椎间孔镜下关节突可视化成型技术和显微镜微创通道技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比

殷梦泽 李晋虎 陈毅 范益民 王宏勤 郑安潮 刘晓东

【摘要】 目的 比較椎间孔镜下关节突可视化成型技术（VPTED）和显微镜微创通道技术（MITM）治疗单节段腰椎间盘突出症患者的临床疗效。方法 回顾性分析山西医科大学第一医院神经外科2019年10月1日—2021年10月31日期间收治的64例行手术治疗单节段腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中采用VPTED治疗30例，采用MITM治疗34例。比较两组手术时间、术后住院时间、住院总费用及术后并发症、采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry残障指数（ODI）评价手术疗效并进行统计学分析。结果 VPTED组相比于MITM组，手术总时间及术后住院时间更短［（80.4±19.5）min/（111.5±25.2）min（P＜0.05），（2.5±1.3）d/（4.2±2.3）d］（P＜0.05）。两组住院总费用相近，差异无统计学意义。两组术后各时间点VAS评分及ODI评分较术前均有下降（P＜0.01）；两组间术后各时间点VAS评分及ODI评分随访结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。MITM组患者术后复发1例，两组患者各有1例术后切口愈合不良。结论 椎间孔镜下关节突可视化成型技术和显微镜微创通道技术相比治疗腰椎间盘突出症均具有微侵袭、并发症低、花费低及相似的临床疗效。椎间孔镜下关节突可视化成型技术手术总时间更短，术后住院时间更短。但对于如突出髓核钙化严重、高髂嵴的患者建议采用显微镜微创通道下腰椎间盘切除术。

【关键词】 腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创通道；可视化

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0036-06

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（VPTED） and minimally invasive tubular microdiscectomy（MITM） for patients with single-segment lumbar disc herniation（LDH）. Methods The clinical data of 64 patients with single-segment LDHn admitted to Department of Neurosurgery， the First Hospital of Shanxi Medical University from October 1， 2019 to October 31， 2021 were analyzed retrospectively. Among 64 patients， 30 patients were treated with VPTED and 34 were treated with MITM. The surgical time， the length of hospital stay after operation， total hospitalization cost， postoperative complications， visual analog scale（VAS） and oswestry disability index（ODI） were compared and statistically analyzed. Results The total operative time and the hospital stay after operation were shorter in the VPTED group than the MITM group［（80.4±19.5）min/（111.5±25.2）min （P＜0.05）， （2.5±1.3） d/（4.2±2.3） d］（P＜0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of the total hospitalization cost（P>0.05）. VAS scores and ODI scores of the two groups were decreased at all time points after operation compared with those before operation I（P<0.01）. There was no significant difference in VAS score and ODI score between the two groups at all time points after operation（P>0.05）. There were one case of postoperative recurrence in the MITM group， and two cases of poor incision healing in each of the two groups. Conclusions In the treatment of lumbar disc herniation， the VPTED and MITM have the advantages of minimal-invasion， low complications， low cost and similar clinical efficacy. The total operation time and postoperative hospital stay of VPTED is shorter. However， for patients with severe calcification of the protruding nucleus pulposus and high iliac crest， MITM is recommended.

Key words： lumbar disc herniation; transforaminal endoscopic discectomy; minimally invasive tubular; visualization

基金项目：山西省重点研发计划基金资助项目（201903D321045）; 山西省应用基础研究计划项目（201901D211478）；山西省教育厅高校科技创新计划基金资助项目（2020L0200）

作者单位：030001 太原，山西医科大学第一临床医学院（殷梦泽）；山西医科大学第一医院神经外科（李晋虎，陈毅，范益民，王宏勤，郑安潮，刘晓东）

通信作者：刘晓东

腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的有效治疗手段，可以明显改善患者神经损伤症状，从而解除患者疼痛，改善生活质量［1-2］。Fessler等［3］提出了微创脊柱手术（minimal invasive spinal surgery，MISS）的概念，较传统开放手术减少医源性的损伤和由此产生的术后疼痛和残疾。目前在临床上普遍开展的两种腰椎微创手术是椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和显微镜微创通道技术（minimally invasive tubular microdiscectomy，MITM）［4-5］。椎间孔镜手术跟随科技进一步发展催生出了关节突可视化成型技术（visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，VPTED）［6］，在内镜下进行椎间孔按需成型，最大程度降低了对关节突关节的影响［7］。本研究回顾性分析了山西医科大学第一医院神经外科2019年10月1日—2021年10月31日首次就診的64例单节段腰椎间盘突出症手术患者的临床资料，分析各项指标并比较两种术式的优缺点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入64例患者，分为两组。VPTED组中，共30例，其中男19例，女11例；年龄19～77岁，平均年龄为（50.6±15.6）岁；症状持续时间为（7.9±6.2）个月。病变节段：L3/4 4例，L4/5 22例，L5/S1 4例。体质量指数（body mass index，BMI）为23.8（22.2，26.4）。MITM组中，共34例，其中男20例，女14例；年龄25～77岁，平均年龄为（49.5±15.0）岁；症状持续时间为（13.2±14.7）个月。病变节段：L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 17例，L5/S1 14例。BMI为24.6（22.4，27.1）。两组患者主诉症状均为腰痛伴一侧肢体放射痛、麻木，术前行腰椎正侧位及动力位X线平片、腰椎CT、三维重建及腰椎MRI，结果显示病变节段椎间盘向后外侧突出或脱出，压迫硬膜囊和神经根，临床症状与影像学资料一致。术前两组患者一般资料见表1。纳入标准：（1）年龄18～80周岁；（2）3个月以上的一侧腰腿痛症状，且保守治疗无效；（3）患侧直腿抬高试验阳性；（4）影像学检查诊断为单节段腰椎间盘突出，突出节段符合相应神经症状；（5）获得患者知情同意。排除标准：（1）有过腰椎相关手术病史者；（2）有侧隐窝型或中央型椎管狭窄；（3）腰椎X线平片上提示腰椎不稳；（4）腰椎感染、肿瘤、畸形；（5）失访者。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 VPTED组 取俯卧位，用C型臂进行体表定位，对穿刺点进行标记。1%利多卡局麻，用18G穿刺针，无需精准定位到上关节突，在C型臂引导下，将穿刺针针尖抵至椎间孔区域。导丝沿穿刺针进入，在穿刺点切开7～9 mm，逐级扩张后置入工作套管及内镜，在镜下寻找上关节突腹侧面、椎间隙和上下椎体的后缘位置。根据需要，进行镜下椎间孔成型。对突出的髓核组织进行摘除，检查并止血。可见神经根松弛，硬膜囊搏动恢复，撤除通道后缝合切口并覆盖敷贴。

1.2.2 MITM组 取俯卧位，全麻后用C型臂对目标椎间隙进行体表定位，取旁开正中1.5 cm左右切口。消毒铺巾后切开皮肤至筋膜，逐层对肌肉组织钝性分离，逐级套管扩张，最后留下不可扩张通道并固定稳妥。显微镜辅助下磨除部分椎板骨质，去除黄韧带，而后将显露的硬膜囊轻柔拨向健侧，髓核钳摘取出突出的髓核组织，检查止血并冲洗，将通道拔出后逐层缝合筋膜、皮下及皮肤并包扎。

1.3 主要分析指标 （1）基础资料：患者性别、年龄、BMI、手术节段、症状持续时间；（2）围术期相关资料：手术时间、术后住院时间、住院总费用及术后并发症；（3）随访资料：随访时间为12～35个月。电话和门诊完成疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、Oswestry残障指数（oswestry disability index，ODI）。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 26.0统计软件。计量资料如手术时间、术后住院时间、住院总费用、VAS评分、ODI评分以均数±标准差（x-±s）表示，正态分布的采用t检验；偏态分布的计量资料如BMI以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关资料比较 手术时间、术后住院时间、住院总费用见表2。虽然两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），但是MITM组由于全麻，麻醉时长为（111.5±25.2）min，远大于局麻下VPTED手术时间（80.4±19.5）min。两组术后住院时间差异有统计学差异（均P<0.05）。两组住院总费用差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症发生情况 两组病例术中均未发生因硬脊膜撕裂导致的神经根损伤、脑脊液漏等并发症。两组各有1例术后切口愈合不良，切口重新清创缝合后伤口愈合良好。

2.3 临床疗效 两组术后各时间点VAS评分及ODI评分较术前均有下降（P＜0.01）；两组间术后各时间点VAS评分及ODI评分随访结果差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。MITM组1例患者术后11个月诉右下肢放射痛，影像学资料显示为原节段对侧突出，再次行显微镜微创通道椎间盘切除术治疗后临床症状缓解。显微镜微创通道手术典型患者（图1），术后1年随访术中磨除缺损的椎板愈合。椎间孔镜手术典型患者见图2。

3 讨 论

多数的腰椎间盘突出症患者在发病早期均可采取卧床休息、药物及理疗等保守治疗。对于经规范保守治疗大于3～6个月，临床症状仍不缓解且有神经功能进行性加重的患者通常推荐接受手术治疗。目前腰椎间盘突出症的手术治疗多采取阶梯式治疗方式［8］。对于单纯腰椎间盘突出、影像学资料无明显腰椎滑脱及椎间隙塌陷的此类患者，神经脊柱外科医生通常首选微创手术。椎间孔镜下关节突可视化成型技术和显微镜微创通道技术是目前常用的腰椎微创手术，较传统的开放式手术大大降低了手术损伤及手术风险。

微创技术发展的初期，PTED技术的逐步推广，出现了相应的术后并发症如术后感觉障碍、脑脊液漏、血肿、术后感染［9］，部分短期研究［10］第一年内并发症发生率达13.75%。这可能是由于椎间孔镜手术有较长的学习曲线导致的［11-12］，术者手术水平影响了部分手术结果。但是随着医学技术和设备的发展，椎间孔镜技术也可以达到传统开放手术的效果［5］。Liu等［13］研究表明，椎间孔镜手术和显微镜微创通道在术后长期随访中，JOA、ODI无明显统计学意义，两种手术在治疗腰椎间盘突出症方面具有类似的手术效果。本研究观察到，VPTED组与MITM的临床疗效近似，虽然VPTED组患者因术中疼痛满意度下降，但在缩短手术总时间和术后住院时间上与MITM组相比有明显的优势，患者能尽快恢复正常生活。

术者经验对于手术尤为重要。Choi等［14］对100例行椎间孔镜手术的L5/S1椎间盘突出症患者进行回顾分析，提出髂嵴高度影响了手术效果，这会造成髓核残留，使手术效果受到影响。Song等［15］回顾性分析了76例L5/S1椎间盘突出症患者，认为髂嵴过高导致椎间孔入路的穿刺角陡峭，手术过程中会出现一定的困难，当髂嵴高于L5椎弓上缘时，建议更换手术方式或者由更有经验的脊柱外科医生完成手术。因此，这就要求椎间孔镜技术开展的初期把握好手术适应症，本研究根据经验［6］结合既往文献［16］，提出建议：（1）避免突出组织钙化、合并巨大骨赘的腰椎间盘突出症患者；（2）避免髂嵴高于L5椎弓上缘等复杂病情患者；（3）在椎间孔成型中调整好方向角度，按需磨除骨质；（4）由外向内处理突出髓核，以提高手术成功率。椎间孔镜的优势是可以抵近观察，同时局麻手术减少了神经损伤的风险，但与内镜2D平面视野比较，显微镜天然具有3D立体视野的优势，术中可以通过调整观察角度使得操作视野更大，不容易留有盲区，且可以多器械操作，对于病情复杂的患者具有优势。

传统的PTED需要椎间孔成型时，利用环锯操作切除骨质，有损伤硬脊膜及神经根的风险，并且存在关节突解剖结构破坏的可能。本研究中椎间孔镜组在完全可视情况下，患者在镜下可视化下磨除部分关节突，甚至部分患者无需进行关节突成型，故可以做到“个性化”磨除，将关节突损伤率降到最低，从而更好地维持患者腰椎稳定性。Li等［17］从力学角度，采用有限元分析法模拟了PTED中上关节突成形术，结论表明上关节突切除越少，术后持续性腰痛风险越低，上关节突磨除1/2就会导致运动时所有生物力学指标恶化，但磨除1/4时与完整模型相关指标没有明显差异，提示上关节突在磨除1/4时不会影响生物力学指标。本研究大多数患者中，L3/4椎间孔足够宽，手术中可插入7 mm套管而不需要椎间孔成形术。L5/S1由于肥大的小关节突导致椎间孔狭窄，在可视情况下，按需成型，磨除上关节突的程度尽量保持在1/4以下，最大程度减少对腰椎稳定性的影响。刘新宇等［18］回顾性分析412例进行了椎间孔高度及宽度测量的椎间孔入路椎间盘摘除术的患者资料，认为L5/S1节段需要椎间孔成型，多数L3-5节段不需要椎间孔成型，这与本研究一致。MITM组病例术中使用高速磨钻磨除了部分椎板，部分患者术后1年复查可见椎板愈合达到术前水平，维持了原先脊柱力学结构，但由于病例数较少，未来需要更多病例证实。

本研究中MITM组有1例复发，患者因L5/S1椎间盘突出导致左下肢放射痛，行显微镜微创通道技术治疗后效果满意。术后11个月主诉右下肢放射痛，影像学资料显示原节段对侧突出，再次行MITM治疗后临床症状缓解。一项前瞻性研究纳入了166例椎间盘切除术复发病例表明肥胖（BMI 25～30）和超重（BMI＞30）的患者会导致腰椎间盘突出复发的风险增高［19］。本研究中，复发患者BMI为29.4，与既往研究结果一致，因此对于肥胖患者，术后建议患者逐步控制体重来降低复发概率。本研究中，两组各有1例术后切口愈合不良，考虑原因为两例患者均为纵向切口（与躯干长轴平行）。纵向切口可以覆盖更多的手术节段，术中可以方便延长手术切口，但是有研究表明完全垂直于背部Langer皮纹［20］走向不利于伤口愈合，更改为横向切口后（垂直于躯干长轴）。横切口对手术目标节段定位要求更高，但是大大提高了切口愈合概率。另外，手术切口过短，导致通道撑开后皮肤张力明显增加，也不利于伤口血供恢复，故本研究建议不要过分追求小切口。

VPTED组随访时患者整体评价更高，但是局麻患者术中疼痛导致手术体验较差。清醒镇静下行椎间孔镜下腰椎间盘髓核切除术时，患者可以根据疼痛及麻木部位随时反馈术中有无神经根牵拉或损伤，相比于MITM全麻下手术，增加了手术的安全性。此外，局麻手术扩大了手术适应症，使得因各种原因不能耐受全麻的一部分患者受益，手术时间更短，术后恢复更快，但是也有一部分患者因不能耐受术中疼痛导致手术失败。Yang等［21］对92例PTED患者回顾性研究发现，右美托咪定镇静+羟考酮局麻可明显降低术中疼痛，减少焦虑，并改善经皮内镜手术的手术体验。Wang等［22］比較了不同的麻醉方式，认为连续硬膜外麻醉术中的疼痛程度较局麻降低。因此，本研究认为要结合患者具体情况调整局麻方式，以提高患者手术耐受性。

綜上所述，椎间孔镜下关节突可视化成型技术和显微镜微创通道技术相比在治疗单节段腰椎间盘突出均具有微侵袭、并发症低、花费低及相似的临床疗效。椎间孔镜下关节突可视化成型技术手术总时间更短，术后住院时间更短。对于如突出髓核钙化严重、高髂嵴的患者建议采用显微镜微创通道技术进行治疗。另外，本研究为确保统一，纳入标准限制为单节段椎间盘突出患者，未来需要多节段、更大样本及更长时间的随访来进一步验证结论。

［参 考 文 献］

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（收稿2022-10-11 修回2022-10-28）