研究中11%～26%的ICD患者有焦虑症[8]，自我报告问卷的焦虑症状发病率为8%～63%，最终推测有20%的发病率可能[8-9]。学者向晋涛等[10]对涉及心理问题的文献进行汇总，发现中国ICD患者的心理问题（主要包括焦虑、抑郁、恐惧、行为对抗）的发生率约为37.8%，其中电击产生的心理障碍约占55.5%。

2  ICD术后焦虑的可能机制

心理-心脏疾病可能与多种病理生理机制有关，重要的是自主神经系统的改变、炎症状态、下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变与VA的发生。长期焦虑及应激等心理因素刺激交感神经系统过度激活，进而引起儿茶酚胺分泌增加、血压升高、心率加快、冠状动脉血管收缩、血小板聚集和促炎机制的启动。使患者遭受更多的血栓形成、心率变异性降低（副交感神经活动降低）、心肌缺血和心室功能受损，从而引起潜在的致命性VA的发生[5]，引发ICD电击治疗。

心理学的观点：（1）在认知评估模型中，患者会形成对疾病的误解，把即使适当的电击信号也误认为健康恶化的预兆，随着误解的日益加深导致焦虑的发生[11]；（2）在经典的条件-反射模型中，患者会评估ICD电击的意义，对ICD电击的担忧作为初级评价；继续评估能采取何种策略去应对电击及对电击的担忧（次级评价）。因患者无法预测电击的发生，所以缺乏对健康的预测性和可控性，导致“习得性无助”状态，从而引起焦虑[12]。

3  影响ICD术后焦虑的因素

3.1  人口学特征

目前人口学特征（年龄、性别、婚姻等）对ICD术后焦虑的影响并无统一定论，有研究[13]显示，女性焦虑症状高于男性（χ2＝11.45，P＝0.001）。而中国的研究结果是男性的放电焦虑高于女性（P＜0.05）[14]。有学者[15]认为年轻患者的焦虑水平显著增加，且面临更多的设备适应问题。这可能是因为年轻患者担心对ICD影响，而较少参与社交活动，避免鍛炼和性活动，并将ICD与巨大的生活变化、独立性下降和对身体形象的担忧联系在一起，从而导致焦虑增加。另外，Wong等[16]认为已婚与焦虑的相关性不大。

3.2  D型人格

D型人格是以消极情绪和社会抑制为特征的痛苦人格。D型人格的心血管疾病患者更易表现出焦虑等心理困扰，且健康预后较差，增加心血管疾病的发病率及死亡率[12]。有研究[9]显示D型人格的ICD患者对设备的接受度较差，易产生焦虑等心理困扰。在Starrenburg等[15]的研究中D型人格不仅与ICD植入前的焦虑症状有关，且术后出现焦虑的风险更高。因此在对ICD术后心理问题的研究中应关注特定人格如D型人格的患者。

3.3  对ICD的接受度

伴随ICD等心脏设备植入的持续增多，对设备接受度较差的ICD患者易产生焦虑等心理困扰。Burns等[17]用佛罗里达患者接受度调查表（the Florida Patient Acceptance Survey，F-PAS），对ICD-心房治疗（ICD-atrial therapies，ICD-AT）接受度的研究中，ICD-AT接受度与特质焦虑呈负相关（r＝﹣0.48）。在中国ICD患者多元回归分析[9]中，F-PAS总分越低经历电击和电击焦虑的发生率越高，生活质量越差。

3.4  个人心理状态

在ICD患者电击前的心理状态研究[18]中，中重度愤怒或焦虑可引发电击治疗潜在的致命性VA。这说明了心理与心脏之间的恶性循环关系。焦虑的表现包括恐惧、担忧、回避。在132例ICD患者的研究[19]中，44%的患者在植入前有回避行为，30%的患者在术后2年的随访中回避行为增加，尤其是经历电击及快速起搏的患者。在75例ICD患者的研究[20]中，19例经历了“幻觉电击”的患者更易出现焦虑症状。

3.5  ICD放电

经历ICD电击的患者多把电击描述为“除颤器爆炸了、像胸膛里炸弹爆炸、像被大锤击中”等，会引起患者疼痛、恐惧等不适感，更易出现焦虑症状。多项研究[11-21]显示，多次电击以及不适当抗心动过速起搏不仅会使焦虑的发病率升高，还会加重焦虑的程度。发生电风暴（24 h内，≥3次VA事件）的ICD患者会频繁经历电击，产生极度恐惧及绝望等情绪，从而形成绝望-电击-绝望的恶性循环，加重患者的焦虑症状[22]。

4  测量工具

佛罗里达放电焦虑表（Florida Shock Anxiety Scale，FSAS）旨在衡量ICD电击特异性焦虑，以便更准确地获得患者心理困扰的状况和干预需求。FSAS量表的10个项目（见表1）包括ICD电击的触发和后果两个因素，但更倾向于评估患者对ICD电击后的恐惧。FSAS高分反映了患者应对电击能力的独特焦虑，而不是他们对设备本身的信心。FSAS总分与多维死亡恐惧量表总分有很好的相关性（r＝﹣0.65，P＜0.01），总条目的Cronbach'sα＝0.91，因此总体信度和效度较好。FSAS反应的电击焦虑常被报道的预测因素包括电击经历及电击次数。较高FSAS得分的共同相关因素包括较低的设备相关知识、较低的医疗保健水平、较大的创伤后应激障碍和对设备依赖的负面态度[23]。目前该量表被Chair等[24]汉化，中文版总条目的Cronbach'sα＝0.81，具有良好的可靠性。

5  干预措施

5.1  认知行为疗法

ICD患者对ICD的过度担忧导致感知扭曲从而引起焦虑症状，包括对休闲活动、体育锻炼和性行为的回避[25]。研究证实认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）治疗ICD患者焦虑症状的有效性。CBT主要包括3个部分：（1）筛查出扭曲想法及认知;（2）认知重组建立更适应的想法;（3）处理问题的策略和应对技能，培养常规技能来处理压力事件。这3部分主要通过认知重组纠正由过度担忧引起的感知扭曲，重点减少ICD相关担忧。但目前这种方法因地理环境及医保等局限性，在临床施行的依从性差[26]。

有学者[27]进行互联网干预（web-based intervention，WBI）的研究，WBI和CBT同样有益。而WBI不受时间及位置的限制登录网站学习，WBI主要包括：ICD相关的医疗、心理社会问题的信息（例如焦虑和抑郁的病因和治疗模式）、基于CBT的自助干预措施和互动元素、虚拟自助小组，以及临床心理学家公开的讨论板或通信交流等。尽管研究发现WBI和日常护理组之间无统计学上的显著差异[1]，但它首次证明了WBI干预焦虑的有效性。WBI中的心理学家提供的讨论板阅读、ICD应避免什么、理解ICD电击治疗、了解促进焦虑发展和持续的因素的心理学模型等项目被认为非常有帮助，患者在WBI可学会如何管理他们的ICD。这些好评恰恰证明了WBI的有效性，且WBI更易普及更多的患者，节省医疗资源，增加治疗依从性，因此继续建立有效的WBI是必要的。

5.2  减少ICD的放电次数

由于ICD有不能防止和减少VA发生的局限性，辅助抗心律失常药或射频消融可减少VA的发生[28]。将单形态室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）患者ICD植入联合射频消融与单独植入ICD比较，在平均（22.5±5）个月的随访中，射频消融将ICD电击从31%降至9%（P＝0.003），将VT从33%降至12%（P＝0.007）[29]。在ICD植入合并心房颤动的患者中，与心房颤动射频消融前相比，ICD治疗次数显著减少，从每年（5.1±14.7）次，减少为（1.8±10.9）次，P＝0.002[30]。

心房颤动/心房扑动、室上性心动过速以及不恰当感知是ICD发生不恰当电击治疗的主要原因。而ICD电击会增加心肌损伤的发生率，可加重原有的心律失常，并且会加快电池耗竭，增加医疗负担[31]。优化ICD编程可减少不恰当的ICD电击，Tan等[32]优化ICD编程包括使用长检测时间、高检测率，室上性心动过速鉴别器的使用和增加抗心动过速起搏治疗等，在1年的随访期间ICD的不适当电击减少了50%。

室上性心动过速通过QRS波群形态、心率稳定性及心动过速发作时的突然性与VT进行鉴別。在不恰当放电治疗研究中，加强室上性心动过速-室性心动过速鉴别功能的程控和使用，可降低不恰当放电治疗的发生率[31]。

T波过感知和QRS波群双计数是两种常见的心内过感知原因。可通过程控降低感知灵敏度和延长感知不应期加以解决。T波过感知有时可由剧烈运动及电解质紊乱导致，此时去除诱因、纠正电解质紊乱则更为重要。有的T波过感知也可由电极位置不良或电极易位引起，此时程控多无效，需重新植入更换电极[33]。

5.3  心脏康复

目前国内外有关心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）对于ICD患者的近远期干预尚无统一指南依据[34]。CR主要包括运动训练、危险因素管理等项目。CR能减少心血管疾病患者的再入院率、继发事件和死亡率，能改善心肌梗死后血运重建和心力衰竭患者的生活质量[34]。根据其他心脏疾病的有益证据，近期Nielsen等[35]证实了参加CR运动训练的ICD患者的代谢当量和峰值摄氧量升高。因此CR能改善ICD患者的心肺功能、运动耐力及总体健康，然而对ICD患者的全因死亡率、严重不良事件及术后心理问题的影响仍需大量的数据。

5.4  药物干预

针对ICD引起的焦虑和一般焦虑的药物治疗考虑差别不大，鉴于ICD的放电特性，ICD患者的抗焦虑药物治疗受益和风险可能会有所不同，但缺乏相关证据支持。在心力衰竭和VT的个案报道[36]中，文拉法辛可阻断心脏钠通道活性，可能是除颤阈值升高的潜在原因，其可致初次除颤失败，导致明显的药物-ICD相互作用。这提示临床医师应注意这种潜在的药物和设备的相互作用。

6  总结

ICD植入术后的焦虑等心理障碍，增加了VA及ICD治疗的风险和医疗负担，降低了患者的生活质量，并增加死亡风险。尽管基于CBT的WBI干预的结果是中性的，但以一定的成本普及更多的患者，可能是今后干预途径的新趋势。目前随着ICD植入数量逐渐增加，ICD术后焦虑的发病率可能进一步增加，因此积极筛选ICD术后焦虑并详细记录ICD术后焦虑患者的心脏病史及ICD程控记录，从而寻求心理-心脏疾病之间可能存在的生物学联系，提高ICD的治疗效益。

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收稿日期：2023-04-29