内外联合治疗肾虚血瘀型不孕症验案※

郝晓丽,张 勇

(1.山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院/山西医科大学第三医院,山西 太原 030032;2.山西省中医院,山西 太原 030012)

不孕症是指配偶双方未采取避孕措施,有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠[1]。不孕症分为原发性和继发性两种,从未妊娠者为原发性不孕,中医称为“全不产”;曾经有过妊娠者继而未避孕1年以上未孕者为继发性不孕,中医称为“断绪”[2]。肾虚型是不孕症的常见证型[3-4]。中医治疗不孕症除辨证论治遣方用药外,还有针灸、腔内理疗、穴位疗法、中药足浴等特色疗法[5]。笔者应用内外联合治疗肾虚血瘀型不孕症取得了较为满意的疗效,现分享病案1则如下。

1 病案资料

患者,女,29岁,2022年2月15日就诊。主诉:正常性生活未避孕,未孕两年4个月。患者平素月经规律,月经周期26 d,经期6 d,月经量多,血块多,痛经严重,痛引腰骶,需服用布洛芬等止痛药,经行呕吐,经前数日腹胀不适,腰膝酸软,身困乏力。2021年4月30日子宫输卵管造影示:右侧输卵管未见显示(梗阻),左侧输卵管通而不畅。2021年5月8日染色体测定女方46XX,男方46XY。男方精液常规未见异常,性功能正常。2021年5月20日(月经第2日)检测性激素:雌二醇(E2)28.9 pg/m L,卵泡刺激素(FSH)8.1 mIU/m L,雄激素(T)81.09 ng/d L,泌乳素(PRL)5.1 ng/m L,黄体生成素(LH)0.4 mIU/mL,孕酮(P)0.52 ng/mL。2021年10月3日子宫附件彩超示:子宫大小5.9 cm×5.7 cm×5.1 cm(子宫腺肌症可疑),左侧卵巢内可见大小约2.1 cm×1.9 cm 的生理性无回声,左附件区可见大小约2.6 cm×1.9 cm 囊性回声,内透声差(考虑卵巢巧克力囊肿)。2021年6月行体外受精-胚胎移植(IVFET),两次共取出7枚卵,配成两枚胚胎,养成1枚囊胚。2021年11月移植1枚囊胚后生化妊娠,现冻存两枚胚胎,欲调理后再行移植。患者末次月经2022年2月9日。刻下症:患者面色黧黑晦暗,色斑较多,纳眠可,小便可,大便干,1～2 d排便1次,舌淡暗胖有瘀斑一处,舌中有裂纹,边有齿痕,苔白腻,脉沉弦。西医诊断:原发性不孕症,子宫腺肌症,卵巢巧克力囊肿,卵巢功能减退。中医诊断:不孕症,肾虚血瘀证。患者现处于卵泡期,处方:丹参、酒萸肉、枸杞子、酒女贞子、熟地黄、杜仲、续断片、桑寄生、醋鳖甲各15 g,川芎12 g,醋香附、甘草片各6 g。6 剂,颗粒剂,每日1 剂,水冲服。

2022年2月21日二诊:患者现处于黄体期,大便较前改善,每日一行,便质正常。处方:党参片、桑寄生、杜仲、续断片、山药、麸炒白术、芡实、炒白扁豆、皂角刺、夏枯草、茯苓各15 g,甘草片6 g,当归、川芎各12 g,赤芍、鸡血藤、路路通、荔枝核、盐橘核各15 g,醋香附6 g。15剂,颗粒剂,每日1剂,水冲服。

2022年3月10日三诊:末次月经3月6日,患者现处于卵泡期,痛经较前明显缓解,经期恶心、呕吐基本消失,舌齿痕减轻,腻苔转薄。处方同一诊,7剂,剂量、服法同前。结合患者性激素6项、卵巢巧克力囊肿病史、试管婴儿获卵率,考虑其卵巢功能有所下降,故给予揿针治疗。取中极、关元、气海、子宫、卵巢、肾俞、腰眼、足三里、三阴交等穴位,常规消毒后,将华佗牌0.22 mm×1.5 mm 揿针贴于穴位并各揉按20次,嘱患者早晚各按压1次,每次20 min,留针7 d。

2022年3月17日四诊:患者现处于黄体期,纳一般,眠可,大便黏腻不爽。处方:党参片、桑寄生、杜仲、续断片、山药、麸炒白术、芡实、炒白扁豆、皂角刺、夏枯草、茯苓各15 g,甘草片6 g,当归、川芎各12 g,桃仁、红花各10 g。6剂,颗粒剂,每日1剂,水冲服。揿针治疗同前。患者一侧输卵管梗阻,一侧输卵管通而不畅,是盆腔炎的表现,故予中药保留灌肠活血化瘀、疏管通络。处方:醋三棱、醋莪术、大血藤、路路通、地龙、石见穿、夏枯草、败酱草各15 g,桂枝10 g,鸡血藤、透骨草各30 g。中药保留灌肠6 d。

2022年4月5日五诊:患者4月4日月经未潮,自验孕阳性,自然受孕。4月5日人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)1 461.18 mIU/mL,P 25.5 ng/mL,E2119 pg/mL。4月7日β-HCG 3 665.72 mIU/m L,P 26.59 ng/m L,E2128 pg/m L。患者恶心干呕,厌油腻饮食。处方:菟丝子、党参片各20 g,杜仲、桑寄生、麸炒白术、山药各15 g,木香、砂仁各6 g。7剂,颗粒剂,服法同前。4月11 日β-HCG 17 399.92 mIU/m L,P 32.47 ng/m L,E2166 pg/m L。妇科彩超提示:宫内孕囊18 mm×23 mm,可见胚芽及胎心。

2022年5月8日六诊:患者恶心、干呕较前缓解,腰部酸困,小腹稍有下坠感,神疲乏力。妇科彩超提示:宫内孕囊45.9 mm×44.2 mm,可见卵黄囊,胚芽23.2 mm(约孕9 周)及原始心管搏动。孕囊旁可见30.1 mm×12.6 mm 液性暗区(积液)。处方:菟丝子、党参片各20 g,续断片、桑寄生、麸炒白术、藕节炭、棕榈炭、苎麻根、仙鹤草、黄芪各15 g,阿胶(烊化兑服)、黄芩片各6 g,墨旱莲12 g。7剂,颗粒剂,服法同前。5月29 日产科NT 彩超提示:1.4 mm。宫腔积液消失。

2 讨论

女性不孕症的病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面,通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精,或胚胎的早期发育、着床等过程,进而导致不孕[1]。男性不育症主要是由于男性性功能障碍和/或精液异常,后者包括无精子症、少或弱精子症、畸形精子症、单纯性精浆异常[1]。西医治疗本病常采用促排卵、宫腹腔镜手术、人工授精等方式。患者多在这些方式干预半年内妊娠,如果半年内未受孕,则需行IVF-ET。IVF-ET 是一种助孕方式,不是治疗方法,费用较高,给患者带来较重的经济负担。

中医认为,不孕症的主要证型为肾虚型,以肾虚为本、血瘀为标。肾为先天之本,主藏精,是人体生长发育和生殖之根。肾气充盛,天癸应时而至,经水蓄溢有节,女子才能具备生育的先天条件。身体的发育和盛壮全赖肾之气血阴阳的滋养,如果肾之气血阴阳失调,精血亏少,则导致地道艰涩,不能孕育胎儿。因此,中医治疗不孕症以补肾为主,通过调理肾的气血阴阳达到治疗目的[6]。瘀血阻滞是不孕症发病的关键因素,正如《医宗金鉴》所云:“或因宿血积于胞中,新血不能成孕。”瘀血阻塞胞宫脉络,损伤冲任,是导致女子不孕的基本病机。肾虚血瘀不仅可使冲任损伤、胎元不固,导致宫腔积血、胎漏等病证,还可导致孕中阴血外溢,影响阴血下聚养胎,且耗血伤胎,使胎元无以滋养。因此,笔者认为在怀孕后应继续给予补肾安胎,必要时适量加用止血补血药物以调和冲任、补血止血、稳固胎元。

中医学根据月经周期中肾气血阴阳的变化,将月经分为4个不同的时期,即行经期、经后期、经间期、经前期。在行经期,胞宫血海由满而溢,泻而不藏,此期应以活血化瘀为治疗原则,促进经血排出。在经后期,胞宫血海空虚,肾精、天癸、气血逐渐滋长达高峰期,呈重阴状态,此期应以滋补肾阴为治疗原则,以助卵泡生长。经间期,阴盛转阳,真阳涌动真阴,女子阴精流泄,为种子做好准备,此期应以破血逐瘀为治疗原则,以助成熟卵泡破裂排出。经前期,阳气渐长至高峰期,阴阳俱盛,为种子育胎最佳时期,此期应以温补脾肾为治疗原则,以助受精卵着床。若受孕,应继续温补脾肾,助妊娠黄体健固。若未孕,则进入下1个周期。

患者一诊、三诊时处于卵泡期,用滋补肾阴中药如熟地黄、枸杞子、女贞子、桑寄生等补血滋阴、益精填髓、养肝明目。醋鳖甲可滋阴潜阳、散结消痞,能使药效直达卵泡。因患者为肾虚血瘀体质,予丹参、川芎、醋香附活血化瘀,引药入经。揿针通过持续刺激人体皮部穴位,使有效治疗量逐渐积累,从而产生疏经通络、滋养脏腑、调和阴阳的作用[7]。相较于传统的毫针疗法,揿针疗法仅涉及皮下组织,而不深入皮肤深层,因此不易发生断针、弯针、滞针等现象,对患者机体的损伤较小。研究表明,揿针疗法可调节神经递质的释放,增强机体免疫力,增加血管通透性,使大量物质渗出,进而反馈性调节神经末梢,对靶器官产生持续性作用,最终实现由皮部影响经络的针刺治疗效果[8]。笔者基于“冲为血海,任主胞胎”之论,常取任脉中极、关元、气海等穴位,以达补肾调经、培肾固本、补益元气的目的。局部取穴子宫、卵巢以调经理气,取肾俞、腰眼以固精益肾、强壮腰脊,取足三里、三阴交以调和气血阴阳、疏通周身经络。此外,揿针可留针数天,减少患者的复诊次数。

本案患者不孕已两年余,经前腰膝酸软,经行痛引腰骶,且面色黧黑晦暗,色斑较多,舌有瘀斑,脉沉弦,属于典型的肾虚血瘀之象。此外,患者舌质淡胖并有齿痕,经期出现呕吐症状,此为脾虚湿滞之象。气滞血瘀可导致脾胃升清降浊功能失常,出现呕吐。二诊、四诊处方中党参、山药、麸炒白术、芡实、炒白扁豆可健脾燥湿,茯苓可使湿邪有渗利之路。考虑患者曾有IVFET 史,同时子宫腺肌症导致子宫血运较差,因此在补肾健脾基础上,适量加用活血药以改善胞脉血液循环,促进受精卵的正常运送与着床。《医学衷中参西录》曰:“无子者多系冲任瘀血,瘀血祛自能有子也。”治疗不孕症宜调和冲任,活血化瘀。旧血祛,新血生,方可孕育成胎。笔者常用当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花活血调经、祛瘀止痛。此类药物对于原发性痛经及子宫腺肌症引起的继发性痛经具有显著疗效。瘀血郁久化热,丹参、赤芍兼有清热凉血功效。此外,橘核和荔枝核可软坚散结、理气止痛,皂角刺能消肿排脓、行气理气,这3味药物对卵巢囊肿、子宫腺肌症、子宫腺肌瘤等病证效果显著。醋香附可疏肝解郁、理气宽中、调经止痛,为血中气药,能载药运转周身。菟丝子、杜仲、续断可温补肾阳,固精强骨。研究证实,温补肾阳药能提高患者基础体温、稳定子宫、促进孕卵着床,亦能降低流产率[9-10]。对于不孕症患者,尤其是长期不孕症或行IVF-ET 失败的患者,中药保留灌肠疗效显著。该疗法主要通过肠道局部吸收药物,使药效直接作用于盆腔器官如子宫、输卵管等,改善卵子运送障碍。中药灌肠方中桂枝、鸡血藤、大血藤为枝藤类药物,可引药入经、入络搜邪、缓消癥瘕等,使活血化瘀药效直达胞宫末端,改善输卵管炎症和阻塞等问题。三棱和莪术破血逐瘀、消积止痛,三棱偏于破血,莪术偏于破气,两者合用,气得血助,血得气行,可以增强药效,活血化瘀,化解癥瘕,运行气血,产生新血。卵巢巧克力囊肿是一种常见的妇科疾病,其内容物质地黏稠,具有侵蚀卵巢皮质的特性,可使卵巢功能下降。此外,卵巢巧克力囊肿内容物具有黏附性,易导致输卵管粘连或盆腔粘连,可使用软坚散结、消散通利药物进行治疗。如夏枯草散结解毒,败酱草清热解毒、祛痰排脓,路路通活络通经,石见穿清热利湿、活血化瘀、散结消肿,地龙通经活络,透骨草通筋透骨、散瘀止痛,鸡血藤活血补血。临床应用时联合破癥化瘀、散结通利之药,可达到气血得行、新血得生、胎元稳固的目的。研究表明,活血化瘀药物能降低血液黏稠度和红细胞聚集性,改善局部微循环,促进局部粘连与结缔组织松解,促进包块的吸收与组织的修复再生,有利于组织器官功能的恢复,进而提高妊娠率[11-12]。正如《素问·六元正纪大论》所载:“有故无殒,亦无殒也。”患者孕9周宫内孕囊旁出现液性暗区,为妊娠合并宫腔积血[13]。五诊处方中菟丝子、杜仲、桑寄生补肾强腰,健固胎元;党参、麸炒白术、山药补气健脾;木香、砂仁行气降逆止呕。六诊在五诊处方的基础上加阿胶止血补血;仙鹤草补虚止血;藕节炭、棕榈炭散瘀止血;苎麻根凉血止血,安胎;墨旱莲凉血止血,滋阴益肾;黄芪补气养血;黄芩凉血安胎。全方共奏止血补血、补肾安胎之功。

临证治疗不孕症时,医者应结合超声检查和患者病史,详细辨证分析,以确保用药的精准性,内服药物联合中药保留灌肠,外加揿针治疗,可使药效直达病所,提高疗效。