颅内压监测在颅内血肿术后的应用

丁绪元　刘大军　钱中琪

摘要：目的 观察颅内血肿术后患者颅内压（ICP）的变化情况，探讨在颅内血肿术后患者中行持续有创动态颅内压监测的临床意义。方法 总结分析我科近1年收治的30例颅内血肿手术患者资料，根据监测的结果，评估预后，调整治疗措施。结果 颅内压正常4例，轻度增高8例，中度增高8例，重度增高10例，4例死亡患者均见于ICP重度增高者。结论 对于颅内血肿术后患者行持续有创颅内压监测有利于及时发现颅内再出血，能精确评估患者预后，指导调整治疗措施，有很好的临床指导意义。

关键词：颅内血肿；颅内压；监测

Application of Intracranial Pressure Monitoring in Patients after Intracranial Hematoma Operations

DING Xu-yuan，LIU Da-jun，QIANA Zhong-qi

（Department of Neurosurgery，The Second People's Hospital of Taizhou，Taizhou 225500，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To observe the change of intracranial pressure（ICP）in patients after intracranial hematoma operations，and to explore the roles of ICP monitoring in treatment of the patients after intracranial hematoma operations.Methods 23 cases after intracranial hematoma operations were performed ICP monitoring.According to the results of ICP monitoring，the clinical treatment were guided and the treatment effects were abserved.Results The intracranial pressure was normal in 3 patients，mild increase in 5 ，moderate increase in 6，and severe increase in 9.Three cases of deaths were found in the severe increase cases.Conclusion Continual intracranial pressure monitoring in patients after intracranial hematoma operations can help to discover early encephalic hematomas，instruct and adjust the treatment properly； have a very good clinical significance.

Key words：Intracranial hematoma；Intracranial pressure；Monitor

颅内血肿患者术后常常会出现继发性脑水肿或者颅内血肿导致颅内压（Intracrianl Pressure， ICP）的急剧升高，从而导致患者预后不佳。术后持续ICP监测则有利于及时发现处理病情变化，提高救治成功率。现将我科近1年来进行持续有创动态ICP监护治疗的患者总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾近1年来我科收治的GCS3～8分的颅内血肿手术患者30例，其中男18例，女12例，年龄19～65岁，平均44.3岁。颅脑外伤21例，其中急性硬膜外血肿4例，急性硬膜下血肿13例，脑挫裂伤伴脑内血肿4例，高血压性脑出血9例。

1.2方法 30例患者均行开颅手术治疗，术中植入美国强生公司生产的光导纤维颅内压监护仪探头。植入的监护仪探头有两种，一种为脑室内监护探头，另一种为硬膜下探头。可行脑室穿刺者均放置脑室监护探头，在指导降颅压治疗的同时还可引流脑脊液。但颅内血肿患者大多合并有脑肿胀，脑室通常被挤压得很小，脑室穿刺较困难，则可放置硬膜下探头。30例中放置脑室探头13例，放置硬膜下探头17例。监护时间1～9d，平均4.9d，同时注意患者格拉斯哥评分的变化，如术后ICP持续增高，及时复查头颅CT，观察颅内的情况变化。

1.3评定标准 ICP<15mmHg为正常，15～20mmHg轻度升高，20～40mmHg中度升高，>40mmHg 重度升高。

2 结果

术后ICP正常4例，轻度增高8例，中度增高8例，重度增高10例，4例死亡患者均见于ICP重度增高者。重度增高的患者复查头颅CT后，其中5例患者为手术部位的再次出血或者颅内其他部位出现迟发性血肿，经再次手术后均存活：5例为广泛脑挫裂伤伴脑肿胀，保守治疗后2例存活，3例死亡；1例合并有弥漫性轴索损伤，经保守治疗无效死亡。

3 讨论

持续有创颅内压监测的应用已有多年历史，近年来在传感器方面不断的改进和完善，使其成为神经外科监护病房常用的监测技术之一，可以动态地了解颅内压的变化情况。在颅内血肿术后患者的观察中依据GCS评分、神经系统的症状、体征改变来判断病情的变化，了解ICP是否有增高，难以准确判定ICP的实际水平[1]，而传统的腰穿测压方法达不到持续监测颅内压变化的目的，且对高颅压患者有导致枕骨大孔疝的风险。光纤探头颅内压测定则可以弥补腰穿测压法的不足，实时地了解颅内压力的变化，为指导临床治疗提供科学的依据[2]。在近1年多的临床应用过程中，我们有以下体会。

3.1ICP监测有利于早期发现病情变化 术后 ICP监测有助于早期发现可能出现的颅内迟发性出血，为再次手术提供时机。本组资料有5例监测时发现颅内压骤然升高，复查CT，发现颅内再出血，再次手术，5例患者全部得以成活，挽救了患者的生命。

3.2为规范降颅内压治疗提供了科学依据 ICP的监护可以避免滥用脱水剂导致的并发症[3]，未做ICP监护时，神经外科应用脱水剂一般按常规或凭经验用药，结果并发症较多且效果欠佳，有时脱水过度，有时却不够，常导致肾功能障碍，水电解质紊乱，对预后有较大的影响[4]。唐怀吉[5]报道甘露醇对肾功能的损害高达20%。我们通过监测发现，即使GCS评分一致，CT表现类似，ICP差异也可以很大。行ICP监测后，如果该患者颅内压正常，原则上不主张应用脱水剂，颅内压轻度增高，可应用20%甘露醇125ml， 3次/d；颅内压中度增高的患者，应用20%甘露醇125ml， 4次/d，必要时可加用白蛋白和速尿；颅内压重度增高，应用20%甘露醇125ml， 6次/d，并加用白蛋白和速尿。如脑室探头可间断地开放脑室外引流来降低颅内压。中、重度颅内压增高的患者，经过上述处理颅内压下降不明显者，需及时复查头颅CT了解有无再次上述的指征。本组患者在ICP监护的指导下应用脱水剂，3例患者的肾功能有轻度改变，12例患者出现水电解质异常，经治疗后均恢复正常，无1例出现肾衰竭及重度电解质紊乱。

3.3ICP监测有助于判断预后 ICP的高低与预后关系较为密切。Narayan[6]报道颅内压正常的患者预后良好；轻中度升高者经积极治疗后预后较好；如持续重度升高，且经积极干预不能下降者，预后极差。颅内压越高的患者，预后越差，病死率也越高，本组有4例死亡，均为重度颅内压增高的患者。这和Narayan[6]报道基本一致。

3.4我们在实践中体会到行有创颅内压监测时强调全程无菌操作，探头放置时间不能过长，最好在7d以内，过久易增加感染的机会。待颅内压缓解后，及时拔出，脑室探头在准备拔管前，应夹管观察1～2d，如不出现病情加重，无颅内压增高的情况，方可拔管。本组1例患者术后第7d脑脊液细胞数正常，夹管后颅内压升高，第9d时出现发热，脑脊液细胞数增高，拔管后导管培养出表皮葡萄球菌。

综上所述，对颅内血肿术后患者行持续有创ICP监测，能迅速、客观地实时了解ICP的动态变化，不但有利于迟发性颅内血肿的早期诊断，还能精确评估病情，指导、调整治疗措施，提高疗效，具有很高的临床指导意义。

参考文献：

[1]Lescot T，Reina V，Le Manach Y，et al.In vivo accuracy of two intraparenchymal intracranial pressure monitors [J].Intensive Care Mede，2011，37（5）：875-879.

[2]Liu HY，Chaing YZ，Yuan G，et al.Investigation of the effect of experimental hypertensive intracerebral hemorrhang on its surrounding structure [J].Chin J Neurosurg Dis Res，2002，1 （2）：176-177.

[3]毛霄鹏，冯东侠，叶富华，等.甘露醇和高渗盐水治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的疗效[J].江苏医药，2007，33（5）：452-454.

[4]阿尤斯.颅内压监护方法的进展[J].上海第二医科大学学报，2005，25（9）：972-974.

[5]唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰[J].中国危重病急救医学，1993，5（3）：138.

[6]Narayan PK.Intracranial pressure and CT[J].J Neuro Surg，1994，81（6）：810.

编辑/成森