中医药治疗情志致痹的研究进展※

庄治宁,刘 维

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

痹病指因风、寒、湿等邪气阻滞经络,引起肢体肌肉、筋骨、关节等发生疼痛不适等症状的一类疾病[1]。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”历代医家以此为基础,认为痹病发病主要与淫毒邪气、饮食情志、劳欲体虚、气候环境等有关[2]。随着社会发展,情志内伤导致痹病情况日益多见,对其相关研究也亟须补充[3]。

情志致痹指因情志内伤,使机体气血运行受阻,经络四肢痹阻,从而发生痹病,患者病情变化与情志相关,抑郁、多思等都会加重症状[4]。目前,痹病与情志异常合病已成为临床广泛关注的问题。相关研究表明,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患者合并抑郁的患病率约为44.7%,系统性红斑狼疮合并抑郁的患病率超过35.0%[5-6]。在临床实践中,缓解患者关节疼痛的同时改善情志状态,对提高其生活质量有重要意义。本文将中医药治疗情志致痹的相关研究进展综述如下。

1 中医对情志致痹病因病机的认识

情志致痹不同于外感六淫之邪致痹,六淫外邪侵袭机体常从体表而入,而情志致痹多从内生,直接影响脏腑。《杂病源流犀烛》云:“不特三气入舍于其合而后成痹,即七情过用,亦能伤脏气而为病。”七情过用,耗伤脏腑精气,气血留而不行,痰浊瘀血痹阻经络,累及不同部位发为不同类型的痹病[7]。情志不畅,必先伤心。或因思虑过度,导致心气受损,或因心火妄动,暗耗心血,心脉痹阻,发为心痹。《素问·五脏生成》云:“名曰心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之。”《症因脉治》云:“心痹之因,或焦思劳心,心气受伤;或心火妄动,心血亏损,而心痹之症作矣。”情志过极,常损伤肝。或因肝气郁结,气滞血瘀,或因耗伤肝脏气血,血不荣筋,导致肝脉痹阻,发为肝痹。《内经博议》云:“肝痹者,肝气郁而血不荣筋之症也。”情志不畅,亦可致脾痹。或因肝郁乘脾,木旺克脾土,或因思虑过度,脾胃运化失常,伤及脾脏,发为脾痹。《丹溪手镜》云:“忧思者,肌肉濡渍,痹而不仁,饮食不化,肠胃胀满。”悲忧思虑过度,肺气受损,上下气结不通,周身气机受阻,使肺脉痹阻,发为肺痹。《中藏经》云:“气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消则伤肺。”情志过用,气滞血瘀,邪郁不解,阻塞经络,筋脉关节失于濡养,导致足挛而不能伸,身偻而不能直,痹气在肾,发为肾痹。《内经博议》云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹……不谨而遗热阴茎以成淋,则痹聚在肾……盖七情过用,而淫气能聚而为痹。”七情过极可发为多种痹病,其中肝疏泄功能失常,气机失调,气血留滞不通,以致经脉痹阻为贯穿痹病的病机变化关键,因此临床治疗需以疏肝理气为法。

现代学者也认识到情志致痹与肝、肾、脾等脏腑关系密切,且以肝为要。丁艳亭等[8]认为情志不畅先致气机紊乱,进而伤及五脏,其中伤肝最多,还可致气机郁滞,进而内生痰、湿、瘀血,久则致痹。冯兴华[9]提出情志不畅、肝失疏泄可导致血行受阻,引起肝郁气痹,主张此类疾病当从肝论治,治法以疏肝理气、养血柔肝、化痰安神、清肝泻火为主。刘小平等[10]认为RA伴发抑郁症的核心病因是肾精亏虚,疾病的外在表现主要为情绪抑郁,而病机关键是络脉痹阻,故提出补肾解郁、活血通络的治法。胡建国等[11]认为脾失健运,肝失条达,肝脾不和,则阳气痹阻不能温养四肢,长此以往可致痹证,治疗当肝脾同调。

2 西医对情志致痹发生机制的认识

情志致痹涵盖范围较广,西医学中的关节炎、免疫炎症与抑郁症、焦虑症等合病,与其有相似之处。目前,关于本病发生机制研究颇多,现简述如下。

抑郁症使机体炎性活动明显增多,炎症因子分泌也显著增加,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6与IL-1等[12]。异常激活的免疫系统分泌大量炎症因子,也可影响神经内分泌功能、神经递质代谢等,最终导致抑郁[13]。TUGLU C等[14]研究发现重度抑郁症患者TNF-α水平、白细胞计数(WBC)均明显升高,对26例重度抑郁症患者使用抗抑郁药(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)治疗6 周后,发现TNF-α、C反应蛋白(CRP)和WBC均较治疗前显著下降,提示WBC、CRP、TNF-α均参与重度抑郁症的发病,尤其是高水平TNF-α可被认为是重度抑郁症的一个潜在标志。国外1 项Meta 分析亦表明,抑郁症患者血清TNF-α 水平普遍较高,通过抗抑郁药物治疗后,TNF-α水平可较治疗前显著下降[15]。

研究表明,大脑星形胶质细胞在抑郁症的发展过程中参与调节能量代谢、细胞外三磷酸腺苷(ATP)和神经炎症的相关变化[16]。宋营改等[17]认为中枢免疫过程与大脑星形胶质细胞的参与有关。RA 引发的炎症因子刺激会激活免疫系统,间接作用于大脑小胶质细胞和星形胶质细胞,同时还会直接作用于大脑中枢海马体、杏仁核。此外,抑郁状态也会进一步促进炎症因子(TNF-α、IL-1β、IL-6 等)释放,从而加重RA 炎症[18]。另有研究表明,抑郁症的各种生理病理过程也有大脑中枢炎症因子的参与,可影响神经递质代谢、突触可塑性、神经内分泌功能和生长因子的产生[19]。

3 中医治疗情志致痹

3.1 中药内服治疗 中医药治疗此类疾病的相关论述颇多,总体以从肝论治为主,以疏肝解郁为治疗大法,或疏肝理气,或柔肝养血,或行气活血,兼有虚证者加用扶正之法,兼有血瘀者加用活血之法,兼有血虚者加用养血之法。徐山春等[20]治疗RA 强调疏通气机、调畅情志之法,其中对于寒凝血瘀型RA 兼有肝气郁滞者,使用当归四逆汤合逍遥散加减治疗疗效较好,同时能改善RA 症状及情绪状态。邱月云等[21]亦主张从肝论治,以小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,疗效甚佳。蒋小敏教授认为郁证多由肝气郁结所致,因冲任亏虚、肝血不足更易导致情志不畅而发痹病,中老年女性为痹证的高发人群,治疗多应用陈皮、玫瑰花、柴胡等解郁调血之品[22]。袁征等[23]在从肝论治理论的指导下,应用以疏肝解郁法为组方法则配伍而成的舒肝方(由柴胡、郁金、牡蛎、石菖蒲等组成)治疗干燥综合征、系统性红斑狼疮及RA 患者,结果表明疏肝方能显著缓解患者临床症状,既可疏肝解郁,又能舒缓情志、柔筋养血。宋欣伟教授认为,燥痹合并郁证者不仅有阴虚燥热之象,又因阴血亏虚,血不养肝,致肝气郁结,临床治疗应注重柔肝、疏肝,常用一贯煎合柴胡疏肝散治疗,疗效显著[24]。蔺晓源等[25]认为RA 伴抑郁症归于“痹病合并郁证”范畴,病机特点为虚、瘀、郁,治疗原则为活血、通络、补肾、祛寒、疏肝、解郁,采用壮骨止痛解郁方(由柴胡、补骨脂、淫羊藿、狗脊、川牛膝、姜黄、人参等组成)治疗能明显缓解患者抑郁症状,改善RA 症状,提高患者整体生活质量。陈自佳等[26]认为产后痹的关键病机是肝失疏泄、气血瘀滞,发病基础是血虚,应从肝论治,以养血活血、疏肝解郁为主;其中郁重于虚者,当以通为要,以疏肝解郁为主要治法,辅以养血活血之法,选用柴胡疏肝散合芍药汤加减治疗。

3.2 中医外治法 中医外治法治疗痹病优势明显、不良反应少,是内服疗法疗效不显或不耐受患者的优先选择。情志致痹具有肝失疏泄、阳气不足、阴邪痹阻的多重病机特点,故治法以行气活血、温阳解郁、祛风除湿为主,强调解郁与祛邪并行,重视通督壮阳,临床多采用针刺、推拿、耳穴、熏蒸等方法治疗,效果显著。

(1)针刺疗法 针刺疗法通过刺激穴位以疏经通络、调畅气机,治疗情志致痹则根据病情辨证论治,行气解郁与温阳祛邪并行。选穴方面,解郁选穴以督脉、任脉穴为主,重视督脉调神温阳的作用,祛邪选穴以足太阴脾经穴及阿是穴为主。杨从敏等[27]运用薄氏腹针法联合抗抑郁药治疗纤维肌痛综合征(FMS),选穴包括上风湿点、下风湿点、大横、滑肉门、中极、气海、外陵、关元、下脘等,结果显示,腹针联合抗抑郁药治疗FMS疗效确切,患者疼痛状况、睡眠状态、抑郁症状均得到显著改善。许玉霞[28]采用通督调神疗法(针刺联合拔罐治疗,针刺穴位包括印堂、后顶、百会、前顶)治疗RA 合并抑郁症,将患者随机分为对照组和治疗组,每组35例,对照组常规服用抗抑郁药治疗,治疗组采用通督调神法治疗,治疗8周后,治疗组整体生活质量明显优于对照组。柯美家等[29]应用电针梅花针(以背俞穴、阿是穴为主)联合中药治疗FMS患者40例,治疗后患者周身疼痛明显缓解,情绪状态有效改善。

(2)推拿疗法 推拿可舒筋活络、行气活血,治疗本病效果明显。一方面,肝主筋,推拿不仅能舒通筋骨,而且能畅行气血、疏肝解郁;另一方面,推拿督脉、膀胱经等阳经,可激发阳气、祛邪解郁。杨晓明[30]对30例原发性纤维肌痛患者进行为期6周的宫廷理筋手法(治筋为主)治疗,发现患者疼痛减轻,压痛点明显减少,情绪状态及生活质量均得到显著改善。高明震[31]采用通督推拿法(治疗以督脉、膀胱经、背部夹脊穴为主)对90例FMS患者进行干预,结果表明该法能显著缓解患者疼痛症状,改善睡眠质量。

(3)其他外治法 耳穴疗法主要通过刺激耳部对应反射区,从而达到调节脏腑的目的,在临床应用广泛。石春红等[32]应用耳穴压豆联合揿针治疗84 例FMS患者,耳穴压豆取穴以心、脾、神门、皮质下、垂前、枕、口等为主,揿针取穴以夹脊穴C1～S4为主,配合公孙、阳陵泉、三阴交、膻中、太冲、合谷、百会、中脘等穴位,结果显示,患者焦虑、抑郁状态明显改善,生活质量有所提高。中药熏蒸作用温和,不仅能祛邪散寒,还能舒筋活络、温阳开郁。邹丽云[33]采用中药熏蒸(熏蒸药物包括桃仁、红花、雷公藤、制川乌)治疗RA,每次20 min,连续治疗1个月,结果表明中药熏蒸能明显缓解RA 患者关节疼痛不适,改善患者焦虑、抑郁情绪,治疗效果良好。

3.3 中医情志疗法 中医情志疗法历史悠久,在发展过程中逐渐形成了以情胜情、劝说开导、暗示顺意等方法,临床疗效确切。以情胜情又称为情志相胜疗法,人体五脏应五行,又主五志,不同情志之间也存在生克关系,临床可利用这种生克关系,有意激发不同的情志,从而改善脏腑功能,以偏纠偏,使情志重新恢复平衡[34]。劝说开导指医生结合患者现状,晓之以理,从根本上帮助患者解决问题。暗示顺意中的“暗示”指在“无形中”引导患者接受医生的意见,“顺意”指数问其情,以从其意,也是“明示”的暗示,医者顺从或满足患者的合理要求,达到帮助患者恢复健康的目的。李利[35]采用经筋火针配合温灸治疗80例强直性脊柱炎患者,其中对照组接受常规护理,观察组在对照组基础上加用中医情志护理,情志护理方法包括移精变气法、认知疗法、暗示疗法、言语开导及以情胜情,结果表明中医情志护理可显著改善患者生活质量,缓解其不良情绪及疾病症状。

4 讨论

目前,西医治疗情志致痹主要采用抗抑郁药、抗焦虑药、抗风湿药等,这些药物虽然效果明显,但易产生药物依赖性,且毒副作用较大,可损伤患者肝肾功能,且长期服用能损伤脾胃功能,加重病情。近年来,中医在情志致痹的病因、病机、治疗等方面已进行较多研究,成果颇丰。大量临床研究证明,中医药可改善情志致痹患者情绪,缓解关节症状,提高患者生活质量。然而纵观目前中医药治疗情志致痹的临床研究,多为个人经验论述、学术见解,暂时缺乏统一、规范的标准,如定义、诊断标准、治法及治疗方法等。另外,临床试验尚缺乏大样本数据支持,缺少与西药对比的非劣效性试验。因此,今后应积极开展多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验,深入探讨中医药治疗情志致痹的作用机制,总结中医辨证和方药规律,制订统一、规范的情志致痹中医诊疗方案,充分发挥中医药治疗情志致痹的优势。