陈守强运用挑络疗法、拔罐放血疗法联合中药内服治疗前列腺癌根治术术后尿失禁经验※

陈 莹,张国伟,左瑶瑶,李 妍,邢钰尉,陈守强

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250000)

前列腺癌(prostate cancer,PC)是临床常见的男性生殖系统疾病之一。中医内治、外治疗法治疗前列腺癌根治术(RP)术后尿失禁(urinary incontinence,UI)有一定优势,其中针灸具有创伤小、适应性广等特点。陈守强,山东中医药大学教授、主任医师,博士研究生导师,国家中医药管理局重点专科学术骨干及后备学科带头人,擅长中医特色针法、掌纹诊病、膏方调理。现简要论述RP 的中西医认识,介绍陈教授运用挑络疗法、拔罐放血疗法联合中药内服治疗RP 术后UI经验,附验案1则,供同道参考。

1 前列腺癌根治术术后尿失禁的中西医学认识

1.1 西医认识 PC 多发于中老年男性,可能与遗传因素、性活动、饮食习惯有关。目前,临床治疗PC 的方法主要有手术治疗、激素疗法、化疗等,其中RP 是较为有效的方法,预后较好,患者生存时间长,手术要点是切除前列腺和精囊,而后进行排尿通路重建,并根据患者危险分层和淋巴转移情况,决定是否对病变部位淋巴组织及周围的脂肪、肌肉、神经、血管等进行切除。RP是当前未转移PC的首选治疗方案,被认为是治疗局限性PC 的金标准[1]。RP 术后常会出现一些并发症,UI发生率为6%～20%,严重影响患者的生活质量[2]。术中或术后患者远端括约肌或尿道受到损伤,可能出现UI情况,并伴有乏力、嗜睡等症状[3]。研究发现,术前有尿路感染、尿潴留、膀胱功能障碍、膜性尿道长度(MUL)短、国际前列腺症状评分(IPSS评分)高及术中未保留膀胱颈是PC 患者RP后发生UI的影响因素[4-5]。

1.2 中医认识 PC 属于中医“癌症”“淋证”“癃闭”“尿血”“癥瘕”范畴,RP 术后UI属于中医“遗溺”范畴[1]。《素问·宣明五气》云:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”陈教授认为,足厥阴肝经绕阴器,至小腹,肾与膀胱相表里,前列腺位属会阴,病变与肝、肾、膀胱关系密切。水液经过肺、脾、肾、三焦、大肠、小肠诸脏腑的作用,尤其经肾的气化作用后,生成尿液,再经肾的气化和膀胱的开阖作用,及时排出于体外。若肾与膀胱受损,膀胱失于约束,可见尿频、尿多、尿后淋漓不尽,甚者小便失禁。徐福松认为,RP术后UI病机属本虚标实证,前列腺居于下焦,为水湿代谢必经之地,且前列腺内血流丰富,故痰湿和瘀血是PC 致病的主要因素[6]。《灵枢·本输》云:“实则闭癃,虚则遗溺。遗溺则补之,闭癃则泻之。”遗溺有虚实之分。中医药治疗遗溺的方法丰富,在改善临床症状、调节免疫功能、提高生活质量方面效果显著[7]。陆斌主任认为,RP术后UI的病机为肾虚不固、膀胱失约,运用“益气固元”针法治疗,针刺取穴以足太阳膀胱经及任脉穴位为主,配合足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阴脾经穴位,并在腹部穴位增加电针刺激,治疗后患者72 h尿垫用量、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)评分及中医证候积分均得到明显改善[1]。陆琴琴等[8]在神阙、关元、气海、肾俞(双侧)施以温和灸治疗RP 术后UI,发现该法可改善患者的症状、生活质量及尿动力学指标。普通针灸疗法治疗UI虽然安全有效,但很难对盆底肌、括约肌产生强刺激,而加上直接挑治局部肌肉或电针刺激可加强刺激。研究表明,采用电针阴部刺激疗法治疗女性压力性UI,取0.40 mm×125 mm毫针针刺骶四穴,针刺深度为80～110 mm(此深度可达会阴神经),接电针给予强电刺激,会使盆底肌产生以尿道为中心有节律地向上强烈收缩[9-11]。此方法同样适用于RP术后UI的男性患者,通过刺激盆底肌以激发尿道括约肌的神经功能[12]。

西医治疗PC术后UI主要采用改良根治术、植入人工括约肌、盆底重建、术后护理等方法,但由于手术技术要求比较高,植入手术适应证较多,且需要患者重视盆底肌的功能恢复锻炼等,非手术疗法与中医药的结合更具有优势。中医治疗RP术后UI可通过针灸、电针、针罐结合、盆底肌锻炼、热敏灸等治疗方法,提高患者尿道括约肌的收缩力,减少压力性UI等[13]。

2 陈守强辨治前列腺癌根治术术后尿失禁经验

2.1 挑络疗法联合拔罐放血疗法 挑络疗法是陈守强教授以络病学说、经筋理论为理论基础,在中医挑刺疗法基础上改良针具、挑络方式而形成的新式疗法,具有毫针针刺和刺络放血的双重作用,可刺激盆底肌,改善局部血液循环,减轻患者痛苦,具有简单安全、适应证广、易学易用等特点[14]。挑络疗法属于一种综合刺激疗法,融合针刺、放血、针刀剥离、按摩等中医特色诊疗技术,可调节局部血液循环,松解筋结,减轻压力,排出瘀血[15]。研究显示,挑络疗法联合五联疗法治疗冠心病合并腰椎间盘突出症、挑线疗法治疗顽固性背痛均有确切疗效[16-17]。与挑络疗法类似的疗法如针挑疗法、挑刺疗法、挑针疗法等,在治疗近视、神经根型颈椎病、中风偏瘫痉挛状态等疾病方面也有良好疗效[18-20]。挑络疗法使用的针具是注射器针头,针尖圆润而锋利,既可深入肌肉分离筋结,又可刺激腧穴,调节神经传导,达到治疗疾病的目的。《普济方·针灸》载:“法时,谓四时八风之客于经络中,为瘤病者也。为之治针,必筒其身而锋其末令可泻,热出血发痼病竭,故锋针者,取法于絮针。筒其身锋末,长一寸六分,治痈热出血。经曰:病在经络为痼证者,取以锋针。”其中,锋针针身的描述“筒其身锋其末”与挑络疗法所用的注射器针头形态相似。另外,挑络疗法还具有九针中“圆针”的特点,“病在分肉间者,取以圆针于病所”(《灵枢·官针》)。骶神经在骶管内分为前支及后支,前支伸入盆腔,参与骶丛神经组成,挑络骶神经刺激疗法主要针对的是骶丛副交感神经。骶丛副交感神经由骶髓S2～S4神经前支分化,又称为盆内脏神经,由骶前孔发出。S3发出的盆内脏神经为膀胱的主要支配神经。S2～S4对排尿、排便和性功能极为重要。骶神经位于S3～S5,选取此处为挑治区域可以刺激骶神经,诱发盆底肌的节律性收缩,改善患者的UI症状。陈教授认为,挑络疗法中的挑摆、挑提动作,可以加大治疗区域的刺激,联合拔罐放血疗法,可将瘀毒及时排出体外,对于RP术后UI具有明显的改善作用。定挑区是以病灶点为中心的圆形区域。挑点也叫进针点,与病灶点垂直皮肤处有一定距离。挑摆时,注意注射针头针身能够覆盖大部分挑区,以能贯穿病灶点为准,左右挑摆不超过圆形区域,时间为2～5 s,若挑摆困难,可放慢速度,加大力度,但需控制力度及挑摆弧度,避免折断挑针。出针时,挑提出针,加强针身对挑络区域的刺激。

2.2 中药内服疗法 针对RP术后UI病机,陈教授根据遗溺病不同的证型采用不同功效的方药治疗。心肾不交证,选用桑螵蛸散(桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲)调补心肾,缩尿固精。脾肾两虚证,选用缩泉丸、仙芪补肾汤健脾补肾,常用药为山药、益智仁、乌药、白术、党参、山药、茯苓、佩兰等。肝肾不足证,偏阴虚者,选用金锁固精丸(沙苑子、芡实、莲子、龙骨、牡蛎)、芍药甘草汤加减,常用药为龙骨、牡蛎、芍药、沙苑子、芡实、酸枣仁、合欢花等;偏肾阳不足,寒滞肝脉,可用暖肝煎(当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓)、天台乌药散(天台乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子等)加减以温补肝肾,常用药为小茴香、肉桂、乌药、沉香等。肝郁气滞证,选用代抵当丸、沉香散等。肺肾虚寒证,选用甘草干姜汤加麻黄。

3 病案举例

患者,男,78岁,2022年6月21日就诊。主诉:RP术后UI两个月余。现病史:患者2022年2月18日因前列腺特异性抗原(PSA)高(9.27 ng/mL)于山东中医药大学第二附属医院行经直肠前列腺穿刺活检术,病理检查示:PC。Gleason评分为7分(主要结构类型为3分,次要结构类型为4分),表示中等分化的PC[21],给予比卡鲁胺、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗。门诊以PC收治入院,无明显尿频、尿痛、肉眼血尿等不适。2022年3月17日查:总前列腺特异性抗原(TPSA)1.600 ng/mL,游离前列腺特异性抗原(FPSA)0.186 ng/mL,FPSA/TPSA 为0.116。2022年3月18日查前列腺磁共振成像(MR)平扫示:前列腺右侧外周带异常信号,符合前列腺穿刺术后MRI表现。于2022年3月22日在全身麻醉下行PRP治疗,手术顺利,术后病理(前列腺及精囊切除标本,E2207562)检查示:前列腺腺泡腺癌,呈治疗后改变,切面面积约2 cm×1.5 cm;Crook评分为2分(胞质改变为1分,核改变为1分),表示轻度治疗有效[22];尖部切缘及基底部切缘未见癌;双侧精囊腺及双侧输精管未见癌;左髂内闭孔淋巴结(3枚)及右髂内闭孔淋巴结(1枚)未见癌。术后插尿管,2022年4月6日拔除尿管后患者出现UI症状,坐位、行走时尿液不自主流出,安静卧位稍缓解,需用纸尿裤,生活质量受到严重影响。后寻求针灸治疗,治疗1 个月后症状改善。为寻求更佳的治疗方法,遂来山东中医药大学第二附属医院专家门诊就诊。刻下症:小便失禁,日间行走时漏尿严重,夜间如厕4～5次,全身乏力,大便质稀、不成形,纳寐差,舌暗红,苔黄腻,脉沉涩。西医诊断:PC。中医诊断:遗溺(瘀毒蕴结证)。治则:泄热祛瘀,扶正祛邪。给予挑络、拔罐放血疗法配合中药内服。①挑络疗法。患者取俯卧位,暴露S3～S5部位,行局部消毒,医者在局部通过点按法找寻异常反应点为挑络区域(挑点、挑区),选用20 m L 注射器针头,右手持针,将针尖(与皮肤成15°～20°角)迅速从挑点刺入,先在穴位处行挑摆、挑提法,最后迅速出针。若有出血,及时用棉签按压。②拔罐放血疗法。挑络疗法治疗结束后,迅速将真空罐吸附于挑治区域,留罐10 min,放出暗红色血液。③中药内服。处方:薏苡仁、地龙、珍珠母(先煎)、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各30 g,苍术、陈皮、泽泻、郁金、怀牛膝各15 g,厚朴、杜仲各12 g,全蝎9 g,水蛭、甘草片各6 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用。治疗期间嘱患者忌食生冷、肥甘厚腻之品,保持作息规律,心情舒畅。

治疗1周后二诊:患者自述夜间如厕减至两次,日间活动时仍有漏尿症状,自觉颈腰部怕冷,喜暖,夜间睡眠不安。故在原方基础上加炮附片9 g(先煎),桂枝20 g,紫石英30 g(先煎)。继续采用挑络联合拔罐放血疗法治疗,方法同前。另在双侧肺俞行快速埋线疗法以升提肺气。操作方法:患者取俯卧位,医者用记号笔标注肺俞,取1 m L 注射器针头,用剪刀剪取一节3-0可吸收外科缝线约3 cm,将可吸收外科缝线插入注射器针头内,留约1 cm 在针头外部,再取碘伏消毒肺俞处皮肤,随后用左手提捏肺俞处皮肤,将一次性埋线针横向刺入皮下,随后将埋线针迅速撤出,取消毒干棉球压盖针孔,并用医用胶带进行固定。嘱患者治疗后休息10 min,待埋线区域无出血后离开,埋线区域24 h内勿接触水。

继续治疗1周后三诊:患者自述控尿能力提高,日间漏尿症状减轻,埋线后睡眠质量提高。继服二诊方,挑络疗法每周1次,拔罐放血疗法视患者的身体情况而定。

治疗1 个月后复诊:患者日间漏尿症状已明显减轻。

4 小结

陈教授运用挑络疗法、拔罐放血疗法联合中药内服治疗RP术后UI,通过挑络疗法、拔罐放血疗法刺激患者盆底肌,改善患者局部血液循环,减轻患者痛苦,并根据辨证施以相应中药,以调整患者脏腑功能,改善遗溺、疼痛等症状,收效显著,值得临床借鉴。