超声视神经鞘直径与眼球横径比值对颅脑外伤患者颅内压的预测价值

汪林锋 张楚蕾 於佳飞 李婷 庞昕 张定元 张雪锋

【摘要】 目的 探討超声视神经鞘直径与眼球横径（ONSD/ETD）比值对颅脑外伤（TBI）患者颅内压（ICP）的预测价值及其相关性分析。方法 90例TBI患者纳入研究，根据侧脑室置管测量ICP结果将患者分为ICP升高组（ICP>200 mmH2O，n=32）和ICP正常组（ICP≤200 mmH2O，n=58），根据格拉斯哥预后分级量表（GOS）随访后将4～5分患者纳入预后良好组（n=38），1～3分患者纳入预后不良组（n=52），比较两组患者ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值等指标的水平差异。超声ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间的相关性分析行Spearman相关性分析；超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测的准确性比较采用受试者工作特征曲线（ROC）。结果 术后第1天、第3天和第7天，两组患者GCS评分逐渐升高，ICP升高组GCS评分低于ICP正常组，组间和组内比较均具有统计学意义（P<0.05）；而两组患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐渐降低，ICP升高组高于ICP正常组，组间和组内比较均具有统计学意义（P<0.05）。预后不良组GOS评分低于预后良好组，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于预后良好组（P<0.05）。Spearman相关性分析发现，TBI患者超声ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间呈正相关性（r=0.593和0.621，P<0.001）。绘制ROC曲线发现，超声ONSD和ONSD/ETD比值预测ICP升高的曲线下面积分别是0.884和0.923，敏感性分别是82.50%和90.00%，特异性分别是80.00%和83.50%，最佳阈值分别是5.15 mm和0.25。Kappa一致性检验发现，超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高的预测效果与脑室内测压具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超声ONSD和ONSD/ETD比值的预测效果一致性较好（Kappa=0.812，P<0.001）。结论超声ONSD/ETD比值预测ICP升高的效果较超声下ONSD测量更佳，且诊断敏感性和特异性较高，具有临床应用前景。

【关键词】 视神经鞘直径/眼球横径比值；颅内压；颅脑外伤

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0074-06

Abstract： Objective To investigate the predictive value of the ratio of ultrasonic optic nerve sheath diameter to eyeball transverse diameter（ONSD/ETD） for intracranial pressure（ICP） in patients with traumatic brain injury（TBI） and its correlation analysis. Methods 90 TBI patients according to the ICP results measured by lateral ventriculectomy were divided into ICP elevated group（ICP>200 mmH2O， n=32） and ICP normal group（ICP≤200 mmH2O， n=58）， while 90 TBI patients according to Glasgow Outcome Scale（GOS） were included in the good prognosis group（the patients with 4-5 scores， n=38） and in the poor prognosis group（the patients with 1-3 scores， n=52）. The differences of ICP， ONSD， ETD and ONSD/ETD were compared between the two groups. GCS scores， ICP， ONSD， ETD and ONSD/ETD were compared between the two  groups. The correlation between ONSD， ONSD/ETD under ultrasound and ICP was analyzed by Spearman correlation analysis，where the receiver operator characteristic curve（ROC） was used to compare the accuracy of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound in predicting ICP rise. Results On the 1st， 3rd and 7th day after operation， the GCS score of the two groups increased gradually， and the GCS score of the ICP elevated group was lower than that of the ICP normal group， where the comparison between the two groups and within the group was statistically significant（P<0.05）. The levels of ICP， ONSD and ONSD/ETD ratio of the two groups decreased gradually and the level of ICP increased group was higher than that of ICP normal group，where the comparison between groups and within groups was statistically significant（P< 0.05）. The GCS score of poor prognosis group was lower than that of good prognosis group， while ICP， ONSD and ONSD/ETD under ultrasound in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group（P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that there were a positive correlation between ONSD， ONSD/ETD under ultrasound and ICP（r=0.593 and 0.621， P<0.001）. The ROC curve showed that the area under the curve of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound were 0.884 and 0.923， the sensitivity were 82.50% and 90.0%， the specificity were 80.00% and 83.50%， and the best threshold were 5.15 mm and 0.25， respectively.Kappa consistency test showed that the predictive effect of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound on ICP elevation was consistent with that of intraventricular pressure measurement（Kappa=0.612 and 0.725， P<0.05）， and the predictive effect of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound was consistent（Kappa=0.812， P<0.001）. Conclusion ONSD/ETD under ultrasound is better than ONSD under ultrasound in predicting ICP elevation， with high sensitivity and specificity，which has clinical application prospect.

Key words： ONSD/ETD； intracranial pressure； traumatic brain injury

基金项目：海盐县人民医院2019年科学研究基金项目（2019-YJ-15A）

作者单位：314300 嘉兴，海盐县人民医院重症医学科（汪林锋，张楚蕾，於佳飞），病案管理科（李婷），眼科（庞昕），神经外科（张定元）；嘉兴市第二医院重症医学科（张雪锋）

通信作者：张雪锋

颅内压（intracranial pressure，ICP）升高是给社会经济和医疗带来巨大负担的颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）患者预后不佳的主要原因，故有效监测疾病早期ICP的变化，实现个体化治疗有助于提升治疗效果而改善患者的预后［1］。监测ICP变化的腰椎穿刺或脑室内置管测压等手段不仅为有创性操作，而且受凝血功能障碍、脓肿和血管畸形等禁忌症和操作复杂及费用昂贵的限制，还存在容易引发感染、出血和脑疝等并发症的风险［2-3］；利用CT或MRI颅脑成像技术显示颅内压升高只是定性监测，结果不准确；视网膜静脉压或动脉压监测不能连续重复监测，而且当视乳头水肿明显或眼内压升高时不适用；经颅多普勒超声监测结果易受操作者技术、颅骨厚度以及脑血管形态等多种因素影响；闪光视觉诱发电位监测易受年龄及全身疾病代谢紊乱等有关因素的影响，颅内压为高压时误差较大；鼓膜移位监测患者不能长时间暴露于声刺激环境中，因此不能长时间连续监测，且有脑干、中耳病变患者以及老年人不能使用；近红外光谱技术虽有良好的应用前景，但目前仍处于试验研究阶段［4］。因此，探讨无创、安全和简单易行的ICP监测手段成为近年来的研究热点。

近年来，国内外诸多研究［4-5］发现，当TBI患者存在ICP升高情况时，升高的颅内压力可经过脑脊液传递至视神经周围而使得视神经鞘膜扩张造成视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）增宽，故监测具有特殊解剖学位置的ONSD变化可以用于评估ICP的变化，但因超声测量ONSD存在影响因素多、阈值不确定和缺乏参照结构等限制而使得临床应用受限。Vaiman等［6］的研究发现眼球横径（eyeball transverse diameter，ETD）和ONSD间具有很强相关性，用ONSD/ETD比值能够得到更为稳定的结果用于ICP的监测。目前国内关于ONSD/ETD比值对TBI患者进行ICP预测的研究甚少，故本研究回顾性分析2019年4月—2021年4月海盐县人民医院收治的90例TBI患者的临床资料，旨在探讨ONSD/ETD比值对TBI患者ICP的预测价值及其相关性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入90例TBI患者，其中男52例，女38例；年龄29～65岁，平均年龄（48.05±16.79）岁；平均身高（162.78±7.92）cm，平均体质量（56.82±9.63）kg。根据侧脑室置管测量ICP结果将患者分为ICP升高组（ICP>200 mmH2O，n=32）和ICP正常组（ICP≤200 mmH2O，n=58）。ICP升高组中，男17例，女15例；年龄29～64岁，平均年龄（47.66±17.39）岁，平均身高（163.98±8.17）cm，平均体质量（57.69±10.33）kg，入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分（6.05±2.22）分。ICP正常组中，男35例，女23例；年龄32～65岁，平均年龄（48.35±15.81）岁，平均身高（161.75±9.02）cm，平均体质量（55.83±8.79）kg，入院GCS评分（5.84±2.65）分。两组患者在性别、年龄、身高、体质量、GCS评分等基本资料方面比较无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）所有患者开颅手术均于入院后24 h内进行并置脑室测压探头；（2）18岁<年龄<89岁；（3）患者本人或家属同意进行眼部超声检查；（4）无眼部外伤、青光眼、视神经炎等眼部疾病。排除标准：（1）眼部超声检查过程中眼球频繁转动、不能自主闭眼者；（2）入院时存在或入院后继发眼部病变者；（3）烦躁不安、测压探头未置入脑室内者；（4）视神经鞘周围边界显示不清晰者；（5）ICP无法测出者。本研究获得医院伦理委员会批准（伦理编号：海盐县人民医院2019-伦审研14）。

1.2 方法

1.2.1 ICP监测 患者取仰卧位行气管插管全身麻醉后，于冠状缝前1 cm、中线旁开2.5 cm处做切口置入ICP监测探头，再连接CaminoICP Monitor监护系统（Integra生命科学有限公司，爱尔兰），仪器进行调零和校正，进行监测，记录行ONSD和ETD测量时的ICP值。

1.2.2 ONSD和ETD测量 所有患者使用甘露醇前完成ICP监测，进行ONSD和ETD测量并记录，方法如下，患者头部正中仰卧位、双眼闭合状态，无菌透明贴膜（振德医疗用品股份有限公司）覆盖于双眼上，再在贴膜上放置较厚层超声耦合剂，便携式超声探头（5～10 MHz线阵式探头，LOGIQ e超声检测仪，General Electric Company）置于眼球横轴位，于眼睑中部位置轻缓操作，探寻到最佳平面后，测量眼球后壁后方3 mm处的ONSD最大外径和ETD最大径，每侧眼睛进行3次测量，每次操作不超过30 s，取双侧平均值作为最终ONSD和ETD值，再计算出ONSD/ETD比值，见图1。

1.2.3 治疗 予监测生命体征，观察瞳孔变化，依照TBI相关推荐指南根据ICP情况行吸氧和个性化脱水治疗，保持呼吸道通畅，必要时根据病情给予镇静和（或）机械通气等辅助治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者术后第1天、第3天和第7天在GCS评分、ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值方面的差异。患者出院半年后采用格拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale，GOS）量表行预后评估，分值越低，预后越差，总分1～ 5分。轻残：5分，能正常生活，恢复良好；中残：4分，能在保护下工作或生活；重残：3分，需要他人照顾；植物状态：2分，只有眼部活动及睡眠周期存在；死亡：1分。将4～ 5分患者纳入预后良好组（n=38），1～ 3分患者纳入预后不良组（n=52），比較两组患者ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值的水平差异以及分析ONSD/ETD比值预测患者预后的最佳阈值。

1.4 统计学分析 SPSS 23.0软件进行数据录入、处理和分析。计量资料表示采用均数±标准差（x-±s），正态资料的两组间比较采用t检验，偏态资料的两组间比较用非参数U检验。超声ONSD/ETD比值和ICP间的相关性分析行Spearman相关性分析；超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测的准确性比较采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）；Kappa一致性检验进行超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测效果检测。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICP升高组和ICP正常组术后各指标比较术后第1天、第3天和第7天，两组间ETD水平比较无统计学意义（P>0.05）。术后第1天、第3天和第7天，两组患者GCS评分逐渐升高，ICP升高组GCS评分低于ICP正常组，组间和组内比较均具统计学意义（P<0.05）；而两组患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐渐降低，ICP升高组高于ICP正常组，组间和组内比较均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 预后良好组和预后不良组各指标比较 预后不良组GOS评分低于预后良好组，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于预后良好组，两组间比较具有统计学意义（P<0.05），而两组间ETD比值无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 TBI患者超声ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间的相关性分析 TBI患者超声ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间的相关性行Spearman相关性分析，结果发现，TBI患者ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间呈正相关性（r=0.593和0.621，P<0.001），见图2。

2.4 超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测的准确性比较 绘制ROC曲线发现，超声ONSD和ONSD/ETD比值预测ICP升高的曲线下面积分别是0.884和0.923，敏感性分别是82.50%和90.0%，特异性分别是80.00%和83.50%，最佳阈值分别是5.15 mm和0.25，见图3。

2.5 超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测效果的一致性检测 Kappa一致性检验进行超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测效果检测发现，超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高的预测效果与脑室内测压具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超声ONSD和ONSD/ETD比值的预测效果一致性较好（Kappa=0.812，P<0.001）。

3 讨 论

TBI患者因创伤后通过自由基生成、去极化、血脑屏障破坏、颅内血肿、炎症活动和水肿形成等因素而继发的持续性ICP升高可诱导脑疝形成，加之脑灌注压的降低使得患者弥漫性脑缺血的风险几率增加，造成患者的预后不良［7-10］。根据ICP的监测情况对TBI患者实施有效的降低ICP、保持体位和调整通气指数等集束化神经重症管理有助于改善患者的预后，而鉴于侧脑室置管等有创ICP监测金标准存在的极大风险和昂贵费用等局限性，无创ICP监测成为了临床研究的热点，相较于视网膜静脉压或动脉压监测、近红外光谱技术监测、鼓膜位移监测等有争议的无创方法以及CT、MRI和光学相干断层扫描的耗时性和昂贵性，床旁超声进行ONSD测量用于ICP监测因其安全、方便、快速、检测时间短和可重复性强等优势而逐渐被临床重视，且近年来的大量研究结果发现ONSD值往往在ICP升高数分钟后就能够观察到其与ICP升高的同步性，具有较高的敏感性和特异性，故超声ONSD测量具备临床应用价值［11-16］。

王莹莹等［17］研究了120例行去骨瓣减压术TBI患者术后超声下ONSD值和ICP间的相关性，结果发现TBI患者术后床旁超声下ONSD水平与对应个体的同期ICP值呈显著正相关性，绘制ROC曲线发现ONSD对TBI患者术后ICP升高的诊断具有较高的敏感性和特异性，表明床旁超聲下ONSD值测定可用于评估TBI患者ICP水平的变化。韩冰莎等［18］评估了78例重型TBI患者的超声下ONSD值预后评估价值，发现预后不良组患者超声下ONSD值高于预后良好组，治疗前平卧位超声下测量ONSD值与患者ICP水平呈正相关性，且治疗前平卧位超声下测量ONSD值对患者预后具有较高的灵敏度和特异度，表明使用床旁超声对ONSD值进行动态监测有助于重型TBI患者预后的早期评估和指导制定个性化降ICP综合治疗策略。而李臻等［19］探讨了影响超声下测量ONSD值预测ICP值的相关因素，结果发现体质指数（body mass index，BMI）和性别等因素影响ONSD值的测量，使得尽管超声下测量ONSD这一安全有效的监测ICP变化的无创手段在实际应用中需要考虑多方面对结果影响的因素。但国外Kim等［20］通过对585例韩国健康志愿者进行影响ONSD最佳阈值相关因素研究时发现，ONSD值水平与身高、性别和ETD值之间存在显著的线性相关性，而行多元线性回归分析发现，影响ONSD值检测的独立影响因素只有ETD，故其进一步评估了ONSD/ETD比值与身高、性别、头围和BMI等影响因素的相关性，结果发现ONSD/ETD比值与身高、性别、头围和BMI等影响因素间不存在明显相关性，表明用ONSD/ETD比值作为ICP的标志物可能比ONSD本身更加可靠。本研究发现，两组患者术后ETD水平比较无明显统计学差异（P>0.05），表明ETD可作为参照结构来进一步评估ONSD的变化，减少了影响因素的不稳定发生几率，而这与杜洁等［21］的研究结果有一定出入，可能与测量人员操作时的手法差异有关。术后第1天、第3天和第7天，两组患者GCS评分均逐渐升高，ICP逐渐降低，ICP升高组GCS评分明显低于ICP正常组，可能与患者病情严重程度、颅脑外伤情况、并发弥漫性轴索损伤或脑干损伤等因素有关。术后第1天、第3天和第7天，两组患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐渐降低，ICP升高组高于ICP正常组，ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于ICP正常组（P<0.05），表明ONSD和ONSD/ETD比值变化趋势与ICP变化一致，可用于ICP水平的监测；同时，ONSD和ONSD/ETD比值随着术后病情好转而呈下降趋势，表明用于患者治疗干预效果的评估。通过Spearman相关性分析发现，TBI患者ONSD、ONSD/ETD比值和ICP间呈正相关性（r=0.593和0.621，P<0.001），进一步支持了ONSD和ONSD/ETD比值可用于ICP水平的监测。

通過随访评估，本研究分析了ONSD和ONSD/ETD比值与患者预后的关系，结果发现预后不良组GOS评分低于预后良好组，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于预后良好组（P<0.05），表明患者ONSD和ONSD/ETD比值越低，ICP水平越低，患者预后越好，反映出ONSD和ONSD/ETD比值可预测患者预后情况，这进一步为临床进行ONSD和ONSD/ETD比值的监测提供了可行性证据。

绘制ROC曲线分析超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高预测效果，结果发现ONSD/ETD比值预测ICP升高的敏感性和特异性均高于ONSD，但Kappa一致性检验发现超声ONSD和ONSD/ETD比值对ICP升高的预测效果与脑室内测压具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超声ONSD和ONSD/ETD比值的预测效果一致性较好（Kappa=0.812，P<0.001），表明超声ONSD/ETD比值较ONSD在预测ICP升高时更灵敏和更准确，临床诊断价值良好，具有推广性。

值得注意的是，颅内压的变化也同样受到多种因素影响和调节，综合临床专科评分、ICP监测、影像学检查、多模态脑监测对于病情评估更加全面、科学，尽管ONSD/ETD比值能够反映出颅内压力的变化情况，能协助医生判断患者是否存在高颅压，但是并不能完全代替精确的有创颅内压的测量，对于颅内压监测脑室外引流ICP监测仍是金标准，但有手术创伤、价格昂贵、结果影响因素多、存在出血和感染并发症等不利因素，对于凝血功能不全患者不适用。ONSD/ETD比值作为一种简便、安全、可重复的无创ICP监测方法有助于快速识别和动态监测颅高压，尤其适合于急诊以及有创ICP监测不能施行的病例，通过ONSD/ETD比值测量预测颅脑外伤患者ICP值从而指导临床相关诊疗，值得在临床推广。

尽管本研究评估了超声ONSD/ETD比值对于ICP升高的预测效果以及其与TBI患者预后间的相关性，但鉴于本研究样本量较小，为单一中心研究，且未进行超声ONSD/ETD比值相关影响因素研究，仍存在一定局限性，有待于进一步的完善和补充。

综上所述，超声ONSD/ETD比值预测ICP升高的效果较超声下ONSD测量更佳，且诊断敏感性和特异性较高，具有临床应用前景。

［参 考 文 献］

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（收稿2021-12-19 修回2022-02-04）